TIỀN SỬ NỖ LỰC TỰ SÁT VÀ ĐIỀU TRỊ CLOZAPINE Ở CÁC CỰU CHIẾN BINH MẮC TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ RỐI LOẠN PHÂN LIỆT CẢM XÚC

Gregory H. Jones, BS^a,b; Brian G. Mitchell, Jared Bernard, TS^a,c; Annette Walder, ThS^d; and Olaoluwa O. Okusaga, BS, ThS YTCC^a,c,*

Lược dịch: BS Nguyễn Hải Nhật Minh – P. KHTH

Khoảng 5%–13% bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc có hành vi tự sát^2,3—một tỷ lệ tử vong do tự thân cao gấp 4 đến 13 lần so với dân số chung.⁴

Hiện tại, clozapine là liệu pháp hóa dược duy nhất được chấp thuận nhằm làm giảm những hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt và rối loạn phân liệt cảm xúc. Tuy nhiên, mặc cho hiệu quả đã được chứng minh của thuốc, chỉ 5% bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Hoa Kỳ được điều trị bằng clozapine, so với tỷ lệ 20%–35% ở những quốc gia phát triển khác.⁵

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nhóm nghiên cứu đã phân tích các dữ liệu cắt ngang của các cựu chiến binh được chẩn đoán mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc và được điều trị tại bất kỳ Trung tâm Y tế thuộc Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ (VAMC) nào từ ngày 1 tháng Một, 2000 đến ngày 31 tháng Một, 2021.

Chúng tôi chia toàn bộ mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm dựa trên việc liệu các bệnh nhân có tiền sử nỗ lực tự sát hay không.

kết quả

Mẫu nghiên cứu (N = 134.692) chủ yếu là nam giới (92%) và da Trắng (55%), với độ tuổi trung bình là 59. Khoảng một phần ba (37%) bị béo phì nhưng có các bệnh đồng mắc ở mức độ nhẹ (CDCI = 0,85). Nhóm có nỗ lực tự sát có độ tuổi trung bình trẻ hơn gần 5 tuổi, với giới tính nữ và da Trắng chiếm chút ưu thế, và có tỷ lệ ly hôn cao hơn.

Các kết quả cho thấy rằng 9,4% (n = 321) bệnh nhân có tiền sử nỗ lực tự sát so với 5,0% (n = 6.546) bệnh nhân không có tiền sử nỗ lực tự sát được điều trị với clozapine. Khả năng được điều trị với cao hơn gần gấp 2 lần ở bệnh nhân có tiền sử nỗ lực tự sát (OR = 1,98, KTC 95%, 1,76–2,22), và giá trị này gần như không thay đổi sau khi đã điều chỉnh theo tuổi, giới tính, chủng tộc, BMI, tình trạng hôn nhân, và gánh nặng bệnh đồng mắc (OR = 1,91, 95% CI, 1,67–2,15).

BÀN LUẬN

Trong nhóm cựu chiến binh mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc, nỗ lực tự sát trước đây (so với không có nỗ lực tự sát trước đây) được kê toa clozapine gấp đôi.

Nhiều nghiên cứu^2,12–16 áp dụng các thiết kế nghiên cứu khác đã liên tục chứng minh được sự hiệu quả của clozapine trong việc làm giảm nguy cơ tự sát ở những bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc.

Thật vậy. tại Hoa Kỳ, người ta ước tính khoảng một phần ba các trường hợp tự sát ở những bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc có thể được phòng ngừa nếu (bệnh nhân) được điều trị bằng clozapine.¹⁷ 

Mặc dù cần kiểm chứng thêm, các bằng chứng cũng cho thấy rằng các cựu chiến binh có các ý tưởng tự sát mới xuất hiện gần đây có thể có đáp ứng tốt hơn với clozapine.¹⁸

Mặc dù có tồn tại nguy cơ làm tăng tác dụng phụ khi mở rộng kê toa với clozapine, các lợi ích thực sự trong việc làm giảm tự sát và các cải thiện thứ cấp (ví dụ, tiềm năng cải thiện nhận thức, tuân thủ điều trị, và chất lượng cuộc sống) cũng phải được cân nhắc, đặc biệt là khi những yếu tố trên nằm trong số những chỉ số dự đoán quan trọng nhất cho các kết cục y tế về mặt chức năng trong nhóm dân số này.¹⁹ 

Tương tự như vậy, clozapine dường như có một số lợi ích ở những bệnh nhân đồng mắc rối loạn sử dụng chất hoặc các thành tố mang tính cảm xúc (ví dụ, rối loạn phân liệt cảm xúc và rối loạn lưỡng cực với các triệu chứng loạn thần)—những thuộc tính mà bản thân chúng cũng có liên quan với tăng nguy cơ tự sát.^20,21

Trái ngược với dân số chung khi nguy cơ tự sát tăng dần đến độ tuổi trung niên, trong nhóm cựu chiến binh và bệnh nhân tâm thần phân liệt, nguy cơ tự sát thành công cao nhất ở nhóm thanh niên.^22,23 

Dù có khả năng dung nạp thuốc tốt hơn, những bệnh nhân trẻ ít được kê toa clozapine hơn so với nhóm ở độ tuổi trung niên.²⁴ Nhóm người cao tuổi ngược lại thường gặp phải những tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế, lú lẫn, giảm bạch cầu và mất bạch cầu hạt hơn.^24–26 Bên cạnh đó, clozapine còn đi kèm một cảnh báo nghiêm trọng về viêm cơ tim, bệnh cơ tim, co giật (phụ thuộc liều), và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi mắc loạn thần liên quan sa sút trí tuệ.²⁷ Dù viêm cơ tim có nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân trong nhóm tuổi 15–44, 90% số trường hợp được phát hiện trong vòng 2 tháng sau khi bắt đầu sử dụng thuốc.²⁸ Tương tự như vật, tỷ lệ gặp phải tác dụng phụ mất bạch cầu hạt giảm đáng kể sau 18 tuần dùng thuốc.²⁹ Do đó, việc tăng cường sử dụng clozapine nhằm giảm nguy cơ tự sát ở những bệnh nhân trẻ nên đi kèm với việc theo dõi sát chức năng tim và tăng liều chậm để tối ưu hóa khả năng dung nạp thuốc.

Người ta đã quan sát thấy tình trạng mất bạch cầu hạt nghiêm trọng xảy ra ở 0,05%–0,86% bệnh nhân, vì vậy việc theo dõi số lượng bạch cầu hạt trung tính thường xuyên đã trở thành một yêu cầu trong Chiến lược Lượng giá và Giảm thiểu Nguy cơ của FDA dành cho clozapine.³⁰ Người ta đã ước tính được rằng kê toa clozapine sẽ giúp tiết kiệm được khoảng $22.444 trên mỗi cựu chiến binh mỗi năm, chủ yếu nhờ giảm số lần nhập viện.³² Hơn nữa, tỷ lệ tử vong do tự thân trong nhóm dân số này cao gấp 10 lần tỷ lệ tử vong do mất bạch cầu hạt.³³

Trong khi tự sát là nguyên nhân gây tử vong sớm hàng đầu ở bệnh tâm thần phân liệt, (tử vong do) bệnh tim mạch chiếm phần lớn nhất trong tỷ lệ tử vong chung.⁴ So với những thuốc chống loạn thần khác, clozapine có nguy cơ cao nhất gặp phải các tác dụng phụ trên tim và chuyển hóa.³⁴  Các phân tích tổng hợp^36,39–41 đã liên tục đưa ra các tỷ lệ tử vong do bệnh cụ thể và do mọi nguyên nhân thấp hơn khi so sánh giữa việc sử dụng clozapine dài hạn với các thuốc chống loạn thần khác hoặc không điều trị. Hơn nữa, các chiến lược nhằm giảm thiểu các tác dụng phụ chuyển hóa của các thuốc này vẫn đang trong tình trạng thừa khả thi nhưng thiếu tận dụng đúng mức.⁴²

KẾT LUẬN

Mở rộng sử dụng clozapine, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, và khởi đầu điều trị trong giai đoạn sớm của bệnh là những sự bổ sung chiến lược và khả thi cho việc ngăn ngừa tự sát đa mô thức. Chúng ta cần dành sự quan tâm đặc biệt đến việc nâng cao các chiến lược nhằm làm giảm gánh nặng trên tim và hệ chuyển hóa, nhất là khi xét đến các lợi ích phụ trợ liên quan đến việc sử dụng thuốc dài hạn.

CÁC ĐIỂM CHÍNH

• Clozapine, loại thuốc duy nhất được chấp thuận cho những bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc có hành vi tự sát, không được tận dụng đúng mức ở Hoa Kỳ  .
• Việc có hành vi tự sát trước đó gần như nhân đôi khả năng được kê toa clozapine của các cựu chiến binh mắc tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân liệt cảm xúc, vượt qua những ước tính trước đây ở nhóm dân số này và các mức trung bình trên toàn quốc.
• Những rào cản và nguy cơ dài hạn được cho là của clozapine có tồn tại nhưng có thể đã bị cường điệu hóa, đòi hỏi sự tái đánh giá của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harvey PD, Posner K, Rajeevan N, et al. Suicidal ideation and behavior in US veterans with schizophrenia or bipolar disorder.J Psychiatr Res. 2018;102:216–222. PubMed CrossRef Show Abstract
2. Meltzer HY, Alphs L, Green AI, et al; International Suicide Prevention Trial Study Group. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT).Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):82–91. PubMed CrossRef Show Abstract
3. Hor K, Taylor M. Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors.J Psychopharmacol. 2010;24(suppl):81–90. PubMed CrossRef Show Abstract