TRIỂN VỌNG HIỆN NAY TRONG VIỆC KIỂM SOÁT TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

481

Current perspectives in the management of treatment- resistant depression
Rajesh M. Parikh, MD; Barry D. Lebowitz, PhD Dialogues in clinical neurescience-Vol 6No 1 – 2004 – p53 – 59
Người dịch: ThS. Bs. Chu Thị Dung
TÓM TẮT:

Rối loạn trầm cảm là nguyên nhân quan trọng gây tàn tật trên thế giới, gây ảnh hưởng lớn đến bệnh tật, việc sử dụng các chăm sóc sức khỏe và gây phí tổn y khoa. Trầm cảm chủ yếu không hết dưới trị liệu chống trầm cảm thích hợp được gọi là trầm cảm kháng trị (TRD). Không có định nghĩa trầm cảm kháng trị nào được hoàn toàn nhất trí và có nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để định nghĩa nó. Có nhiều yếu tố góp phần vào sự kháng trị, bao gồm: các bệnh lý tổng quát và bệnh tâm thần kèm theo không được nhận biết, việc sử dụng các thuốc kết hợp, không tuân thủ điều trị, sang chấn  tâm lý xã hội.

Trầm cảm kháng trị thường kết hợp với việc sử dụng rộng rãi các dịch vụ y khoa tổng quát và các dịch vụ liên quan với trầm cảm, và gây ra gánh nặng kinh tế quan trọng. Tiếp cận hiện nay để kiểm soát trầm cảm kháng trị là sử dụng các chiến lược chống trầm cảm như: tăng liều thuốc chống trầm cảm, tăng chiến lược, kết hợp chiến lược, thay đổi chiến lược, choáng điện, trị liệu nhận thức hành vi. Mặc dù không có công thức chính xác nào dùng để điều trị trầm cảm kháng trị, nhưng nghiên cứu về lãnh vực này tiến bộ đáng kể trong những năm gần đây. Một tiếp cận về vấn đề này là thử nghiệm lâm sàng tên là STAR*D (Các phương pháp điều trị phối hợp để giảm trầm cảm). Điều này giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về chẩn đoán và điều trị trầm cảm kháng trị, giảm thiểu đáng kể sự tàn tật, và nâng cao chất lượng sống của các bệnh nhân trầm cảm kháng trị.

Rối loạn trầm cảm là nguyên nhân quan trọng gây tàn tật trên thế giới. Khoảng năm 2020, trầm cảm chủ yếu đơn cực sẽ là nguyên nhân thứ hai gây tàn tật trong cuộc sống (DALYS) trên toàn thế giới. Rối loạn trầm cảm gây ảnh hưởng lớn đến bệnh tật, sử dụng chăm sóc sức khỏe và phí tổn y khoa.

Mặc dù các tiến bộ về dược học tâm thần và tỷ lệ điều trị thành công cao (khoảng 50-70%), nói chung là có ít hơn một nửa bệnh nhân được tiến hành điều trị chống trầm cảm sẽ thuyên giảm. Điều này nhấn mạnh rằng có một tỷ lệ quan trọng bệnh nhân trầm cảm hoặc không đáp ứng hoặc tiếp tục có các triệu chứng di chứng mặc dù được điều trị chống trầm cảm. Trầm cảm chủ yếu không điều trị khỏi bằng trị liệu chống trầm cảm đủ được gọi là trầm cảm kháng trị.

Các chữ viết tắt

CGI            Cảm giác  lâm sàng toàn bộ (thang)
ECT           Choáng điện
HAM-D      Thang đo lường trầm cảm của Hamilton
MAOI         Chất ức chế men monoamine oxidase
SSRI         Chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc
T3              Triiodothyronin
TCA           Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
TRD           Trầm cảm kháng trị

Không có định nghĩa trầm cảm kháng trị nào được chấp nhận rộng rãi. Nhiều tiêu chuẩn được đề nghị, bao gồm thất bại với ít nhất một thử nghiệm điều trị chống trầm cảm đủ, hai thử nghiệm điều trị chống trầm cảm đủ, một thử nghiệm với thuốc ức chế men monoamine oxidase, lithium, hoặc các thuốc dị vòng mới, hoặc ít nhất một thử nghiệm choáng điện (ECT). Tuy nhiên, việc thất bại với ít nhất một thử nghiệm chống trầm cảm đủ là tiêu chuẩn trầm cảm kháng trị được nhất trí. Các  nghiên cứu dài hạn cho thấy 20% bệnh nhân trầm cảm chủ yếu vẫn không cải thiện trong vòng 2 năm sau khởi bệnh.

Trầm cảm kháng trị kết hợp với việc sử dụng nhiều dịch vụ y khoa tổng quát và các dịch vụ liên quan đến trầm cảm, gây gánh nặng kinh tế quan trọng. Nhà tâm thần điều trị các bệnh nhân này phải đối mặt với các thách thức và khó khăn trong kiểm soát bệnh. Nhiều chiến lược được đề nghị để điều trị bệnh nhân trầm cảm kháng trị, nhưng không có công thức chính xác nào. Tuy nhiên nghiên cứu về lĩnh vực này đã phát triển đáng kể và giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về chẩn đoán và điều trị trầm cảm kháng trị.

Chúng ta ôn lại một số thuật ngữ dùng để định nghĩa trầm cảm kháng trị, tần suất, nguyên nhân sinh bệnh, và hậu quả trên bệnh nhân, xã hội, tiếp cận điều trị hiện nay, bao gồm các chiến lược điều trị chống trầm cảm.

ÔN LẠI THUẬT NGỮ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ:
Kháng trị tương đối và tuyệt đối. Kháng trị tuyệt đối là thất bại với một thử nghiệm chống trầm cảm đủ (tức là 20-40 mg Fluoxetine hoặc tương đương, hoặc sau 4 tuần điều trị với 150 mg Imipramine hoặc tương đương) và kháng trị tương đối là không đáp ứng với một điều trị chống trầm cảm không đủ.

Trầm  cảm khó trị: là thất bại với hai thuốc có nhóm dược động học khác nhau, mỗi thuốc đều sử dụng đủ liều và đủ thời gian.

Liều đủ: Là liều thuốc chống trầm cảm chuẩn được khuyến cáo (tốt hơn Placebo một cách có ý nghĩa trong thử nghiệm mù đôi).

Thời gian điều trị đủ: thời gian điều trị đủ là tối thiểu 4 tuần điều trị liên tục, trong đó bệnh nhân đạt liều đủ trong  ít nhất 3 tuần.

Đáp ứng: Là giảm >=50% thang điểm Hamilton, điểm số thang sau điều trị <=7 trên thang HAM-D, hoặc <=2 (nghĩa là cải thiện nhiều hơn) trên thang cảm giác lâm sàng toàn bộ (CGI).

Thuyên giảm, hồi phục, tái phát và tái diễn. Thuyên giảm là giai đoạn trong đó bệnh nhân không có triệu chứng (với 17 đề mục của thang trầm cảm của Hamilton đạt điểm <=7), kéo dài > 2 tuần nhưng < 6 tháng. Hồi phục là thời gian thuyên giảm > 6 tháng. Sự lặp lại triệu chứng trầm cảm đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu xảy ra trong giai đoạn thuyên giảm gọi là tái phát, nhưng nếu xảy ra trong giai đoạn hồi phục thì gọi là tái diễn.

CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN VÀO TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ:
Trầm cảm kháng trị có thể do nhiều yếu tố. Các yếu tố này có thể chia thành các yếu tố liên quan đến bệnh, các yếu tố liên quan đến điều trị, yếu tố bệnh nhân và môi trường. Tuy nhiên, thông thường sự kết hợp của các yếu tố này có liên quan đến kháng trị.

Các yếu tố liên quan đến bệnh:
Bệnh lý y khoa kết hợp không được nhận ra hoặc gây ra hoặc làm nặng thêm hội chứng tâm thần có thể xảy ra ở 46% bệnh nhân nhập viện tâm thần và có thể góp phần vào trầm cảm kháng trị. Những bệnh này bao gồm: tăng cholesterol máu, rối loạn nội tiết như nhược giáp, nhược giáp dưới lâm sàng, tiểu đường, hội chứng Cushing, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não, cơn co giật.

Các rối loạn tâm thần kết hợp như rối loạn lưỡng cực, nghiện hoặc lệ thuộc chất, rối loạn ăn uống, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, rối loạn hoảng loạn cũng góp phần vào kháng trị.

Sự kết hợp giữa kháng trị và các phân nhóm trầm cảm đặc biệt được nhiều nhà nghiên cứu báo báo. Trầm cảm không điển hình với hoảng loạn có thể kháng trị tương đối với thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCAs), nhưng lại đáp ứng với thuốc ức chế men monoamine oxidase (MAOIs). Trầm cảm sầu uất và trầm cảm loạn thần có thể cũng kháng trị, đòi hỏi phải sử dụng nhiều chiến lược điều trị. Các yếu tố như nhiều triệu chứng cơ thể và tiền sử thời thơ ấu bị lạm dụng và di chứng cảm xúc do bị lạm dụng có thể kết hợp với sự kháng  trị ở bệnh nhân trầm cảm ngoại trú.

Các yếu tố liên quan đến điều trị chống trầm cảm :
Có đến 20% bệnh nhân được gọi là kháng trị có lẽ không dung nạp với thuốc. Việc sử dụng thuốc kết hợp có thể ảnh hưởng đến hấp thu và chuyển hóa của thuốc chống trầm cảm và ảnh hưởng đến đáp ứng. Điều trị không đủ trong giai đoạn sớm có thể dẫn đến kháng trị do làm kích hoạt và nhạy cảm hóa thụ thể và khớp thần kinh.

Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và môi trường:
Bao gồm sự tuân thủ và không tuân thủ, sự chuyển hóa nhanh và sự hiện diện của các sang chấn tâm lý xã hội. Sự tuân thủ và không tuân thủ từng phần là nguyên nhân quan trọng gây kháng trị, có đến 50% bệnh nhân không sử dụng thuốc theo toa, và có khuynh hướng ngưng điều trị khi triệu chứng thuyên giảm. Sự khác nhau của mỗi cá nhân trong chuyển hóa thuốc có thể làm nồng độ thuốc trong máu thấp ở các bệnh nhân chuyển hóa nhanh và gây ra kháng trị. Cũng phải đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, vì giảm folate, thiamine, vitamine B6, B12, đồng, kẽm có thể gây kháng trị. Sự hiện diện của các sang chấn tâm lý xã hội và việc không có tương đối sự nâng đỡ của gia đình cũng là tiên lượng xấu cho bệnh nhân trầm cảm.

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NÃO:

Mặc dù hình ảnh thần kinh là công cụ hữu ích để đánh giá chức năng não trong trầm cảm, ít có nghiên cứu hình ảnh não nào so sánh chức năng não giữa trầm cảm kháng trị và trầm cảm đáp ứng hay trầm cảm không kháng trị. Shah và cộng sự nhận thấy các bệnh nhân trầm cảm kháng trị mãn tính có mật độ chất xám giảm ở vỏ não thùy thái dương trái gồm hồi hải mã, khuynh hướng ở hồi hải mã phải. Các tác giả này cũng báo cáo có sự teo nhỏ thể vân thùy trán phải và hình ảnh MRI thay đổi ở hồi hải mã trái trên các bệnh nhân trầm cảm kháng trị. Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT) cho thấy có sự gia tăng hoạt động ở hạnh nhân hải mã ở bệnh nhân trầm cảm kháng trị so với bệnh nhân trầm cảm không kháng trị và nhóm chứng khỏe mạnh. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) trên các bệnh nhân trầm cảm kháng trị, trầm cảm không kháng trị, và nhóm chứng cho thấy chuyển hóa ở bó liên hợp khứu hải mã trước khác nhau giữa các bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng, nhóm không đáp ứng có chuyển hóa thấp, nhóm đáp ứng có chuyển hóa cao hơn so với nhóm chứng. Các tác giả báo cáo rằng sự giảm chuyển hóa ở bó liên hợp khứu hải mã đại diện cho đáp ứng thích nghi quan trọng với trầm cảm và việc thất bại với đáp ứng này có thể nói lên tiên lượng xấu bên dưới.

HẬU QUẢ CỦA TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ:

Trầm cảm kháng trị kết hợp với việc sử dụng nhiều dịch vụ y khoa tổng quát và các dịch vụ liên quan đến trầm cảm và gây ra gánh nặng kinh tế quan trọng. Một nghiên cứu hồi cứu tự nhiên phân tích dữ kiện y khoa do Crown và cộng sự cho thấy các bệnh nhân kháng trị phải nhập viện ít nhất là gấp 2 lần (nội khoa và khoa trầm cảm) và có cuộc thăm khám ngoại trú nhiều hơn 12%. Sự kháng trị cũng kèm theo việc sử dụng thuốc hướng thần (bao gồm thuốc chống trầm cảm) nhiều hơn 1,4 đến 3 lần. Các bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân trầm cảm kháng trị có phí tổn y khoa trung bình gấp 6 lần so với nhóm không kháng trị (42.344 đô la so với 6.512 đô la), và các phí tổn liên quan đến trầm cảm của họ cao gấp 19 lần so với các bệnh nhân ở nhóm so sánh (28.001 so với 1.455). Các dữ kiện này nhấn mạnh nhu cầu phát hiện sớm trầm cảm kháng trị và áp dụng các chiến thuật điều trị hiệu quả lâu dài.

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ:
Nguyên tắc chung:

Bảng 1: Các nguyên tắc chung để kiểm soát trầm cảm kháng trị
Bảo đảm sự chính xác của chẩn đoán, bao gồm cả phân nhóm trầm cảm
Đánh giá các bệnh tâm thần và nội khoa kết hợp
Đánh giá các sang chấn tâm lý xã hội và nâng cao sự trợ giúp xã hội
Bảo đảm điều trị đủ liều và đủ thời gian
Theo dõi và điều trị các yếu tố gây hại
Giáo dục bệnh nhân về trầm cảm và thuốc chống trầm cảm
Bảo đảm sự tuân thủ điều trị
Mục tiêu làm thuyên giảm

Các chiến lược điều trị chống trầm cảm:

Tăng liều thuốc chống trầm cảm:
Tăng liều thuốc chống trầm cảm là một chiến lược phổ biến cho các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thử đủ bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI). Ở các bệnh nhân không đáp ứng với Fluoxetine 20mg/ngày, Fava và cộng sự cho thấy rằng việc tăng liều Fluoxetine đến 40-60 mg/ngày có hiệu quả có ý nghĩa hơn là thêm Desipramine 25-50 mg/ngày hoặc Lithium 300-600 mg/ngày. Không có hướng dẫn nào về thời gian điều trị đủ của thuốc chống trầm cảm liều cao hơn, nhưng khoảng 6 tuần là đủ. Tùy theo đáp ứng, điều trị với cùng liều có thể duy trì 6-9 tháng, sau đó giảm liều từ từ, nếu bệnh nhân có tiền sử trầm cảm tái diễn hoặc mãn tính, cần xem xét đến việc điều trị lâu dài hơn.

Gia tăng chiến lược:
Tăng chiến lược bao gồm thêm một thuốc khác vào thuốc chống trầm cảm đang sử dụng bị thất bại. Thêm  lithium là một chiến lược phổ biến để điều trị trầm cảm kháng trị, cho thấy có hiệu quả qua các thử nghiệm có đối chứng nhỏ và các báo cáo.

Thêm hormone Thyroid vào thuốc chống trầm cảm được báo cáo từ những năm cuối thập niên 60. Altshuler và cộng sự đã tóm tắt các tài liệu sớm về triiodothyronine (T3), chủ yếu là những nghiên cứu nhỏ đã được thực hiện nhiều năm trước, chứng minh sự gia tăng thời gian đáp ứng với thuốc chống trầm cảm. Trong một thử nghiệm mới đây, Lasser và Baldessarini cũng cho thấy đáp ứng gia tăng khi kết hợp thuốc chống trầm cảm 3 vòng và T3. Nghiên cứu này cho thấy T3 có hiệu quả tăng đáp ứng từng phần hoặc không hoàn toàn với thuốc chống trầm cảm 3 vòng đơn trị.

Các chất kích thích như amphetamine, methylphenidate, pemoline, nếu được sử dụng một cách thận trọng, đúng đắn có thể có hiệu quả trong việc tạo đáp ứng nhanh hơn ở bệnh nhân trầm cảm kháng trị. Các thuốc này nên tránh dùng cho các bệnh nhân có tiền căn nghiện chất và các bệnh nhân cần được biết thông tin về hiệu lực thuốc, dù tối thiểu, và nguy cơ dung nạp. Cũng có đầu tư mới đây về việc khám phá ra modafanil để điều trị trầm cảm kháng trị.

Bằng chứng cho thấy Dopamine có thể có vai trò trong bệnh sinh trầm cảm. Chất Dopaminergic như Bromocriptine, pergolide, pramipexole được báo cáo là kết hợp có ích cho các bệnh nhân trầm cảm kháng trị. Chất đối vận thụ thể Serotonine-Dopamine của các thuốc chống loạn thần không điển hình được giả thuyết là có  hoạt động chống trầm cảm . Các nghiên cứu mới đây cho thấy các thuốc chống loạn thần không điển hình có thể có hiệu quả chống trầm cảm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt và có thể được dùng hoặc như thuốc kết hợp hoặc như thuốc thay thế thuốc ổn định khí sắc ở các bệnh nhân có rối loạn cảm xúc. Trầm cảm loạn thần kháng trị được điều trị thành công bằng Clozapine. Việc thêm Risperidone vào thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin ở các bệnh nhân trầm cảm không loạn thần tạo ra đáp ứng nhanh trong số các bệnh nhân không đáp ứng với fluoxetine hoặc paroxetine. Kết hợp olanzapine và fluoxetine có hiệu quả hơn là dùng olanzapine hoặc fluoxetine đơn trị ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị không loạn thần. Sự có mặt của các nét loạn thần, trầm cảm hoang tưởng, và trầm cảm lưỡng cực có thể là chỉ định của việc sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình. Các chiến lược thêm thuốc khác bao gồm Buspirone, pindolol, venlafaxine, mirtazapine, tianeptine, benzodiazepine, và thuốc chống động kinh.

Kết hợp chiến lược:
Kết hợp chiến lược bao gồm thêm vào thuốc chống trầm cảm một phức hợp có hiệu quả được xác minh là một yếu tố đơn độc trong điều trị chống trầm cảm. Kết hợp chiến lược bao gồm thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và MAOIs, Bupropion và SSRIs, thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm, benzodiazepine và thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên, SSRIs, venlafaxine, hoặc Clomipramine không nên kết hợp với MAOIs, còn việc kết hợp MAOIs và TCAs nên dùng một cách thận trọng.

Chuyển đổi chiến lược:
Chuyển đổi chiến lược là ngưng thuốc chống trầm cảm mà bệnh nhân không đáp ứng và chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác, thường là khác nhóm. Đổi sang một thuốc chống trầm cảm thay thế khác nhóm cho những người không đáp ứng với SSRI có thể giúp ích. Các lựa chọn cho những người không đáp ứng với SSRI bao gồm sử dụng Bupropion, Nefazodone, Venlafaxine, Tianeptine và Mirtazapine. MAOIs có thể dùng cho những bệnh nhân kháng trị với TCA hoặc SSRI, tuy nhiên, phải giới hạn chế độ ăn và cần phải có thời gian làm sạch sau khi ngưng SSRI trước khi bắt đầu điều trị với MAOIs.

Các phương thức điều trị khác: 
Choáng điện: là lựa chọn có hiệu quả cho trầm cảm kháng trị, dù ít sử dụng. Một số lớn nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả ngắn hạn và an toàn của choáng điện trong giai đoạn cấp. Nó phải được xem xét đến ở các bệnh nhân trầm cảm có tự tử, loạn thần hoặc có thai, hoặc có bệnh nội khoa. Tuy nhiên, cần phải kiểm tra tiền sử y khoa toàn bộ và khám xét lâm sàng để đánh giá nguy cơ của gây mê và các yếu tố tim mạch, thần kinh không tốt với choáng điện. Cũng cần phải biết tương tác giữa thuốc và choáng điện, đặc biệt trong bệnh nội khoa và bệnh nhân già có dùng thuốc kết hợp. Các tác dụng không tốt liên quan đến choáng điện thường gặp là đau đầu, lú lẫn tạm thời, sảng, và tổn thương trí nhớ thoáng qua. Thật thú vị, việc không đáp ứng với điều trị hóa dược lại liên kết cao với việc không đáp ứng với choáng điện.

Các tiếp cận sinh học mới:
Các tiếp cận này bao gồm kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) và kích thích dây thần kinh phế vị được đề nghị là phương pháp thay thế choáng điện và hiện nay đang được nghiên cứu.
Các tác nhân dược động học tâm thần mới:

Các tác nhân dược động học tâm thần mới trong trầm cảm kháng trị bao gồm S-adenosylmethionine (SAMe), hệ thống điều hòa tín hiệu thứ hai (inositol), và các tác nhân điều hòa hệ thần kinh nội tiết như dexamethasone.

Điều trị nhận thức hành vi:
Mục đích của trị liệu nhận thức hành vi (CBT) là để giúp đỡ bệnh nhân hiểu được sự sai lầm trong tính chất nhận thức và học phương pháp, chiến lược ứng xử mới trong quan hệ. Trị liệu nhận thức hành vi là một trị liệu ngắn hạn, có cấu trúc, đòi hỏi phải có sự hợp tác tích cực giữa bệnh nhân và nhà điều trị để đạt được mục tiêu điều trị: là hướng về những vấn đề hiện tại và giải quyết chúng. Thử nghiệm điều trị nhận thức hành vi có thể được xem xét ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị.

Công thức dựa trên chứng cớ:
Chúng ta có dữ liệu về điều trị cấp, dữ liệu gợi ý về một số chiến lược mức 2, và về choáng điện – bước cuối cùng trong chiến lược điều trị. Nó không lý tưởng và không điển hình như trong nhiều lĩnh vực y khoa khác như tim mạch và ung thư học. Chúng ta có quyền phát triển công thức điều trị kinh nghiệm giá trị, với chứng cớ rõ rệt để hướng dẫn lựa chọn phương pháp tiếp cận ở bất cứ thời điểm nào trong quá trình điều trị.
Một tiếp cận là thử nghiệm lâm sàng mang tên STAR*D (các phương pháp điều trị phối hợp để giảm trầm cảm) (hình 1). Thử nghiệm  STAD*R sẽ tuyển chọn 4000 người trưởng thành bị trầm cảm chủ yếu ở Mỹ. Họ sẽ được điều trị mở và mạnh bằng mức 1 trong 12 tuần với SSRI (citalopram) đơn trị. Những người đạt được sự thuyên giảm sẽ được theo dõi một cách tự nhiên trong 12 tháng. Bằng phương pháp thống kê mới gọi là “ngẫu nhiên cân bằng”, những người không đạt được đáp ứng tốt sẽ được phân chia ngẫu nhiên vào mức 2: dùng 1 trong 7 điều trị: 4 đề nghị đổi thuốc (venlafaxine, sertraline, bupropion, hoặc trị liệu nhận thức) và 3 đề nghị tăng thuốc (điều trị nhận thức, bupropion, buspirone thêm vào citalopram). Do đó ở mức 2 chúng ta sẽ đánh giá lợi ích của các chiến lược khác nhau (đổi thuốc hay tăng thuốc) và sẽ so sánh với lợi ích của điều trị cá nhân trong và giữa các chiến lược. Những người có đáp ứng tốt sẽ được theo dõi tự nhiên trong 12 tháng. Những người đáp ứng không tốt sẽ vào mức 3. Ở mức 3, chúng ta so sánh hai trường hợp đổi thuốc (mirtazapine hay nortriptyline) và hai trường hợp tăng thuốc (T3 và lithium). Nhưng người thuyên giảm sẽ được theo dõi và những người không giảm sẽ vào mức 4, ở đó chúng tôi so sánh 2 trường hợp thêm thuốc: thêm tranylcypromine hoặc thêm mirtazapine và venlafaxine kết hợp. Thiết kế nghiên cứu được tóm tắt ở tham khảo 59 (*) và được tái diễn ở hình 1.

Chi tiết của thiết kế và lý luận được viết ở bài khác: cơ bản là nghiên cứu được thực hiện ở 12 vị trí khắp nước Mỹ. Mỗi vị trí là trung tâm của 4 dưỡng đường vừa là thực hành chăm sóc ban đầu vừa là thực hành chuyên khoa. Bệnh nhân đầu tiên tham gia vào STAR*D vào tháng 7 năm 2001 và do đó kết quả sẽ chưa có trong nhiều năm.

Công thức STAR*D

Mức 1           Khởi đầu điều trị bằng citalopram

Mức 2           Đổi sang: Bupropion (phóng thích kéo dài),
điều trị nhận thức, sertraline, venlafaxine (phóng thích kéo dài)
Hoặc tăng thêm: bupropion (phóng thích kéo dài),
Buspirone, điều trị nhận thức

Mức 2A                          (chỉ với những người đang điều trị nhận thức hành vi ở mức 2)
Đổi sang: Bupropin (phóng thích kéo dài),
hoặc venlafaxine (phóng thích kéo dài)

Mức 3                              Đổi sang mirtazapine hoặc nortriptyline
Hoặc tăng thêm với: lithium hoặc nortriptyline
(chỉ với Bupropion (phóng thích kéo dài), sertraline, venlafaxine (phóng thích kéo dài)

Mức 4                              Đổi sang : Tranylcypromine hoặc mirtazapine
kết hợp với venlafaxine (phóng thích kéo dài)

KẾT LUẬN:
Bệnh trầm cảm có tỷ lệ kháng trị cao: gây phí tổn và kèm theo việc sử dụng nhiều dịch vụ y khoa tổng quát và dịch vụ liên quan với trầm cảm. Nó gây nên thách thức điều trị và gây khó khăn cho việc kiểm soát.

Xác định sớm và sử dụng chiến lược điều trị lâu dài hiệu quả là quan trọng. Các quyết định đối với điều trị bao gồm tăng liều, tăng thuốc chống trầm cảm, đổi sang một thuốc chống trầm cảm khác nhóm, kết hợp chiến lược hoặc điều trị sinh học khác, điều trị tâm lý, phải được áp dụng phù hợp với tiến triển bệnh. Mặc dù không có công thức chính xác nào để điều trị trầm cảm kháng trị, nghiên cứu trong lĩnh vực này đã gia tăng đáng kể trong những năm gần đây. Điều này giúp nâng cao hiểu biết của chúng ta về chẩn đoán và điều trị trầm cảm kháng trị, giảm đáng kể tàn tật,  và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân.
—————————————————————
* Tham khảo 59: Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Depression IV: STAR*D treatment trial for depression. Am J Psychiatry. 2003; 160-237