TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

187

 

BSCKII. Nguyễn Trung Hoàng

ThS.BS.Hà Thị Cẩm Hương

BSCKI.Lê Văn Trung

 

  1. Trầm cảm ở bệnh nhân suy thận
  • Trầm cảm là một vấn đề phổ biến trong bệnh nhân suy thận.

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân suy thận dao động từ 21-47,1%.

  • Tỉ lệ hiện mắc của trầm cảm cao hơn 3 đến 4 lần ở bệnh nhân suy thận mạn tính và bệnh thận mạn giai đoạn cuối so với dân số chung và cao hơn 2 đến 3 lần so với những người mắc các bệnh mãn tính khác.
    • Trong dân số chung, ước tính nguy cơ trầm cảm suốt đời là từ 5% đến 10%.
    • Ở bệnh nhân tiểu đường, tỷ lệ trầm cảm là từ 12% đến 18%
    • Ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành (CAD), tỷ lệ là từ 15% đến 23%
    • Ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, tỷ lệ trầm cảm ước tính khoảng 25%.
  • Các yếu tố như mất vai trò xã hội, hạn chế chức năng, thuốc (steroid, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc tăng huyết áp) có thể góp phần vào trầm cảm.

Biểu đồ tương quan giữa trầm cảm, yếu tố hành vi, sinh học và các vấn đề y khoa

 

  • Đánh giá trầm cảm ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối là thách thức vì các triệu chứng của bệnh suy thận có thể chồng chéo với triệu chứng của trầm cảm.
    • Các triệu chứng thần kinh thực vật/ cơ thể của trầm cảm (ví dụ, thay đổi ham muốn tình dục, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi) được bao gồm trong nhiều thang đo và chẩn đoán trầm cảm trùng lặp với các triệu chứng của suy thận (Zalai & Novak, 2008).
    • Các triệu chứng nhận thức hay tâm lý của trầm cảm (ví dụ, buồn chán, cảm giác tội lỗi) phân biệt bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối trầm cảm và không trầm cảm tốt hơn so với các tiêu chí cơ thể hay TK thực vật (ví dụ, Christensen & Ehlers, 2002; Craven, Rodin, & Littlefield, 1988; O’Donnell & Chung, 1997).
    • Ngoài các triệu chứng nhận thức, các nhà nghiên cứu cũng đã đề xuất rằng tập trung vào các chỉ số chủ quan hơn như rút lui xã hội hoặc dễ xúc động có thể nắm bắt tốt hơn trầm cảm trong các quần thể mắc bệnh mạn tính (Simon & Von Korff, 2006).

 

  1. Sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận

 

Sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy thận cần cân nhắc kỹ lưỡng. Điều này một phần là do một số thuốc có độc tính đối với thận, nhưng chủ yếu là do dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, bài tiết) của thuốc bị thay đổi trong suy thận. Đặc biệt, bệnh nhân suy thận có khả năng hạn chế trong việc bài tiết thuốc và chất chuyển hóa của chúng.

 

Kê đơn thuốc cho người suy thận – nguyên tắc chung

■ Đánh giá khả năng bài tiết của thận bằng cách tính toán tốc độ lọc cầu thận (GFR). GFR được đánh giá bằng cách đo:

Một chất đánh dấu lọc lý tưởng, ví dụ như inulin hoặc EDTA (cho kết quả chính xác nhưng đắt tiền và xâm lấn)

Creatinine huyết thanh – một phương pháp dễ dàng và rẻ tiền nhưng là một sự xấp xỉ của chức năng ngay cả sau khi đã điều chỉnh cần thiết

Cystatin C protein – một xét nghiệm đắt hơn creatinine nhưng chính xác hơn

■ Kiểm tra protein niệu bằng cách đo albumin niệu và tính tỷ lệ albumin/creatinine. Điều này là do protein niệu là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho tiến triển đến giai đoạn cuối của bệnh thận giai đoạn cuối.

■ Sử dụng các phương trình tính toán các yếu tố khác để cải thiện độ chính xác của việc xác định GFR bằng creatinine huyết thanh và cystatin C. Lưu ý rằng các ước tính này vẫn chưa hoàn hảo khi so sánh với GFR được đo trực tiếp. CKD-EPI chính xác hơn MDRD và hiện được ưu tiên:

  1. a) Phương trình Cockcroft và Gault

Độ thanh thải creatinine (CrCl) (mL/phút) = F (140 – tuổi (tính theo năm)) × cân nặng lý tưởng (kg))Creatinine huyết thanh (μmol/L)

  • F = 1.23 (nam) và 1.04 (nữ)
  • Cân nặng lý tưởng nên được sử dụng cho bệnh nhân có cân nặng quá cao hoặc quá thấp, nếu không kết quả tính toán sẽ không chính xác.
    • Đối với nam, cân nặng lý tưởng (kg) = 50kg + 2.3kg trên mỗi inch vượt quá 5 feet (khoảng 1,52m)
    • Đối với nữ, cân nặng lý tưởng (kg) = 45.5kg + 2.3kg trên mỗi inch vượt quá 5 feet (khoảng 1,52m)

* Phương trình này không chính xác nếu creatinine huyết tương không ổn định (ví dụ như suy thận cấp), trong trường hợp béo phì, ở phụ nữ mang thai, trẻ em hoặc trong các bệnh gây ra sản xuất lượng creatinine bất thường và chỉ được xác nhận ở bệnh nhân da trắng. Độ thanh thải creatinine không giống như GFR và tương đối ít đại diện cho GFR trong suy thận nặng.

  1. b) Công thức của Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (thay thế công thức Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) được sử dụng trước đây) mặc dù một số khoa bệnh học vẫn sử dụng MDRD.

GFR = 141 × min (Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)–1.209 × 0.993Tuổi × 1.018 [nếu là nữ] × 1.159 [nếu là người da đen]

  • Scr là creatinine huyết thanh tính bằng mg/dL
  • κ là 0,7 đối với phụ nữ và 0,9 đối với nam giới
  • α là -0,329 đối với phụ nữ và -0,411 đối với nam giới
  • min biểu thị giá trị nhỏ nhất của Scr/κ hoặc 1
  • max biểu thị giá trị lớn nhất của Scr/κ hoặc 1

 

Đo lường trực tuyến tại: https://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.

 

Lưu ý:

  • Khi tính toán liều thuốc, hãy sử dụng CrCl ước tính từ phương trình Cockcroft và Gault.
  • Không sử dụng công thức CKD-EPI hoặc MDRD để tính toán liều thuốc vì hầu hết các khuyến nghị về liều hiện tại đều dựa trên ước tính độ thanh thải creatinine từ Cockcroft và Gault.

 

Bảng phân loại Suy thận

  • Trầm cảm phổ biến ở bệnh thận mãn tính nhưng bằng chứng về hiệu quả của thuốc chống trầm cảm trong tình trạng này là thiếu. Ở bệnh thận mãn tính, bắt đầu một số thuốc chống trầm cảm ở liều cao hơn so với liều thấp hơn làm giảm nguy cơ tử vong. Trầm cảm được điều trị kém ở bệnh nhân chạy thận. Điều trị không dùng thuốc, ví dụ như liệu pháp hành vi nhận thức, tập thể dục hoặc kỹ thuật thư giãn có thể làm giảm triệu chứng trầm cảm ở người lớn chạy thận. SSRI liên quan đến gãy chỏm xương đùi ở bệnh nhân chạy thận (AOR 1.25; 95% CI 1.17, 1.35).
  • Người lớn tuổi (>65 tuổi) nên được giả định là có suy thận ít nhất là nhẹ. Creatinine huyết thanh của họ có thể không tăng lên vì họ có khối lượng cơ nhỏ hơn. Bắt đầu ở liều thấp và tăng dần vì, trong suy thận, thời gian bán hủy của một loại thuốc và thời gian để nó đạt đến trạng thái ổn định (lượng hấp thụ bằng với lượng được thanh thải khi thuốc được dùng liên tục) thường kéo dài. Theo dõi mức độ huyết tương có thể hữu ích cho một số loại thuốc.
  • Kê đơn thuốc càng ít càng tốt. Bệnh nhân suy thận dùng nhiều loại thuốc cần xem lại thường xuyên. Tương tác và tác dụng phụ có thể tránh được nếu sử dụng ít thuốc hơn.
  • Theo dõi bệnh nhân về tác dụng phụ. Bệnh nhân suy thận có nhiều khả năng gặp tác dụng phụ và chúng có thể mất nhiều thời gian để phát triển hơn ở bệnh nhân khỏe mạnh. Các tác dụng phụ như buồn ngủ, nhầm lẫn và hạ huyết áp tư thế có thể phổ biến hơn.
  • Thận trọng khi sử dụng thuốc có tác dụng chống cholinergic, vì chúng có thể gây bí tiểu.
  • Cố gắng tránh các loại thuốc được biết là kéo dài khoảng cách QTc. Trong suy thận đã thành lập, những thay đổi về điện giải là phổ biến, vì vậy có thể tốt nhất là tránh các thuốc chống loạn thần có nguy cơ kéo dài QTc cao nhất (xem phần về kéo dài QTc).
  • Theo dõi cân nặng cẩn thận. Tăng cân khiến người ta dễ mắc bệnh tiểu đường, có thể góp phần vào tiêu cơ vân và suy thận. Thuốc hướng thần thường gây tăng cân.

 

  1. Sử dụng thuốc chống trầm cảm ở người suy thận
  • Agomelatine:
    • Bài tiết qua thận không đáng kể. Không có dữ liệu về việc sử dụng ở bệnh thận.
    • Nhà sản xuất cho biết dược động học không thay đổi trong nghiên cứu nhỏ về liều 25mg ở suy thận nặng nhưng thận trọng khi sử dụng ở suy thận trung bình hoặc nặng.
    • Đã quan sát thấy tác dụng bảo vệ thận ở chuột.
  • Amitriptyline:
    • <2% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu; không cần điều chỉnh liều trong suy thận.
    • Liều như ở chức năng thận bình thường nhưng bắt đầu ở liều thấp và tăng dần. Theo dõi bệnh nhân về bí tiểu, lú lẫn, buồn ngủ và hạ huyết áp tư thế.
    • Đã được sử dụng để điều trị đau ở những người mắc bệnh thận.
    • Theo dõi mức độ huyết tương hoặc ECG có thể hữu ích.
    • Có nghiên cứu cho thấy liên quan đến tổn thương thận cấp.
  • Bupropion (amfebutamone):
    • 0,5% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Liều: GFR <50mL/min, 150mg một lần mỗi ngày.
    • Một nghiên cứu liều đơn ở bệnh nhân chạy thận (giai đoạn 5 bệnh) khuyến nghị liều 150mg mỗi 3 ngày.
    • Chất chuyển hóa có thể tích tụ trong suy thận và độ thanh thải giảm.
    • Nồng độ cao làm tăng nguy cơ co giật.
    • Đã được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng tình dục ở bệnh nhân trầm cảm nhẹ đến trung bình với bệnh thận mãn tính.
  • Citalopram:
    • <13% citalopram được bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Các nghiên cứu liều đơn ở suy thận nhẹ và trung bình không cho thấy thay đổi về dược động học của citalopram.
    • Liều dùng như đối với chức năng thận bình thường; tuy nhiên, sử dụng thận trọng nếu GFR <10mL/min do độ thanh thải giảm.
    • Nhà sản xuất không khuyên sử dụng nếu GFR <20mL/min.
    • Đã báo cáo suy thận với quá liều citalopram.
    • Citalopram có thể điều trị trầm cảm trong suy thận mãn tính và cải thiện chất lượng cuộc sống nhưng việc sử dụng citalopram (hoặc escitalopram) có liên quan đến nguy cơ cao hơn về đột tử tim so với các SSRI khác (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) khi sử dụng ở bệnh nhân chạy thận.
    • Một báo cáo trường hợp về hạ natri máu đã được báo cáo ở một bệnh nhân ghép thận đang dùng citalopram.
  • Duloxetine:
    • <1% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Nhà sản xuất cho biết không cần điều chỉnh liều cho GFR >30mL/min; tuy nhiên, bắt đầu ở liều thấp và tăng dần được khuyến nghị.
    • Duloxetine chống chỉ định ở bệnh nhân có GFR <30mL/min vì nó có thể tích tụ trong bệnh thận mãn tính.
    • Được cấp phép để điều trị đau thần kinh đái tháo đường và tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ.
    • Tiểu đường là một nguyên nhân phổ biến của suy thận. Hai trường hợp báo cáo về suy thận cấp với duloxetine đã được báo cáo.
    • Hội chứng serotonin được báo cáo ở một bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính đang dùng trazodone và duloxetine.
  • Escitalopram:
    • 8% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Nhà sản xuất cho biết không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nhẹ hoặc trung bình nhưng thận trọng nếu GFR <30mL/min, vì vậy bắt đầu với liều thấp và tăng dần.
    • Một nghiên cứu trường hợp về các khuyết tật ống thận có thể đảo ngược và một nghiên cứu khác về suy thận đã được báo cáo với escitalopram.
    • Một nghiên cứu cho biết hiệu quả so với giả dược trong bệnh thận giai đoạn cuối.
    • Việc sử dụng escitalopram (hoặc citalopram) có liên quan đến nguy cơ cao hơn về đột tử tim so với các SSRI khác (fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) khi sử dụng ở bệnh nhân chạy thận.
  • Fluoxetine:
    • 2,5–5% fluoxetine và 10% chất chuyển hóa hoạt động norfluoxetine được bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Liều: GFR 20–50mL/min liều như chức năng thận bình thường; GFR <20mL/min sử dụng liều thấp hoặc vào các ngày xen kẽ và tăng theo đáp ứng.
    • Mức độ huyết tương sau 2 tháng điều trị bằng 20mg (ở bệnh nhân chạy thận với GFR <10mL/min) tương tự như ở những người có chức năng thận bình thường.
    • Các nghiên cứu về hiệu quả của fluoxetine trong trầm cảm và bệnh thận là mâu thuẫn.
    • Một nghiên cứu nhỏ có đối chứng giả dược về fluoxetine ở bệnh nhân chạy thận mãn tính không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về điểm số trầm cảm giữa hai nhóm sau 8 tuần điều trị.
    • Một nghiên cứu khác cho thấy fluoxetine có hiệu quả.
    • Một loạt trường hợp (n = 4) sử dụng fluoxetine 90mg hoặc 180mg một lần mỗi tuần ở bệnh nhân trầm cảm chạy thận mô tả việc sử dụng hiệu quả với khả năng dung nạp tốt hơn ở liều 90mg.
  • Fluvoxamine:
    • 2% được bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Thông tin ít về việc sử dụng của nó trong suy thận.
    • Nhà sản xuất thận trọng trong suy thận.
    • GFR 10–50mL/min liều như chức năng thận bình thường; GFR <10mL/min liều như chức năng thận bình thường nhưng bắt đầu ở liều thấp và tăng dần.
    • Đã báo cáo suy thận cấp.
    • Sự thay đổi về mức albumin có thể ảnh hưởng đến nồng độ huyết thanh của fluvoxamine trong chạy thận.
  • Mirtazapine:
    • 75% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Độ thanh thải giảm 30% ở bệnh nhân có GFR 11–39mL/min và giảm 50% ở bệnh nhân có GFR <10mL/min.
    • GFR 10–50mL/min liều như chức năng thận bình thường; GFR <10mL/min bắt đầu ở liều thấp và theo dõi chặt chẽ.
    • Mirtazapine đã được sử dụng để điều trị ngứa do suy thận và mất cảm giác ngon miệng ở bệnh nhân chạy thận.
    • Hiếm khi liên quan đến hình thành sỏi thận.
  • Paroxetine:
    • Ít hơn 2% liều uống được bài tiết không thay đổi qua nước tiểu.
    • Các nghiên cứu liều đơn cho thấy nồng độ huyết tương của paroxetine tăng khi GFR <30mL/min.
    • GFR 30–50mL/min liều như chức năng thận bình thường; GFR <10–30mL/min bắt đầu ở 10mg/ngày (nguồn khác nói bắt đầu ở 20mg) và tăng liều theo đáp ứng.
    • Paroxetine 10mg hàng ngày và liệu pháp tâm lý đã được sử dụng thành công để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân chạy thận mãn tính.
    • Hiếm khi liên quan đến hội chứng Fanconi và suy thận cấp.
  • Sertraline:
    • <0,2% sertraline không thay đổi được bài tiết qua nước tiểu.
    • Dược động học trong suy thận không thay đổi trong các nghiên cứu liều đơn nhưng không có dữ liệu công bố về việc dùng nhiều liều.
    • Liều dùng như đối với chức năng thận bình thường.
    • Sertraline đã được sử dụng để điều trị hạ huyết áp liên quan đến chạy thận và ngứa niệu; tuy nhiên, đã báo cáo suy thận cấp nên cần sử dụng thận trọng.
    • Nhìn chung, các nghiên cứu về sertraline ở bệnh nhân trầm cảm và bệnh thận mạn tính cho thấy thiếu hiệu quả.
    • Nghiên cứu CAST, một RCT về sertraline (liều trung bình 150mg) so với PBO trong bệnh thận mãn tính không phụ thuộc vào chạy thận không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về triệu chứng trầm cảm.
    • Thử nghiệm ASCEND về sertraline so với CBT ở bệnh nhân chạy thận với trầm cảm không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa sertraline (tới 200mg) và CBT về tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm nhưng điểm số trầm cảm QIDS-C ở tuần thứ 12 thấp hơn đối với sertraline so với CBT.
    • Một RCT nhỏ khác (nghiên cứu ASSertID) ở bệnh nhân trầm cảm chạy thận báo cáo không có sự khác biệt giữa sertraline và giả dược.
    • Đã được liên kết với hội chứng serotonin khi sử dụng ở bệnh nhân chạy thận.
    • Trường hợp báo cáo về giảm bạch cầu trung tính khi sử dụng trong ESRD.
    • Có thể làm giảm CRP ở bệnh nhân chạy thận với trầm cảm và CRP cao có thể dự đoán đáp ứng với sertraline (không phải giả dược) trong trầm cảm với CKD.
  • Trazodone:
    • <5% bài tiết không thay đổi qua nước tiểu nhưng cần thận trọng vì khoảng 70% chất chuyển hóa hoạt động cũng được bài tiết.
    • GFR 20–50mL/min, liều như chức năng thận bình thường; GFR 10–20mL/min, liều như chức năng thận bình thường nhưng bắt đầu với liều nhỏ và tăng dần; GFR <10mL/min, bắt đầu với liều nhỏ và tăng dần.
    • Hội chứng serotonin được báo cáo ở một bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính đang dùng trazodone và duloxetine.
  • Venlafaxine:
    • 1–10% được bài tiết không thay đổi qua nước tiểu (30% là chất chuyển hóa hoạt động).
    • Độ thanh thải giảm và thời gian bán hủy kéo dài trong suy thận.
    • GFR 30–50mL/min, liều như chức năng thận bình thường hoặc giảm 50%; GFR 10–30mL/min giảm liều 50% và uống thuốc một lần mỗi ngày; GFR <10mL/min, giảm liều 50% và uống một lần mỗi ngày.
    • Tiêu cơ vân và suy thận đã được báo cáo hiếm khi với venlafaxine.
    • Đã được sử dụng để điều trị bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo đường ở bệnh nhân chạy thận.
    • Liều cao có thể gây tăng huyết áp.

Thuốc hướng thần dùng cho bệnh nhân suy thận

 

KẾT LUẬN

Tiếp cận điều trị trầm cảm ở bệnh nhân suy thận còn là một thách thức lớn:

  • Bệnh nhân suy thận dễ gặp các tác dụng phụ không mong muốn khi dùng thuốc, thận trọng khi sử dụng thuốc có tác dụng kháng cholinergic, thuốc gây kéo dài khoảng QTc
  • Sử dụng ít thuốc nhất có thể, khởi trị với liều thấp tăng dần
  • Phần lớn các thuốc chống trầm cảm không cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận, thận trọng hoặc giảm liều khi GFR <30 mL/min
  • Khi sử dụng kết hợp thuốc chống loạn thần và ổn định khí sắc: nên tránh Sulpiride, Amisulpride, Lithium
  • Cần theo dõi cân nặng, GFR thường xuyên ở bệnh nhân suy thận dùng thuốc.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • Richards, C. S., & O’Hara, M. W. (Eds.). (2014). The Oxford handbook of depression and comorbidity. Oxford University Press.
  • Shirazian S, Grant CD, Aina O, Mattana J, Khorassani F, Ricardo AC. Depression in Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease: Similarities and Differences in Diagnosis, Epidemiology, and Management. Kidney Int Rep. 2016 Sep 20;2(1):94-107. doi: 10.1016/j.ekir.2016.09.005. PMID: 29318209; PMCID: PMC5720531.
  • Taylor, D. M., Barnes, T. R. E., & Young, A. H. (2021). The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry (14th ed.). John Wiley & Sons.

 

Chia sẻ

BÀI VIẾT LIÊN QUANXEM THÊM