TỰ SÁT VÀ BỆNH ĐỘNG KINH
Nguồn tham khảo: Josephson CB, Kanner AM. “Suicidality and Epilepsy” trong Epilepsy: A Comprehensive Textbook (3rd ed., 2023)
BS CKII. Nguyễn Hữu Thăng,
Trương Quỳnh Chi
Cao Tiến Sang
TỔNG QUAN
Tự sát là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng trên toàn cầu, với hơn 800.000 trường hợp tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 1,5% tổng số ca tử vong trên thế giới. Mặc dù tỷ suất tự sát chuẩn hóa theo tuổi đã giảm trong vài thập kỷ gần đây, tự sát vẫn nằm trong nhóm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhiều quốc gia, đặc biệt là tại các nước có thu nhập thấp và trung bình.
Ở người mắc bệnh động kinh, nguy cơ tự sát cao hơn rõ rệt so với dân số chung – ý tưởng tự sát lên đến 25% ở nhóm bệnh nhân động kinh so với 13,3% ở nhóm không mắc động kinh, góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong sớm. Nguy cơ này không chỉ liên quan đến các rối loạn tâm thần đồng mắc mà còn phản ánh ảnh hưởng của chính bệnh động kinh, các yếu tố sinh học chung và những khó khăn về tâm lý – xã hội mà người bệnh phải đối mặt. Vì vậy, dự phòng tự sát cần được xem là một thành phần thiết yếu trong chiến lược quản lý toàn diện bệnh động kinh.
DANH PHÁP HỌC VỀ TỰ SÁT
Để thống nhất trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng, hệ thống phân loại Columbia (Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment – C-CASA) chia các thuật ngữ liên quan đến tự sát thành các nhóm chính:
Tự sát hoàn thành là hành vi tự gây tổn thương dẫn đến tử vong với ít nhất một mức độ chủ ý muốn chết.
Toan tự sát là hành vi tự gây tổn thương không dẫn đến tử vong nhưng có chủ ý muốn chết.
Hành vi chuẩn bị tự sát gồm các hành động lập kế hoạch hoặc chuẩn bị cho việc tự sát nhưng chưa thực hiện.
Ý tưởng tự sát bao gồm ý nghĩ muốn chết hoặc muốn tự sát, được chia thành ý tưởng tự sát chủ động và bị động.
Tự gây tổn thương không nhằm mục đích tự sát (NSSI) là hành vi tự gây tổn thương nhằm giảm đau khổ cảm xúc hoặc truyền đạt sự đau khổ mà không có chủ ý muốn chết.
Việc phân biệt rõ các khái niệm này giúp đánh giá đúng mức độ nguy cơ và lựa chọn chiến lược can thiệp phù hợp.
MỐI QUAN HỆ HAI CHIỀU GIỮA ĐỘNG KINH VÀ TỰ SÁT
Người bệnh động kinh có tỷ lệ ý tưởng tự sát và hành vi tự sát cao hơn đáng kể so với dân số chung. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ tự sát ở người bệnh động kinh tăng khoảng 3–5 lần và còn cao hơn nhiều khi đồng mắc các rối loạn tâm thần khác.
Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh mối quan hệ hai chiều giữa động kinh và các rối loạn tâm thần. Người mắc trầm cảm có nguy cơ phát triển động kinh cao hơn dân số chung, trong khi người mắc động kinh cũng có nguy cơ cao xuất hiện trầm cảm, lo âu, loạn thần và các rối loạn sử dụng chất. Chính mối quan hệ hai chiều này góp phần giải thích vì sao nguy cơ tự sát tăng ngay từ trước khi bệnh động kinh được chẩn đoán và tiếp tục duy trì trong những năm đầu sau chẩn đoán.
Các cơ chế có thể bao gồm:
- Các cơn động kinh chưa được nhận diện.
- Rối loạn tâm thần đồng mắc.
- Các yếu tố xã hội như kỳ thị và khó khăn kinh tế.
- Những bất thường chung của các hệ thống dẫn truyền thần kinh và các vùng não tham gia điều hòa cảm xúc.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẶC HIỆU Ở NGƯỜI BỆNH ĐỘNG KINH
Nhiều đặc điểm của bệnh động kinh có liên quan đến nguy cơ tự sát:
Khởi phát động kinh ở tuổi nhỏ làm tăng đáng kể nguy cơ tự sát sau này. Trong khi đó, ở người trưởng thành, nguy cơ tự sát đặc biệt cao trong những tháng đầu sau khi được chẩn đoán.
Động kinh kháng thuốc làm gia tăng tỷ lệ ý tưởng tự sát và toan tự sát. Động kinh thùy thái dương có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn, mặc dù các nghiên cứu chưa hoàn toàn thống nhất.
Các triệu chứng tâm thần sau cơn động kinh cũng đóng vai trò quan trọng. Trầm cảm sau cơn động kinh khá thường gặp và có thể đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn trầm cảm chủ yếu nhưng thường chỉ kéo dài vài ngày. Loạn thần sau cơn động kinh ít gặp hơn nhưng có liên quan với nguy cơ toan tự sát.
Ngoài ra, các rối loạn tâm thần đồng mắc rất phổ biến ở người bệnh động kinh. Trầm cảm và lo âu là các yếu tố dự báo mạnh nhất của ý tưởng tự sát. Tâm thần phân liệt, rối loạn nhân cách, rối loạn sử dụng chất và loạn khí sắc dạng gian cơn (Interictal Dysphoric Disorder) đều làm tăng đáng kể nguy cơ tự sát.
Các yếu tố kinh tế – xã hội như thu nhập thấp, sống ở vùng nông thôn và thiếu sự hỗ trợ xã hội cũng góp phần làm gia tăng nguy cơ thông qua việc tăng mức độ đau khổ tâm lý và cảm giác tuyệt vọng.
THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH VÀ NGUY CƠ TỰ SÁT
Mối quan hệ giữa thuốc chống động kinh và tự sát vẫn còn nhiều tranh luận. Một số thuốc như levetiracetam, topiramate, perampanel hoặc phenobarbital có thể gây các tác dụng phụ về khí sắc và hành vi, dẫn đến lo ngại về nguy cơ tự sát. Năm 2008, FDA đã đưa ra cảnh báo hộp đen về nguy cơ ý tưởng tự sát khi sử dụng thuốc chống động kinh.
Tuy nhiên, các nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn sau này cho thấy nguy cơ tự sát đã tăng trước khi bắt đầu điều trị, gợi ý rằng bản thân bệnh động kinh và các rối loạn tâm thần đồng mắc mới là nguyên nhân chính, chứ không phải thuốc. Hiện nay, đa số bằng chứng cho thấy thuốc chống động kinh nhìn chung an toàn. Tuy nhiên, cần theo dõi sát các bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc rối loạn tâm thần và thận trọng khi sử dụng các thuốc có khả năng gây tác dụng phụ hướng thần.
PHẪU THUẬT ĐỘNG KINH VÀ TỰ SÁT
Nguy cơ tự sát vẫn có thể tăng sau phẫu thuật điều trị động kinh. Một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong do tự sát sau phẫu thuật cao hơn dân số chung, đặc biệt sau phẫu thuật động kinh thùy thái dương.
Một khái niệm quan trọng là “gánh nặng của sự bình thường”. Sau khi hết bệnh động kinh, nhiều người bệnh phải đối mặt với những thay đổi lớn về học tập, nghề nghiệp, quan hệ xã hội và vai trò trong gia đình. Việc thích nghi không thành công có thể làm xuất hiện cảm giác mất phương hướng, cô lập hoặc tuyệt vọng. Ngoài ra, phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến các mạng lưới thần kinh điều hòa cảm xúc, dẫn đến các rối loạn tâm thần hoặc cảm xúc sau mổ.
DỰ PHÒNG TỰ SÁT TRÊN BỆNH ĐỘNG KINH
Việc phát hiện sớm nguy cơ tự sát là bước quan trọng trong chăm sóc người bệnh động kinh. Phỏng vấn Lâm sàng có Cấu trúc theo DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV –SCID) vẫn là tiêu chuẩn tham chiếu nhưng khó áp dụng thường quy. Phỏng vấn Quốc tế Ngắn gọn về Rối loạn Tâm thần (Mini-International Neuropsychiatric Interview – MINI) và Thang Đánh giá Mức độ Nghiêm trọng của Tự sát Columbia (Columbia Suicide Severity Rating Scale – C-SSRS) đã được thẩm định nhưng cần đào tạo và thời gian thực hiện.
Trong thực hành lâm sàng, Câu 4 của Bảng kiểm Trầm cảm ở Bệnh nhân Động kinh (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy – NDDI-E) và Câu 9 của Bảng Câu hỏi Sức khỏe Bệnh nhân-9 (Patient Health Questionnaire-9 – PHQ-9) là những công cụ sàng lọc nhanh, có độ nhạy cao và dễ sử dụng. Tuy nhiên, mọi trường hợp sàng lọc dương tính đều cần được đánh giá đầy đủ về nguy cơ tự sát.
Điều trị cần dựa trên mô hình đa chuyên ngành, bao gồm:
- Đánh giá ngay mức độ an toàn của người bệnh và hạn chế khả năng tiếp cận các phương tiện có thể gây chết người.
- Chuyển khám chuyên khoa Tâm thần kịp thời và chỉ định nhập viện đối với những bệnh nhân có nguy cơ tự sát cao.
- Điều trị các rối loạn tâm thần đồng mắc bằng các liệu pháp tâm lý và thuốc dựa trên bằng chứng.
Thuốc chống trầm cảm có mức độ bằng chứng trung bình về hiệu quả giảm nguy cơ tự sát. Bằng chứng mạnh nhất thuộc về các thuốc ức chế tái thu hồi serotonin có chọn lọc (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRIs), đặc biệt là citalopram, sertraline, fluoxetine. Bên cạnh đó, phối hợp thuốc chống trầm cảm với liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT) có thể mang lại hiệu quả bổ sung.
Lithium là thuốc ổn định khí sắc có bằng chứng mạnh nhất trong việc làm giảm nguy cơ tự sát ở bệnh nhân mắc các rối loạn khí sắc.
Thuốc chống loạn thần có lợi ở bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt hoặc các rối loạn loạn thần, bao gồm các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất (điển hình), quetiapine, clozapine (có hiệu quả cao nhất trong việc làm giảm nguy cơ tự sát). Tuy nhiên, clozapine cần được sử dụng thận trọng ở người bệnh động kinh vì thuốc làm hạ ngưỡng co giật.
Ketamine cho thấy triển vọng trong việc giảm ý tưởng tự sát trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, cần thêm các nghiên cứu để xác định hiệu quả và tính an toàn lâu dài của ketamine ở người bệnh động kinh.
- Lựa chọn và theo dõi thận trọng các thuốc chống động kinh, bảo đảm cân bằng giữa kiểm soát cơn động kinh và an toàn về mặt tâm thần.
Duy trì tuân thủ điều trị bằng thuốc chống động kinh, vì việc cố ý không tuân thủ điều trị có thể được người bệnh sử dụng như một phương thức tự sát.
Khi có biểu hiện lâm sàng, nên cân nhắc lựa chọn các thuốc có đặc tính ổn định khí sắc, như carbamazepine, valproate, lamotrigine.
Thận trọng hoặc tránh sử dụng các thuốc có liên quan đến các tác dụng phụ hướng thần, bao gồm levetiracetam, topiramate, brivaracetam, perampanel, đặc biệt ở những bệnh nhân có tính dễ tổn thương về tâm thần.
- Tăng cường sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội, kết hợp với theo dõi sát sau điều trị, nhằm giảm nguy cơ tự sát trong tương lai.
KẾT LUẬN
Người mắc bệnh động kinh có nguy cơ tự sát cao hơn đáng kể so với dân số chung do sự tương tác giữa các yếu tố sinh học, tâm thần và xã hội. Việc sàng lọc thường quy, phát hiện sớm rối loạn tâm thần đồng mắc, quản lý thích hợp các thuốc chống động kinh, phối hợp điều trị đa chuyên khoa và theo dõi lâu dài là những chiến lược quan trọng nhằm giảm nguy cơ tự sát và cải thiện tiên lượng ở nhóm bệnh nhân này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Josephson CB, Kanner AM. Suicidality and Epilepsy. In: Engel J Jr, Moshé SL, Galanopoulou AS, Stern JM, Arzimanoglou A, French JA, Guerrini R, Kanner AM, Mody I, editors. Epilepsy: A Comprehensive Textbook. 3rd ed. Vol. 3. Wolters Kluwer; 2023. p. 2546–2551.
