Carol S. Lim, MD, MPH; Abigail L. Donovan, MD; Chirag M. Vyas, MBBS, MPH; Nicholas O. Daneshvari, MD; Desta S. Lissanu, MD; and Theodore A. Stern, MD.
https://doi.org/10.4088/PCC.23f03692
Lược dịch: ThS. BSCKII. Chu Thị Dung
CAS lâm sàng
Cô C, một phụ nữ 35 tuổi, lần đầu tiên bị loạn thần với ảo giác thính giác và hoang tưởng (tức là, hàng xóm của cô liên tục nói chuyện với cô và cố gắng đột nhập vào nhà cô) trong năm thứ hai đại học; cô cũng thường xuyên sử dụng cần sa. Mặc dù đã ngừng cần sa trong hơn 3 tháng, chứng loạn thần của cô vẫn tiếp diễn. Ban đầu, cô được điều trị bằng lurasidone (vì cô thích thuốc trung tính với cân nặng), nhưng ngay cả với liều lượng trên 90 mg/ngày trong 6 tuần, các triệu chứng loạn thần của cô vẫn không cải thiện. Cô được chuyển sang dùng risperidone và liều lượng được chuẩn độ lên 3 mg trước khi đi ngủ. Ảo giác và hoang tưởng của cô đã giảm bớt nhưng không thuyên giảm. Khi cô cảm thấy khá hơn một chút, cô đã ngừng dùng thuốc trong vài tháng; điều này dẫn đến tái phát và phải nằm viện trong thời gian dài. Do không tuân thủ thuốc khi còn là bệnh nhân nội trú, cô đã được thử nghiệm dùng Invega đường uống và chuyển sang thuốc tiêm tác dụng kéo dài hàng tháng (Invega Sustenna 234 mg) để đảm bảo tuân thủ. Ngay cả sau khi tiêm hàng tháng không gián đoạn trong 3 tháng, các triệu chứng của cô vẫn tiếp diễn. Bác sĩ tâm thần ngoại trú của cô đã bắt đầu dùng olanzapine (và tăng liều lên 20 mg/ngày) và ngừng tiêm. Ngay cả khi tuân thủ liên tục olanzapine (20 mg/ngày) trong 2 tháng, các triệu chứng của cô chỉ cho thấy đáp ứng rất ít.
Bà C được chẩn đoán mắc TRS vì đã thất bại trong 2 lần thử nghiệm thuốc chống loạn thần không phải clozapine (với liều lượng, thời gian và sự tuân thủ đầy đủ). Bà được khuyến khích bắt đầu dùng clozapine, nhưng do gánh nặng phải theo dõi xét nghiệm máu thường xuyên và sợ tăng cân, bà đã không đồng ý thử nghiệm clozapine trong 6 tháng. Chức năng điều hành của bà suy giảm, dẫn đến việc bà mất việc. Chứng hoang tưởng khiến bà gọi 9-1-1 nhiều lần mỗi ngày để báo cáo về hành vi đáng ngờ của hàng xóm. Bà đã xâm phạm tài sản của hàng xóm và nhận được lệnh cấm. Cuối cùng, bà đã phải nhập viện bắt buộc.
THẢO LUẬN
TTPL KHÁNG THUỐC LÀ GÌ
Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mãn tính, tiến triển, đặc trưng bởi các triệu chứng bao gồm ảo giác, hoang tưởng, mất tổ chức, suy giảm động lực, thiếu hụt khả năng tự thể hiện và suy giảm nhận thức.1 Thật không may, một nhóm bệnh nhân mắc bệnh tâm thần phân liệt không đáp ứng với các phương pháp điều trị đầu tay, điều này đòi hỏi phải đưa ra quyết định lâm sàng phức tạp hơn để hạn chế bệnh tật và tử vong.
Năm 2017, Nhóm công tác Đáp ứng và kháng trị trong bệnh loạn thần (TRRIP) đã công bố các tiêu chí về tình trạng kháng trị dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia quốc tế.2 Nhóm này định nghĩa TRS là có ít nhất mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và suy giảm chức năng do bệnh tâm thần phân liệt, với phản ứng không đầy đủ với 2 hoặc nhiều thử nghiệm thuốc chống loạn thần. Nên sử dụng các thang đo đã được xác nhận để đo lường và xác nhận mức độ nghiêm trọng của triệu chứng (ví dụ: Thang đánh giá tâm thần ngắn gọn [BPRS])3 và suy giảm chức năng (ví dụ: Thang đánh giá chức năng xã hội và nghề nghiệp).4 Mỗi thử nghiệm thuốc chống loạn thần đều yêu cầu liều lượng đủ (tương đương với ít nhất 600 mg chlorpromazine mỗi ngày), thời gian (tối thiểu 6 tuần) và sự tuân thủ của bệnh nhân (uống ít nhất 80% liều theo đơn). Lưu ý, các tiêu chí trên đại diện cho các chuẩn mực TRRIP tối thiểu để chẩn đoán TRS; các tiêu chí TRRIP tối ưu cũng bao gồm theo dõi dự đoán mức độ nghiêm trọng của triệu chứng thông qua thang đo xác nhận mức giảm triệu chứng dưới 20% trong quá trình dùng thuốc chống loạn thần và xác nhận sự tuân thủ thuốc chống loạn thần thông qua 2 hoặc nhiều nồng độ trong huyết tương và thử nghiệm ít nhất 1 thuốc tiêm tác dụng kéo dài.
Khoảng một phần ba số bệnh nhân mắc bệnh tâm thần phân liệt đáp ứng các tiêu chuẩn của TRS, trong đó có tỷ lệ cao những người này kháng trị ngay từ khi mắc bệnh loạn thần (tức là TRS nguyên phát).5 Do thời gian mắc bệnh loạn thần không được điều trị và các đợt loạn thần tái phát làm tăng khả năng kháng trị, nên việc xác định TRS và can thiệp sớm là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.6
Những gì trông giống TRS nhưng không phải?
Chẩn đoán phân biệt TRS liên quan đến việc xem xét các tình trạng tâm thần quan trọng khác, chẳng hạn như rối loạn tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực có các đặc điểm loạn thần. Việc phân biệt giữa TRS và các tình trạng tâm thần khác có thể là một thách thức, vì chúng có chung các triệu chứng loạn thần. Bảng 1 phác thảo các đặc điểm chính của TRS, rối loạn tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực có các đặc điểm loạn thần.
Đánh giá Tâm thần phân liệt Kháng trị (TRS) Bao gồm Những Gì?
Việc đánh giá TRS bắt đầu bằng việc xem xét kỹ lưỡng lịch sử tâm thần và điều trị của bệnh nhân. Cần loại trừ tất cả các nguyên nhân không phải do tâm thần gây ra loạn thần trước khi kết luận một người mắc TRS. Hơn nữa, bệnh nhân cần đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, Ấn bản Thứ Năm, Sửa đổi. Ngoài ra, các tiêu chí đồng thuận đề xuất rằng các thang đánh giá triệu chứng đã được chứng minh và xác thực, như Thang Đánh giá Hội chứng Dương tính và Âm tính (PANSS), BPRS, Thang Đánh giá Triệu chứng Âm tính (SANS), hoặc Thang Đánh giá Triệu chứng Dương tính (SAPS), nên được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hiện tại. Mức độ nghiêm trọng hiện tại của triệu chứng cần ở mức trung bình (hoặc cao hơn) trong ít nhất 2 lĩnh vực (ví dụ: ảo giác thính giác, hoang tưởng và triệu chứng âm tính) hoặc nghiêm trọng trong 1 lĩnh vực.
Người đánh giá cũng cần xác định rằng bệnh nhân đã thất bại trong ít nhất 2 đợt điều trị bằng thuốc chống loạn thần với liều lượng, thời gian và tuân thủ đầy đủ. Để coi một đợt điều trị là thất bại, các triệu chứng của bệnh nhân cần cải thiện dưới 20% hoặc vẫn tiếp tục gặp các triệu chứng trung bình trong ít nhất 2 lĩnh vực hoặc nghiêm trọng trong 1 lĩnh vực trong khi đang dùng thuốc chống loạn thần với liều lượng, thời gian và tuân thủ đầy đủ. Một đợt điều trị đầy đủ thường được coi là ít nhất 6 tuần với liều điều trị (tương đương ít nhất 600 mg chlorpromazine/ngày). Tuân thủ đầy đủ được định nghĩa là ít nhất 80% liều lượng đã kê được dùng, xác nhận bằng ít nhất 2 nguồn, bao gồm đếm thuốc, xem xét hồ sơ cấp phát hoặc báo cáo của bệnh nhân hoặc người chăm sóc. Ngoài ra, mức thuốc chống loạn thần cần được theo dõi ít nhất một lần trong đợt điều trị. Các nguồn thông tin khác nhau (bao gồm từ bệnh nhân và gia đình họ và từ hồ sơ y tế) có thể được sử dụng để xác định hiệu quả của đáp ứng trước đó. Ngoài ra, cần loại trừ các yếu tố khác (bao gồm sử dụng chất gây nghiện hoặc các vấn đề y tế chưa được điều trị) có thể góp phần vào triệu chứng loạn thần kéo dài.
Các Can thiệp Sinh học, Tâm lý và Xã hội Có thể Giúp Quản lý TRS
Bệnh nhân mắc TRS nên được thử điều trị bằng clozapine, thuốc chống loạn thần duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho TRS, với hiệu quả vượt trội so với các thuốc chống loạn thần khác. Mức mục tiêu ban đầu của clozapine trong huyết thanh là >250 ng/mL. Nếu đáp ứng không đủ ở mức này, liều nên được tăng lên để đạt mức >350 ng/mL. Việc theo dõi mức huyết thanh là rất quan trọng vì các yếu tố cá nhân (như giới tính và hút thuốc lá) có thể ảnh hưởng đến mức huyết thanh và đáp ứng điều trị. Đợt điều trị bằng clozapine kéo dài ít nhất 3 tháng là cần thiết khi đã đạt mức điều trị.
Một số bệnh nhân không đáp ứng đủ với clozapine. Ở cấp độ dân số, việc tăng cường điều trị với thuốc chống loạn thần thứ hai hoặc thuốc bổ trợ khác ít có lợi ích và không có sự ủng hộ rõ ràng cho bất kỳ chiến lược tăng cường nào so với chiến lược khác.
Việc sử dụng các phương pháp không dùng thuốc cũng nên được xem xét như là điều trị bổ trợ. Liệu pháp choáng điện (ECT) có thể có lợi cho những người mắc TRS không đạt được đáp ứng điều trị đầy đủ với clozapine.
Đánh giá TRS bao gồm những gì?
Đánh giá Tâm thần phân liệt Kháng trị (TRS) bao gồm các bước quan trọng để đảm bảo chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị phù hợp. Dưới đây là các bước chính:
- Xem xét tiền căn Tâm thần và Điều trị: Thực hiện phân tích chi tiết về lịch sử tâm thần của bệnh nhân, các phương pháp điều trị trước đây và phản ứng với các loại thuốc đã sử dụng. Ngoài ra, cần loại trừ tất cả các nguyên nhân gây loạn thần không do tâm thần, chẳng hạn như các vấn đề y tế hoặc do sử dụng chất gây nghiện.
- Tiêu chí Chẩn đoán: Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chí chẩn đoán tâm thần phân liệt theo DSM-5-TR.
- Thang Đánh giá Triệu chứng: Sử dụng các thang đánh giá triệu chứng đã được xác nhận, chẳng hạn như Thang Đánh giá Hội chứng Tích cực và Tiêu cực (PANSS), Thang Đánh giá Tâm thần ngắn gọn (BPRS), Thang Đánh giá Triệu chứng Tiêu cực (SANS), và Thang Đánh giá Triệu chứng Tích cực (SAPS) để đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hiện tại. Bệnh nhân cần có mức độ triệu chứng trung bình hoặc cao hơn ở ít nhất hai lĩnh vực triệu chứng (ví dụ: ảo giác, hoang tưởng, hoặc triệu chứng tiêu cực) hoặc có triệu chứng nghiêm trọng ở một lĩnh vực.
- Thất bại với Điều trị Thuốc chống Loạn thần: Người đánh giá phải xác nhận rằng bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với ít nhất hai lần thử thuốc chống loạn thần. Để xem xét một liệu trình là thất bại, bệnh nhân phải có mức cải thiện dưới 20% hoặc tiếp tục có các triệu chứng trung bình ở hai lĩnh vực hoặc triệu chứng nghiêm trọng ở một lĩnh vực, mặc dù đã dùng đủ liều và thời gian của thuốc.
- Đánh giá Sự Đầy đủ của Điều trị:
- Liều lượng và Thời gian: Thử nghiệm thuốc chống loạn thần cần kéo dài ít nhất sáu tuần với liều lượng điều trị (tương đương ít nhất 600 mg chlorpromazine mỗi ngày).
- Tuân thủ: Tuân thủ điều trị được định nghĩa là bệnh nhân phải dùng ít nhất 80% liều thuốc được kê, được xác nhận bởi ít nhất hai nguồn (chẳng hạn như đếm viên thuốc, hồ sơ cấp phát, hoặc báo cáo từ bệnh nhân hoặc người chăm sóc).
- Theo dõi nồng Độ Thuốc trong Máu: Nồng độ thuốc chống loạn thần trong máu nên được kiểm tra ít nhất một lần trong liệu trình để xác nhận liều điều trị.
- Xem xét Các Yếu tố Khác Có Thể Gây Ảnh Hưởng: Cần loại trừ các yếu tố có thể gây nhiễu, chẳng hạn như sử dụng chất gây nghiện hoặc các vấn đề y tế chưa được điều trị, vì những yếu tố này có thể góp phần gây ra các triệu chứng kéo dài.
Đánh giá TRS bắt đầu bằng việc xem xét kỹ lưỡng tiền sử điều trị và tâm thần của bệnh nhân. Cần loại trừ mọi nguyên nhân không liên quan đến tâm thần gây ra chứng loạn thần trước khi kết luận rằng một người mắc TRS. Hơn nữa, bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn của DSM-5TR về bệnh tâm thần phân liệt.7 Ngoài ra, các tiêu chuẩn đồng thuận cho thấy các thang đánh giá triệu chứng đã được xác thực dựa trên bằng chứng, chẳng hạn như Thang đánh giá hội chứng tích cực và tiêu cực (PANSS),8 BPRS,3 Thang đánh giá các triệu chứng tiêu cực (SANS),9 hoặc Thang đánh giá các triệu chứng tích cực (SAPS),10 nên được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng hiện tại của các triệu chứng tổng thể, tích cực và tiêu cực. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hiện tại phải ở mức trung bình (hoặc cao hơn) ở ít nhất 2 lĩnh vực (ví dụ: ảo giác thính giác, ảo tưởng và các triệu chứng tiêu cực) hoặc nghiêm trọng ở 1 lĩnh vực.2
Những Can Thiệp Sinh Học, Tâm Lý và Xã Hội Nào Có Thể Giúp Quản Lý TRS?
Bệnh nhân mắc Tâm thần phân liệt Kháng trị (TRS) nên được đề nghị thử nghiệm với clozapine. Đây là loại thuốc chống loạn thần duy nhất được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho điều trị TRS và có hiệu quả vượt trội so với tất cả các loại thuốc chống loạn thần khác. Đối với bệnh nhân TRS, việc sử dụng các thuốc chống loạn thần khác không phải clozapine mang lại lợi ích hạn chế. Mức mục tiêu ban đầu của clozapine trong huyết thanh là >250 ng/mL. Nếu phản ứng không đủ tại mức này, liều thuốc nên được tăng lên để đạt mức >350 ng/mL. Việc theo dõi nồng độ trong huyết thanh là rất quan trọng vì các yếu tố cá nhân (chẳng hạn như giới tính và hút thuốc lá) có thể ảnh hưởng đến nồng độ huyết thanh và do đó ảnh hưởng đến phản ứng điều trị. Một thử nghiệm với clozapine kéo dài ít nhất 3 tháng là cần thiết sau khi đạt được mức điều trị.
Một số bệnh nhân không đáp ứng đủ với clozapine. Ở mức độ dân số, việc tăng cường với một loại thuốc chống loạn thần thứ hai hoặc một loại thuốc bổ sung khác khó có khả năng mang lại hiệu quả, và không có chiến lược tăng cường nào vượt trội hơn so với chiến lược khác.
Các phương pháp điều trị không dùng thuốc cũng nên được xem xét như là phương pháp bổ trợ. Liệu pháp sốc điện (ECT) có thể có lợi cho những người mắc TRS chưa đạt được đáp ứng điều trị đầy đủ với clozapine. Có tới 50% bệnh nhân TRS cải thiện khi sử dụng ECT. Ngoài ra, liệu pháp hành vi nhận thức cho chứng loạn thần đã chứng minh hiệu quả trung bình đối với bệnh nhân TRS. Kích thích từ xuyên sọ (TMS) có thể cải thiện các triệu chứng cho những người bị ảo giác thính giác kháng thuốc, mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả trái chiều về triệu chứng dương tính. Tương tự, các tài liệu về tác động của TMS đối với triệu chứng âm tính cũng có kết quả khác nhau.
Cuối cùng, các nghiên cứu chưa chứng minh được lợi ích của điều trị phục hồi trong việc cải thiện chức năng xã hội, chẳng hạn như tăng cường sự tham gia của bệnh nhân vào các hoạt động trong TRS.
Khi nào nên cân nhắc các thuốc khác, kỹ thuật điều chỉnh thần kinh hoặc phương pháp phẫu thuật khi bệnh nhân được cho là có TRS?
Một thử nghiệm đủ thời gian với clozapine nên được thiết lập trước khi thử các chiến lược tăng cường điều trị. Thử nghiệm với clozapine nên kéo dài ít nhất 3–4 tháng, với mức tuân thủ ít nhất là 80% và nồng độ clozapine trong huyết thanh >350 ng/mL. Liều clozapine cần được tăng lên ít nhất 450 ng/mL cho những người không đáp ứng; tuy nhiên, mức liều cao nhất cho lợi ích điều trị hoặc ngưỡng độc tính chưa được xác định, và liều có thể được tăng lên nếu bệnh nhân chịu đựng được và có dấu hiệu cải thiện. Việc theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh là rất quan trọng để xác nhận liều lượng và sự tuân thủ đầy đủ, vì một số bệnh nhân có thể chuyển hóa clozapine nhanh, xảy ra tương tác thuốc hoặc hút thuốc có thể làm giảm nồng độ clozapine.
Tuy nhiên, khoảng một nửa số người mắc TRS có chứng tâm thần phân liệt kháng clozapine (nghĩa là họ có đáp ứng triệu chứng rất ít hoặc không có đáp ứng với clozapine và cần các liệu pháp bổ trợ).
Dữ liệu về hiệu quả của các thuốc ổn định tâm trạng như liệu pháp tăng cường là không nhất quán và mâu thuẫn. Các thuốc ổn định tâm trạng được nghiên cứu nhiều nhất để tăng cường clozapine là lamotrigine, topiramate, lithium và axit valproic; tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để có kết luận rõ ràng. Axit valproic có vẻ có tác dụng làm dịu bệnh nhân bị loạn thần cấp tính kèm theo thái độ thù địch, nhưng tác dụng lâu dài của nó còn chưa rõ ràng.
Nên thiết lập một thử nghiệm clozapine đầy đủ trước khi thử các chiến lược tăng cường. Một thử nghiệm clozapine nên kéo dài ít nhất 3–4 tháng với tỷ lệ tuân thủ ít nhất 80% và nồng độ clozapine trong huyết thanh >350 ng/mL.21 Liều clozapine nên được tăng lên ít nhất 450 ng/mL đối với những người không đáp ứng; tuy nhiên, chưa xác định được mức tối đa cho lợi ích điều trị cũng như độc tính và có thể tăng liều tùy theo khả năng dung nạp nếu thấy lợi ích đang diễn ra. Theo dõi thuốc điều trị là rất quan trọng để xác nhận liều lượng và mức độ tuân thủ đầy đủ vì một số bệnh nhân có thể chuyển hóa clozapine nhanh, có thể phát sinh tương tác thuốc-thuốc và việc sử dụng thuốc lá có thể làm giảm nồng độ clozapine.22 Tuy nhiên, khoảng một nửa số người mắc TRS có bệnh tâm thần phân liệt kháng clozapine (tức là họ biểu hiện phản ứng tối thiểu hoặc không có triệu chứng với clozapine và cần điều trị bổ sung).
Về mặt thuốc, aripiprazole bổ sung có thể làm giảm các triệu chứng loạn thần, giảm nhẹ các tác dụng phụ về mặt chuyển hóa của clozapine, cải thiện tâm trạng và các triệu chứng tiêu cực, và đóng vai trò là một chiến lược tăng cường để giảm nguy cơ tái nhập viện tâm thần so với liệu pháp đơn trị clozapine.23 Dữ liệu về hiệu quả của thuốc ổn định tâm trạng như một liệu pháp tăng cường còn trái ngược nhau. Trong số các thuốc ổn định tâm trạng được nghiên cứu rộng rãi nhất để tăng cường clozapine là lamotrigine, topiramate, lithium và axit valproic; tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để đưa ra kết luận chắc chắn. Axit valproic dường như có tác dụng làm dịu đối với những bệnh nhân bị rối loạn tâm thần cấp tính kèm theo thái độ thù địch, nhưng tác dụng lâu dài của nó vẫn chưa rõ ràng.24
Làm thế nào để các thành viên trong gia đình của những người mắc TRS chuẩn bị tốt hơn để hỗ trợ người thân?
Việc đối phó với TRS đặt ra nhiều thách thức lớn cho cả người mắc bệnh và mạng lưới hỗ trợ từ gia đình. Để chuẩn bị tốt hơn cho người thân đang gặp khó khăn với TRS, các thành viên gia đình nên tìm hiểu kiến thức về TRS. Việc đi cùng người thân trong các cuộc hẹn khám sức khỏe định kỳ giúp các thành viên trong gia đình nắm bắt được những kiến thức quan trọng về các khía cạnh cơ bản của TRS, biểu hiện triệu chứng và các phương pháp điều trị có sẵn. Nghiên cứu cho thấy hầu hết các gia đình của bệnh nhân TRS cho biết họ không nhận được đủ thông tin về các dấu hiệu cảnh báo sớm của tái phát, tác dụng phụ của thuốc và cách ứng phó với hành vi bạo lực. Để giải quyết các vấn đề này, trong các buổi trao đổi với các chuyên gia y tế, các thành viên gia đình nên thảo luận về cách nhận biết các dấu hiệu sớm của rối loạn tâm thần, điều này có thể dẫn đến can thiệp và hỗ trợ kịp thời. Ngoài ra, các gia đình nên được trang bị các chiến lược làm dịu tình huống để xử lý các khủng hoảng tiềm ẩn một cách hiệu quả, đặc biệt là khi bệnh nhân đối mặt với hoang tưởng hoặc có phản ứng bảo vệ về thể chất do sợ hãi. Có nhiều tổ chức địa phương của các tổ chức quốc gia như Hiệp hội Quốc gia về Bệnh tâm thần (NAMI) có thể giúp đỡ bệnh nhân và gia đình họ (ví dụ, chương trình Family to Family giúp các thành viên gia đình hỗ trợ tốt nhất cho bệnh nhân). Việc xác định các nguồn hỗ trợ không phải là cảnh sát trong cộng đồng cũng rất quan trọng để đảm bảo sự giúp đỡ phù hợp trong các tình huống khủng hoảng, giảm thiểu rủi ro về sự hiểu lầm và leo thang trong những tình huống có thể căng thẳng. Cách tiếp cận hợp tác này giúp các thành viên gia đình có thể can thiệp kịp thời, giảm thiểu tác động của khủng hoảng và cải thiện chất lượng cuộc sống tổng thể cho người thân của họ.
Ngoài ra, giao tiếp hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ những người đang gặp khó khăn với TRS. Các thành viên gia đình nên cải thiện kỹ năng giao tiếp để thiết lập một môi trường an toàn, khuyến khích trao đổi thẳng thắn và cởi mở giữa người thân và các thành viên gia đình, từ đó cho phép người mắc bệnh thể hiện suy nghĩ và cảm xúc của mình mà không bị hạn chế.
Trong khi hỗ trợ người thân gặp khó khăn với TRS, các thành viên gia đình cũng cần ưu tiên chăm sóc sức khỏe tinh thần và thể chất của chính mình. Nghiên cứu cho thấy rằng các triệu chứng dương tính kéo dài và các đợt tái phát thường xuyên liên quan đến TRS có thể gây ra cảm giác quá tải, thiếu sự giải thoát và ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lý và thể chất của người chăm sóc. Tham gia các nhóm hỗ trợ hoặc tìm kiếm sự hướng dẫn từ các chuyên gia sức khỏe tâm thần giúp các thành viên gia đình phát triển các chiến lược đối phó quý báu. Cách tiếp cận này không chỉ ngăn ngừa sự suy giảm sức khỏe tinh thần và cảm xúc mà còn giúp duy trì sự kiên cường trong gia đình, cần thiết để hỗ trợ người thân mắc TRS trong thời gian dài.
Tình huống cụ thể: Điều gì đã xảy ra với cô C? Cuối cùng, cô C đã đồng ý thử điều trị bằng clozapine. Việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu đã được thực hiện để tránh mức độc hại hoặc dưới mức điều trị, và liều lượng được điều chỉnh dần dần đến mức mục tiêu là 350 ng/mL (với liều clozapine là 400 mg/ngày). Tuy nhiên, cô vẫn gặp khó khăn với chứng hoang tưởng. Việc tăng liều clozapine lên 500 mg/ngày đã giúp đạt được mức clozapine trong huyết thanh là 450 ng/mL. Tuy nhiên, liều này khiến cô buồn ngủ quá mức và bị táo bón, cùng với việc chảy nước dãi quá nhiều; các triệu chứng này được xử lý bằng thuốc nhuận tràng và glycopyrrolate. Tuy nhiên, tình trạng mệt mỏi nghiêm trọng đã khiến cô không thể quay lại làm việc, và liều clozapine được giảm xuống còn 400 mg/ngày và aripiprazole được thêm vào, giúp cải thiện các triệu chứng loạn thần, mức năng lượng, tâm trạng và giảm thiểu tăng cân thêm.
kẾT LUẬN
Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần mãn tính, tiến triển, được đặc trưng bởi ảo giác, hoang tưởng, rối loạn tổ chức, giảm động lực, thiếu hụt khả năng tự thể hiện và suy giảm nhận thức. TRS (tâm thần phân liệt kháng trị) được định nghĩa là khi mức độ triệu chứng ít nhất ở mức trung bình và có sự suy giảm chức năng do tâm thần phân liệt, với việc không đáp ứng đủ với 2 hoặc nhiều lần thử nghiệm thuốc chống loạn thần. Việc đánh giá và theo dõi nên được thực hiện với sự hỗ trợ của các thang đánh giá triệu chứng đã được xác thực (như PANSS, BPRS, SANS hoặc SAPS) để định lượng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hiện tại, bao gồm triệu chứng dương tính và âm tính. Khi bệnh nhân mắc TRS, nên được đề nghị thử điều trị bằng clozapine; đây là loại thuốc chống loạn thần duy nhất được FDA phê duyệt cho TRS và có hiệu quả vượt trội so với tất cả các thuốc chống loạn thần khác. Ngoài ra, liệu pháp nhận thức hành vi dành cho loạn thần đã chứng minh hiệu quả ở mức trung bình cho bệnh nhân mắc TRS. Hơn nữa, giao tiếp hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ những người đang gặp khó khăn với TRS.
Đánh giá Tâm thần phân liệt kháng trị (TRS): Việc đánh giá TRS bao gồm xem xét kỹ lưỡng lịch sử tâm thần và điều trị của bệnh nhân để xác nhận TRS. Cần loại trừ các nguyên nhân phi tâm thần gây ra loạn thần và bệnh nhân cần đáp ứng tiêu chí của Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần, Phiên bản 5, Bản sửa đổi Văn bản (DSM-5-TR) cho bệnh tâm thần phân liệt. Các thang đánh giá triệu chứng đã được chứng thực như PANSS, BPRS, SANS hoặc SAPS nên được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Để chẩn đoán TRS, triệu chứng của bệnh nhân cần ở mức độ trung bình trong ít nhất hai lĩnh vực (ví dụ: ảo giác, hoang tưởng) hoặc nghiêm trọng trong một lĩnh vực dù đã thử qua các đợt điều trị bằng thuốc chống loạn thần (dùng trong ít nhất 6 tuần với tuân thủ đầy đủ). Người đánh giá cần xác nhận sự tuân thủ (ít nhất 80% liều thuốc) và kiểm tra mức thuốc chống loạn thần trong máu trong suốt quá trình điều trị. Các yếu tố khác như sử dụng chất kích thích hoặc các vấn đề y tế cũng cần được loại trừ là nguyên nhân gây triệu chứng kéo dài.
Can thiệp để quản lý TRS: Clozapine là loại thuốc duy nhất được FDA chấp thuận cho TRS và có hiệu quả vượt trội. Mục tiêu ban đầu là mức serum >250 ng/mL, tăng lên >350 ng/mL nếu cần. Việc theo dõi mức clozapine rất quan trọng, đặc biệt do sự khác biệt cá nhân (như giới tính, hút thuốc). Nếu clozapine thất bại sau 3 tháng, liệu pháp ECT và liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT) cho chứng loạn thần là những lựa chọn. Mặc dù TMS có thể giúp cải thiện ảo giác âm thanh kháng thuốc, kết quả còn khác nhau. Đối với những người không đáp ứng với clozapine, ECT cho thấy cải thiện triệu chứng từ 40%-50%. Aripiprazole và các chất ổn định tâm trạng như lamotrigine hoặc axit valproic có thể được xem xét để tăng cường, mặc dù kết quả còn trái ngược.
Vai trò của hỗ trợ gia đình: Các thành viên gia đình nên được thông tin về TRS và các triệu chứng, tham gia vào các buổi thăm khám để có thêm kiến thức về điều trị. Kỹ năng giao tiếp hiệu quả và các kỹ thuật giảm căng thẳng rất quan trọng, đặc biệt trong các tình huống khủng hoảng. Các nhóm hỗ trợ (như chương trình của NAMI) và tư vấn sức khỏe tâm thần cho gia đình rất quan trọng để duy trì sự kiên cường và sức khỏe tinh thần.
Tình huống điển hình – Bà C: Liều clozapine của bà C đã được tăng lên 500 mg/ngày (mức serum 450 ng/mL), dẫn đến buồn ngủ quá mức và các tác dụng phụ được kiểm soát bằng thuốc. Liều của bà đã được điều chỉnh xuống 400 mg/ngày và bổ sung aripiprazole, cải thiện các triệu chứng, năng lượng và kiểm soát cân nặng.
