TRẦM CẢM SAU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1174

Tỷ lệ trầm cảm sau thiếu máu não hoặc xuất huyết não rất thay đổi theo các nghiên cứu: từ 23-60%. Trên thực tế, phần lớn các nghiên cứu trên cho rằng tỷ lệ này gần bằng 50%, và có khi còn cao hơn thế vì có hiện tượng trầm cảm ẩn, không được nhận biết, không được điều trị đầy đủ.

Lịch sử

Kraepelin nhận thấy có sự liên kết giữa loạn thần hưng-trầm cảm và tai biến mạch máu não (TBMMN). Trong sách giáo khoa về tâm thần, Bleuler nhận xét: khí sắc sầu uất kéo dài hàng tháng hoặc hơn thường xuyên xuất hiện sau TBMMN.

Trước đây trầm cảm không được xem là biến chứng của TBMMN, mà được xem là một phản ứng cảm xúc tự nhiên đối với sự suy yếu về trí tuệ và thể chất. Gainotti cho rằng tổn thương bán cầu não trái gây ra các phản ứng hoảng loạn, lo âu, trầm cảm. Còn tổn thương cầu não phải gây ra vô cảm và thờ ơ.

Giả thuyết trầm cảm là một biến chứng đặc biệt của TBMMN chỉ mới được đưa ra nhờ các nghiên cứu của trường phái Baltimore – Robinson và Price (8,10,11). Chính các tác giả này đã đưa ra hiện tượng “trầm cảm sau TBMMN” không phải do phản ứng tâm lý đối với độ nặng của bệnh, nhưng lại liên kết với vị trí tổn thương bán cầu (nhân xám, đồi thị, bao trong).

Bên cạnh hội chứng trầm cảm, Robinson và cộng sự (8,10,11) cũng báo cáo nhiều trường hợp hưng cảm, phản ứng lo âu và hoảng loạn, cảm xúc dễ thay đổi vừa gây hấn vừa xung động, thiếu kiên nhẫn, rối loạn ngữ điệu, vô cảm, và mất năng lực, cũng như tâm thần phân liệt, hoang tưởng. Trường phái Bogousslavsky báo cáo trong số các rối loạn cảm xúc tâm thần sau TBMMN, có một loạt các rối loạn như: vô cảm, buồn, thụ động, gây hấn, thờ ơ, giải ức chế, khả năng thích nghi yếu, phủ nhận bệnh (5).

Sau công trình nghiên cứu của Folstein, giả thuyết trầm cảm là một biến chứng đặc biệt của TBMMN được ủng hộ. Có sự giảm catecholamin và serotonin trên chuột sau khi gây nhồi máu não. Ngay lập tức, xuất hiện giả thuyết các tổn thương bán cầu não trái có khả năng gây trầm cảm nhiều hơn tổn thương bán cầu não phải (1,6,8,10,11).

Tỷ lệ hội chứng trầm cảm khác nhau tùy theo cách chọn mẫu, thay đổi từ 23-60%. Nữ giới chiếm ưu thế (1,13,14,15). Chứng mất ngôn ngữ thường bị loại do khó khăn trong giao tiếp và trong đánh giá tâm lý(1). Thế nhưng tỷ lệ rối loạn khí sắc lại rất cao ở những người mất ngôn ngữ, điều này làm cho tỷ lệ trầm cảm sau TBMMN tìm ra thấp hơn so với thực tế, đặc biệt đối với các bệnh nhân thuận tay phải có tổn thương bán cầu não trái.

Tóm lại, có một nửa số bệnh nhân TBMMN bị trầm cảm, trong đó khoảng 20% rất nặng, thuộc loại sầu uất nặng (9,10,11,12). Trầm cảm sau TBMMN có tỷ lệ cao hơn trầm cảm trong phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, nhồi máu cơ tim, và các bệnh nội khoa khác (1,12,15,16).

Triệu chứng học của trầm cảm sau TBMMN

Trầm cảm chủ yếu: Thay đổi khí sắc trong ngày, tư duy chậm chạp, mất năng lực, đôi khi lo âu hoặc kích động, giảm cân, mất ngon miệng, dậy sớm vào buổi sáng, khó dỗ giấc ngủ, thu rút xã hội, ý nghĩ tai họa, mất mọi hy vọng, mất hứng thú, tự đánh giá thấp bản thân, cảm giác bị tội. Giảm tình dục, ý tưởng tự tử thường gặp (6,9,10). Trạng thái khí sắc có đặc điểm của sầu uất.

Trầm cảm nhẹ hay loạn khí sắc: Lo âu, kích thích, thiếu kiên nhẫn, ít thay đổi trong ngày, tư duy ít chậm chạp hơn, mất năng lượng vừa, rối loạn giấc ngủ nhẹ hơn, khó dỗ giấc ngủ và dậy sớm. Thu rút xã hội ít hơn, mất cân thường thay thế bởi ăn nhiều và béo phì. Tự đánh giá thấp bản thân và ý tưởng tự tử, cảm giác bị tội, tuyệt vọng và mưu toan tự tử ít thấy. Mức độ rối loạn thay đổi hàng ngày hoặc theo thời gian (1,6,9,11,12,15,16).

Nhiều tác giả mô tả triệu chứng khác nhau giữa trầm cảm do bệnh cơ thể và trầm cảm của TBMMN. Trầm cảm do bệnh cơ thể thường có cảm giác tự đánh giá thấp bản thân, tự ti, nhụt chí, cảm giác không có đủ sự giúp đỡ, lo âu do khó khăn về cơ thể, mệt mỏi. Rối loạn giấc ngủ ít quan trọng hơn, đau đầu thường thấy, mặc cảm bị tội và ý tưởng tự tử  ít hơn nhiều (9,16).

Sự khác nhau giữa trầm cảm chủ yếu và trầm cảm nhẹ chỉ ở mức trừu tượng. Có sự chuyển đổi từ dạng này sang dạng khác trong quá trình tiến triển. Các dấu hiệu đặc trưng của trầm cảm sau TBMMN (1):
–    Các tổn thương sau TBMMN hồi phục ít hoặc không đủ mặc dù được tập vật lý trị liệu đầy đủ.
–    Khó hợp tác với quá trình tái hòa nhập
–    Không giao tiếp với người giúp đỡ
–    Sự suy yếu của các tổn thương đã ổn định

Các dấu hiệu phủ nhận trầm cảm, và độ nặng của của rối loạn thần kinh thực vật gây ra trở ngại cho việc hồi phục chức năng.

Sự hiện diện của cười hoặc khóc bệnh lý gợi ý hội chứng giả hành, nhưng cũng có thể là một loạn khí sắc trầm cảm tạo ra cảm xúc dễ thay đổi. Điểm đặc biệt là giọng nói đơn điệu, nghèo biểu lộ.

Một số bệnh nhân có cảm xúc cùn mòn, mất năng lực hoặc khí sắc không ổn định. Ở người lớn tuổi, trầm cảm có thể biểu hiện dưới dạng giảm nhận thức giả sa sút (tập trung, ghi nhớ) hoặc cảm giác đau. (6,7,12)
Kết luận: Cần tìm kiếm dấu hiệu trầm cảm trên tất cả các bệnh nhân bị TBMMN. Phải có sự phối hợp giữa Thần kinh, Tâm thần, trị liệu viên, gia đình, người chăm sóc.

Nguyên nhân của trầm cảm sau TBMMN

Có hai cơ chế chính giải thích sự xảy ra của hội chứng trầm cảm sau TBMMN:
–    (1): Phản ứng cảm xúc tâm lý đối với tình huống TBMMN, đặc biệt đối với độ nặng của tổn thương.
–    (2): Cơ chế sinh học do tổn thương mạch máu và vị trí tổn thương.

Giả thuyết trầm cảm do phản ứng tâm lý đối với bệnh tật giải thích tại sao trầm cảm được xem là tự nhiên ở bệnh nhân bị giới hạn sự tự chủ sau TBMMN: giảm khả năng nhận thức, thay đổi hình ảnh cơ thể, đánh giá thấp bản thân, suy yếu và phụ thuộc, mất năng lực hoặc cứng ngắc, tổn thương cơ thể, tổn thương chức năng nhận thức, ngôn ngữ, thay đổi hoạt động gia đình, xã hội, giảm khả năng thích nghi, thậm chí mất vai trò nghề nghiệp, xã hội.

Giả thuyết sinh học của trầm cảm dựa trên giả thuyết tổn thương của TBMMN gây ra các rối loạn của hệ thống dẫn truyền có vai trò duy trì khí sắc, chủ yếu là hệ serotoninergique và hệ noradrenergique. Khái niệm này dựa trên sự kiện trầm cảm sau TBMMN nhiều hơn trầm cảm sau chấn thương não và càng nhiều hơn các trầm cảm sau can thiệp phẫu thuật, nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh nội khoa. (1,5,11,15)

Phần lớn trầm cảm xảy ra sau TBMMN ở bán cầu não trái hơn bán cầu não phải. Do hệ thống serotoninergique và noradrenergique phân phối không đều giữa hai bán cầu não. Sự khác biệt này không được toàn bộ các tác giả ủng hộ. Nhiều nghiên cứu chứng minh ngược lại. Các công trình của Baltimore, Robinson cho rằng trầm cảm có nhiều ở sang thương gần thùy trán trái phía sau, xa thùy trán phải. Trong thực tế, bên cạnh tổn thương bán cầu não trái, người ta cũng thấy biểu hiện trầm cảm ở các vị trí tổn thương khác, như: hạch nền và đồi thị (14). Tai biến hố sau hiếm khi gây trầm cảm, nhưng lại gây mệt mỏi đặc biệt do tổn thương hệ lưới của thân não (13).

Sự nổi trội của sang thương thùy trán được giải thích là do tổn thương vị trí này làm giảm nặng noradrenergique. Giả thuyết sinh học của trầm cảm sau TBMMN được ủng hộ bởi khái niệm về tổ chức cảm xúc của não. Các rối loạn xảy ra do suy giảm chức năng một vùng não hoặc giải ức chế một vùng não bình thường giảm hoạt động. Các cấu trúc liên kết với cảm xúc là các vùng trước trán giữa, xoang trán, cấu trúc viền, hồi hải mã giữa, vách não, củ não, nhân trước đồi thị hoặc nhân bên: hạch amydales, thùy thái dương, thùy đảo, vân bụng, nhân lưng giữa đồi thị.

Vùng dưới đồi đóng vai trò đặc biệt trong các biểu hiện cơ thể và biểu hiện không tự chủ của trầm cảm. Trong nhồi máu và xuất huyết, cấu trúc cảm xúc bị tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp do tổn thương hay mất liên kết khớp thần kinh (6,7,8,10,11,14).

Trong thực tế, hai giả thuyết trên không loại trừ nhau. Ở phần lớn các bệnh nhân TBMMN, trầm cảm sớm có thể do yếu tố sinh học, còn trầm cảm muộn do độ nặng của tổn thương chức năng và các hậu quả xã hội, nghề nghiệp.

Tóm lại, có sự liên kết giữa trầm cảm, vị trí tổn thương, độ nặng của bệnh, và ảnh hưởng của xã hội.
Cần biết một số thuốc có thể gây ra hoặc làm nặng thêm trầm cảm: các thuốc hạ áp, đặc biệt ức chế Beta, lợi tiểu, và các thuốc tác động trung ương, thuốc chống động kinh, thuốc chống rối loạn nhịp tim.


Hậu quả của trầm cảm sau TBMMN

Trầm cảm làm nặng thêm sự suy giảm nhận thức chú ý, trí nhớ, thị lực không gian, ngôn ngữ và có thể gây ra tình trạng sa sút giả ở người già. Trầm cảm làm nặng thêm suy giảm chức năng và làm chậm quá trình hồi phục khi tập vật lý trị liệu và phát âm. Các bệnh nhân trầm cảm có tiến triển xấu hơn về lâu dài do ít cố gắng tham gia vào việc tái hòa nhập sau khi ra viện.

Rối loạn khí sắc làm giảm khả năng hồi phục thao tác trong những hoạt động thường ngày và hoạt động xã hội. Trầm cảm sớm hoặc suy giảm chức năng thần kinh nặng báo trước chất lượng sống xấu hơn sau 6 tháng. Kolita (7) mô tả 3 triệu chứng có ảnh hưởng không tốt đến tiên lượng lâu dài: Cảm xúc dễ thay đổi, vô cảm, mất nhận thức.

Điều trị trầm cảm sau TBMMN

Các nghiên cứu tiền cứu của nhóm Baltimore (Robinson, Price và Starkstein) nhận xét rằng nếu không điều trị, trầm cảm có thể kéo dài hơn hai năm sau TBMMN. Điều trị bằng thuốc được sử dụng nhiều hơn do giả thuyết sinh học của trầm cảm (1,6). Nhưng phải kết hợp việc sử dụng thuốc với nâng đỡ tâm lý cũng như tiếp cận của gia đình và người giúp đỡ.

Nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của Fluoxetine và của các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin khác, chủ yếu là các thuốc có tác động serotoninergique và noradrenergique như Mirtazapine và Venlafaxine.

Hiển nhiên là việc điều trị trầm cảm gắn liền với cố gắng cải thiện sự tự lập của bệnh nhân. Nó cũng không tách rời khỏi chương trình tái hòa nhập. Phải hiểu rõ các tác động bất lợi của thuốc chống trầm cảm  trên não: an thần, tình trạng lú lẫn, đặc biệt là cơn động kinh. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng được chỉ định đặc biệt cho hội chứng đau sau TBMMN (vùng đồi thị – thùy đỉnh, thân não). Nortriptyline, thuốc chống trầm cảm có tiếng là rất adrenergique có một số lợi ích. Tương tự, Clomipramine, Maprotiline, Amitriptyline, Dosulépine, và Trimipramine cũng có hiệu quả giảm đau. Trong các trầm cảm với suy nhược, mất hứng thú, và giảm khả năng nhận thức, ta có thể dùng IMAO B, Moclobemide rất tốt cho các bệnh nhân lớn tuổi than phiền sa sút trí nhớ giả. Khi lo âu là triệu chứng chủ yếu, chúng ta sử dụng Fluvoxamine, Amitriptyline, Doxepine. Ở những người bị chứng mất nói đang được điều trị phát âm, nếu có trầm cảm nên kết hợp thuốc chống trầm cảm với galantamine-sulbutiamine.

Kết luận

Các kết luận sinh bệnh học trầm cảm sau TBMMN và điều trị còn chưa rõ ràng. Vị trí tổn thương não do Robinson đề cập không được thừa nhận và nhiều công trình nghi ngờ điều này.

Cần phải chú ý đến trầm cảm sau TBMMN, và phải điều trị bệnh nhân toàn diện, với mục tiêu tái hòa nhập bệnh nhân vào môi trường gia đình và xã hội.

ThS. BS Chu Thị Dung, BS Khoa khám I