Tác giả: Rajesh R. Tampi, MD, MS, DFAPA, DFAAGP; Sarah Snyder, MS
Psychiatric Times
Lược dịch: BS. NGUYỄN THỊ KIM DUNG
LOẠN THẦN
• Một phân tích gộp do Chendo và cộng sự thực hiện cho thấy ở người bệnh PD, tần suất gộp của loạn thần (ảo giác, hoang tưởng và các hiện tượng loạn thần nhẹ như cảm giác hiện diện, ảo thị thoáng qua và ảo tưởng) là 20,7%.³ Trong một nghiên cứu khác, các nhà nghiên cứu ghi nhận ảo giác thị giác xuất hiện ở khoảng một phần tư đến một phần ba người bệnh PD và ảo giác thính giác gặp ở khoảng 20% người bệnh. Các hiện tượng nhẹ gặp ở khoảng 17% đến 72% và hoang tưởng được ghi nhận ở 5% người bệnh PD.⁴ Theo dữ liệu, các yếu tố khác liên quan đến sự phát triển loạn thần trong PD (PDP) có thể xem trong Bảng.⁴
BẢNG. Các yếu tố liên quan đến phát triển loạn thần trong bệnh Parkinson⁴
- Suy giảm nhận thức
- Sa sút trí tuệ
- Tuổi cao
- Thời gian mắc PD kéo dài hơn
- Mức độ nặng của PD cao hơn
- Có rối loạn giấc ngủ
- Thị lực kém (giảm thị lực)
- Có trầm cảm
- Rối loạn thần kinh tự chủ (dysautonomia)
- Tiền sử gia đình có sa sút trí tuệ
- Hiện diện kiểu gen cholecystokinin (CCK) [CT/TT]
- Kết hợp kiểu gen cholecystokinin [CT/TT] và thụ thể cholecystokinin-A [TC/CC]
Kết quả của một phân tích gộp khác cho thấy những người PDP (loạn thần trong bệnh Parkinson) có chức năng kém hơn ở tất cả các lĩnh vực nhận thức chính so với người bệnh PD không có loạn thần, bao gồm: nhận thức toàn diện (global cognition) (Hedges g = −0,57), tốc độ xử lý (Hedges g = −0,58), chức năng điều hành (Hedges g = −0,56), trí nhớ hồi tưởng (episodic memory; Hedges g = −0,58), và tri giác (Hedges g = −0,55) là các lĩnh vực bị ảnh hưởng nhiều nhất.⁷ Một phân tích gộp khác nữa cho thấy người PDP có thể tích chất xám (GMV) thấp hơn ở vùng đỉnh–thái dương–chẩm, và mất GMV ở PDP liên quan đến biểu hiện gen tại chỗ của thụ thể 5-HT1A (P = .012) và 5-HT2A (P = .002), nhưng không liên quan đến thụ thể dopaminergic.⁸
Một phân tích gộp cho thấy thuốc ức chế cholinesterase (CHI) cải thiện hoang tưởng (SMD = −0,14; P = .04) và ảo giác (SMD = −0,08; P = .01) ở người bệnh PD.¹¹ Mặc dù không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa giữa các CHI khác nhau, rivastigmine cho thấy hiệu quả lớn nhất đối với cả hoang tưởng (SMD = −0,11; P = .03) và ảo giác (SMD = −0,10; P = .01).
Trong phân tích gộp, Srisurapanont và cộng sự nhận thấy clozapine (SMD, −1,31) và pimavanserin (SMD, −0,30) vượt trội hơn giả dược trong điều trị triệu chứng loạn thần ở người bệnh PD, trong khi quetiapine (SMD, 0,47) kém giả dược.¹³ Clozapine được xếp hạng đầu về giảm triệu chứng loạn thần (P-score = 1,00), tiếp theo là pimavanserin (P-score = 0,73). Clozapine cũng xếp hạng đầu (P-score = 0,81) về ngăn ngừa nặng lên của các vận động bất thường. Các tác giả kết luận: clozapine là thuốc có hiệu lực cao nhất (hiệu quả điều trị lớn), tác dụng phụ vận động tối thiểu, mức chấp nhận cao và dung nạp chung mức trung bình. Pimavanserin xếp thứ hai về hiệu lực (hiệu quả nhỏ đến trung bình), tác dụng phụ vận động mức trung bình, dung nạp và chấp nhận chung ở mức trung bình.
Một phân tích gộp tổng hợp dữ liệu từ 5 nghiên cứu cho thấy liệu pháp choáng điện (ECT) hiệu quả trong điều trị triệu chứng loạn thần ở người bệnh PD (SMD, 1,64; P < .001).¹⁴ Nghiên cứu này cũng cho thấy nhận thức cải thiện sau ECT ở nhóm này (SMD, 0,21; P = .002).
Tổng hợp bằng chứng hiện có cho thấy pimavanserin và clozapine là thuốc hàng đầu (first-line) để điều trị triệu chứng loạn thần ở người bệnh PD. Quetiapine có thể được cân nhắc như lựa chọn hàng hai cho PDP. Thuốc ức chế cholinesterase (CHI), đặc biệt rivastigmine, cũng có ích trong điều trị PDP. ECT có thể được sử dụng khi triệu chứng loạn thần không đáp ứng với pimavanserin, clozapine và/hoặc quetiapine.
RỐI LOẠN KIỂM SOÁT XUNG ĐỘNG (ICD)
ICD được đặc trưng bởi không thể cưỡng lại một thôi thúc không phù hợp, dẫn đến các hành vi lặp đi lặp lại có thể gây hậu quả có hại cho cá nhân.¹⁵ Các ICD thường gặp nhất gồm cờ bạc bệnh lý, hành vi tình dục cưỡng chế, ăn uống cưỡng chế, và mua sắm cưỡng chế. ICD gặp ở khoảng 18,5% người bệnh Parkinson (PD).¹⁶
HÀNH VI BỐC ĐỒNG–CƯỠNG CHẾ (ICB)
ICB là các hành vi lặp lại, quá mức và mang tính cưỡng chế, được thúc đẩy bởi một ham muốn mạnh và thường khó kiểm soát. ICB gặp ở khoảng 14,64% người bệnh PD.¹⁷
Bằng chứng hiện có cho thấy ICD làm xấu đi chất lượng cuộc sống, các hoạt động sinh hoạt hằng ngày, và sức khỏe cảm xúc (P < .004) ở người bệnh PD.
ICB phổ biến hơn ở người da trắng (17,9%) so với người châu Á (12,4%) mắc PD.¹⁷ Yếu tố nguy cơ ICB ở người bệnh PD gồm: tuổi trẻ hơn (P < .0001), giới nam (OR, 1,64; P = .001), thời gian mắc PD lâu hơn (P = .005), điểm trầm cảm cao hơn (Hamilton Depression Rating Scale, P = .007), liều levodopa lớn hơn (P = .02), dùng DA (P < .00001), liều trung bình cao hơn (levodopa, P = .0003; DA, P < .00001), và dùng amantadine nhiều hơn (P = .0004). Một phân tích gộp cũng cho thấy rối loạn hành vi trong giấc ngủ REM liên quan đến nguy cơ cao hơn >2 lần phát triển ICB (OR, 2,12; P < .01).²¹
Chẩn đoán ICD
Chẩn đoán rối loạn kiểm soát xung động (ICD) được thực hiện thông qua phỏng vấn lâm sàng với người bệnh Parkinson (PD) và người chăm sóc của họ.²³ Bộ Questionnaire for ICDs in PD và Questionnaire for ICDs in PD Rating Scale là các thang đo đã được xác thực, với độ nhạy lần lượt 96% và 94% trong việc phát hiện ICD ở người bệnh PD.²⁴
Điều trị
Dù chưa có phân tích gộp nào đánh giá điều trị ICD ở người bệnh PD, các khuyến nghị điều trị hiện có gồm: giảm liều hoặc ngừng hẳn thuốc đồng vận dopamin (DA) như chiến lược hàng đầu.²⁵ Việc dùng levodopa truyền liên tục qua hỗng tràng (intrajejunal) để cung cấp thuốc liên tục cho cơ thể, hoặc dùng amantadine (thuốc điều biến cả dopaminergic và glutamatergic) có thể có lợi cho một số người bệnh mà không làm xấu đi chức năng vận động. Dữ liệu còn hạn chế cũng cho thấy một số lợi ích của valproate, zonisamide, naloxone, apomorphine, và bromocriptine ở người bệnh có ICD. Clozapine có thể hữu ích trong điều trị ICD kháng trị ở người bệnh PD.²⁶ Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, một số nghiên cứu cũng khuyến nghị kích thích não sâu nhân dưới đồi (STN-DBS) để điều trị ICD.²⁵ Kích thích từ xuyên sọ lặp lại tần số thấp (rTMS) vùng vỏ trước trán lưng–bên (DLPFC) cũng đã được ghi nhận là có lợi ở người bệnh PD có hành vi bốc đồng–cưỡng bức (ICB).²⁷ Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh tối đa 12 buổi can thiệp dựa trên liệu pháp nhận thức–hành vi (CBT) với nhóm chờ (chăm sóc y khoa tiêu chuẩn) cho thấy ICB cải thiện có ý nghĩa ở nhóm điều trị so với nhóm chứng (P = .03).²⁸
Gợi ý thực hành
Những nghiên cứu này gợi ý rằng ngừng DA và áp dụng CBT có thể là lựa chọn đầu tay để điều trị ICD/ICB ở người bệnh PD. Clozapine và các phương pháp như rTMS có thể hữu ích trong các trường hợp kháng trị ICD/ICB.
SUY GIẢM NHẬN THỨC
Ở người bệnh Parkinson (PD), suy giảm nhận thức là một trong các triệu chứng không vận động chủ yếu.²⁹ Suy giảm nhận thức khởi phát âm thầm, bao gồm khó khăn về lập kế hoạch, trí nhớ làm việc, chức năng điều hành, chú ý, lưu loát ngôn ngữ ngữ nghĩa và khả năng thị–không gian. Người bệnh PD có thể phát triển suy giảm nhận thức nhẹ (MCI), và tình trạng này có thể tiến triển thành sa sút trí tuệ. Một phân tích gộp cho thấy các yếu tố tăng nguy cơ suy giảm nhận thức ở PD gồm: hội chứng mất ổn định tư thế–dáng đi (postural-instability–gait disorder, RR 3,76), ảo giác (RR 3,09), tụt huyết áp tư thế (RR 2,98), bệnh mạch máu não (RR 1,52), đái tháo đường (RR 1,47), béo phì (RR 1,38), bệnh tim (RR 1,35) và uống rượu (RR 1,32).³⁰
Một phân tích gộp khác cho thấy tỷ lệ hiện mắc gộp của MCI là 40%, trong đó thể nhiều lĩnh vực (multiple domain) có tần suất cao hơn (31%) ở người bệnh PD.³¹ Yếu tố nguy cơ phát triển MCI trong PD gồm: tuổi cao (Hedges g 0,36), giới nam (g 0,10), trình độ học vấn thấp (g −0,29), thời gian bệnh dài hơn (g 0,18), liều quy đổi levodopa hằng ngày (LEDD) cao hơn (g 0,25), giai đoạn Hoehn & Yahr cao hơn (g 0,33), điểm vận động UPDRS cao hơn (g 0,40), phân nhóm vận động mất ổn định tư thế/khó khăn dáng đi so với phân nhóm ưu thế run (46% so với 35%; P < .001), trầm cảm (g 0,29), mất hứng thú (apathy) (g 0,41) và chất lượng cuộc sống kém hơn (g 0,18).
Một phân tích gộp (39 nghiên cứu) cho thấy trong 3 năm, 25% người PD nhận thức bình thường chuyển thành PD-MCI, và 2% chuyển thành sa sút trí tuệ.³² Trong số PD-MCI, 20% chuyển thành sa sút trí tuệ, trong khi 28% hồi phục về trạng thái nhận thức bình thường. Tỷ lệ chuyển sang MCI/sa sút trí tuệ cao hơn và tỷ lệ hồi phục thấp hơn khi theo dõi ≥ 3 năm. Một phân tích gộp khác cho thấy, xét tất cả các lĩnh vực nhận thức (g 0,47), các thước đo chức năng điều hành (g 0,70) dự báo việc PD-MCI chuyển thành sa sút trí tuệ do PD (PDD).³³
Với tỷ lệ suy giảm nhận thức cao ở người bệnh Parkinson (PD), việc đánh giá định kỳ chức năng nhận thức là rất quan trọng.³⁸ Có thể xác định sự hiện diện của rối loạn nhận thức bằng các công cụ sàng lọc đã được chuẩn hóa hoặc thông qua đánh giá tâm lý thần kinh chính thức. Cũng cần thực hiện khám nội khoa toàn diện, bao gồm xét nghiệm cận lâm sàng, để loại trừ các nguyên nhân nội khoa có thể gây suy giảm nhận thức. Hiệp hội Parkinson và Rối loạn Vận động Quốc tế khuyến nghị 3 thang đo dựa trên các đặc tính lâm trắc học của chúng để đo lường hiệu năng nhận thức toàn cục ở người bệnh PD.³⁹ Ba thang đo này gồm: Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mattis Dementia Rating Scale—bản thứ hai, và Parkinson’s Disease–Cognitive Rating Scale.
Hiện chưa có điều trị không dùng thuốc hoặc dùng thuốc nào được FDA chấp thuận cho MCI ở người bệnh PD.⁴¹ Bằng chứng ban đầu cho thấy huấn luyện nhận thức và tập thể dục có thể mang lại lợi ích ngắn hạn đối với chức năng điều hành ở người bệnh PD.³⁸ Huấn luyện nhận thức đa lĩnh vực trên máy tính, với tần suất 2–3 lần/tuần trong 3–12 tuần, có thể cải thiện chức năng điều hành, trí nhớ, tốc độ xử lý và chú ý.³⁸ Tập aerobic, tập sức mạnh, và kết hợp tập thể chất với huấn luyện nhận thức có thể cho thấy lợi ích ngắn hạn trên nhận thức toàn cục, tốc độ xử lý, chú ý duy trì, linh hoạt tư duy, và trí nhớ ở người bệnh PD.³⁸
Chỉ có rivastigmine đường uống được FDA chấp thuận để điều trị sa sút trí tuệ mức độ nhẹ–trung bình do PD (PDD).³⁸ Một phân tích gộp cho thấy, ở người bệnh PDD, so với giả dược, điều trị bằng thuốc ức chế cholinesterase (CHI) cải thiện điểm trên Alzheimer Disease Cooperative Study—Clinical Global Impression of Change (P < .0001).⁴²
Phân tích gộp thứ tư kết luận rằng ở người bệnh PDD (sa sút trí tuệ do PD), những người dùng donepezil (SMD, 0,51; P < 0,00001) hoặc rivastigmine (SMD, 0,45; P < 0,00001) có lợi ích trên điểm nhận thức toàn cục so với giả dược. Trên thang Clinical Global Impressions of Change, rivastigmine mang lại cải thiện có ý nghĩa so với giả dược (RR, 1,37). Ở PDD, rivastigmine cũng đem lại lợi ích có ý nghĩa đối với run (MD, −2,32; P < 0,00001). Chỉ người dùng rivastigmine có nhiều biến cố bất lợi hơn có ý nghĩa so với giả dược (RR, 1,18; P = 0,0001).
Kết luận
Các triệu chứng thần kinh–tâm thần (NPS) rất thường gặp ở người bệnh Parkinson (PD). Chúng bao gồm trầm cảm, mất hứng thú (apathy), lo âu, rối loạn kiểm soát xung động (ICD), loạn thần, và suy giảm nhận thức (kể cả sa sút trí tuệ). Mặc dù phổ biến, NPS thường bị nhận diện chưa tốt và điều trị chưa đầy đủ ở người bệnh PD. NPS làm tăng gánh nặng bệnh tật và làm giảm chất lượng cuộc sống ở người bệnh PD. Bằng chứng hiện có cho thấy lợi ích của các can thiệp không dùng thuốc, thuốc điều trị, và các kỹ thuật kích thích não ở người bệnh PD có NPS. Phát hiện sớm và điều trị phù hợp cho người bệnh PD có NPS sẽ cải thiện đáng kể cuộc sống của chính họ và người chăm sóc.
Các nguồn tham khảo
- Dlay JK, Duncan GW, Khoo TK, et al. Progression of neuropsychiatric symptoms over time in an incident Parkinson’s disease cohort (ICICLE-PD).Brain Sci. 2020;10(2):78.
- Jones S, Torsney KM, Scourfield L, et al. Neuropsychiatric symptoms in Parkinson’s disease: aetiology, diagnosis and treatment.BJPsych Advances. 2020;26(6):333-342.
- Chendo I, Silva C, Duarte GS, et al. Frequency and characteristics of psychosis in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis.J Parkinsons Dis. 2022;12(1):85-94.
