MỐI LIÊN HỆ GIỮA BUỒN NGỦ QUÁ MỨC VÀO BAN NGÀY (EDS) VÀ TỔN THƯƠNG TÂM LÝ Ở SINH VIÊN Y KHOA

34

MỐI LIÊN HỆ GIỮA BUỒN NGỦ QUÁ MỨC VÀO BAN NGÀY (EDS)

VÀ TỔN THƯƠNG TÂM LÝ Ở SINH VIÊN Y KHOA

Người dịch: BS. Trần Trương Khánh Linh- Khoa Nội trú

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ chứng ngủ nhiều  (EDS) trong số các sinh viên y khoa cũng như xác định mối quan hệ giữa cơn buồn ngủ tự phát và sang chấn tâm lý.

Phương pháp: Trong một nghiên cứu cắt ngang, 441 sinh viên y khoa từ một trường đại học công lập địa phương ở Pakistan đã hoàn thành bảng câu hỏi từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2018. Bảng câu hỏi bao gồm Thang điểm buồn ngủ Epworth (ESS) đo lường cơn buồn ngủ ban ngày, và Bảng câu hỏi sức khỏe tổng quát bao gồm 12 mục (GHQ-12), đo lường sức khỏe tâm thần. Tương quan Pearson và phép kiểm định t-student được sử dụng để so sánh với mức ý nghĩa P <0,05.

Kết quả: Đa số sinh viên (44,9%) đạt điểm cao (≥ 10) trong bài kiểm tra ESS (tức là buồn ngủ quá mức vào ban ngày). Thông thường, điểm cao hơn trên ESS thì trên GHQ-12, mức điểm cũng cao hơn. Một mối tương quan có ý nghĩa thống kê (P <0,05) giữa điểm ESS và điểm GHQ-12 thu được khi những sinh viên có điểm ESS cao hơn (≥ 10) được so sánh với những sinh viên có điểm ESS thấp hơn (<10).

Kết luận: Sinh viên y khoa có triệu chứng ngủ nhiều vào ban ngày có liên quan đáng kể đến yếu tố tâm lý. Do đó, cần đầu tư kỹ lưỡng vào việc hoạch định các chính sách hợp lý cho bậc đại học, cũng như lịch học phù hợp để khuyến khích sinh viên ngủ đủ giấc và chất lượng, bởi vì điều này có thể có tác động đáng kể đến quá trình học, kết quả học tập và sức khỏe của sinh viên y khoa.

Buồn ngủ quá mức vào ban ngày được định nghĩa là việc gặp khó khăn trong việc duy trì mức độ tỉnh táo cần thiết, thường đi kèm với các triệu chứng như: chậm tâm thần vận động, thời gian nhắm mắt dài hơn trong cử động chớp mắt. Buồn ngủ ban ngày là một vấn đề nghiêm trọng, chiếm 50% sinh viên đại học so với 36% thanh thiếu niên và người lớn. Ít nhất 3 ngày một tuần, 60% sinh viên đại học cho biết rằng họ cảm thấy nặng nề, mệt mỏi hoặc buồn ngủ. Hơn nữa, chứng ngủ nhiều ban ngày được phát hiện là một yếu tố gây ra tai nạn xe cộ và lao động, gây khó khăn trong việc thích ứng với các tình huống mới, không có khả năng xử lý các vấn đề xã hội và suy giảm chất lượng cuộc sống (5–8). Mặc dù buồn ngủ hoặc thiếu ngủ ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh của sức khỏe, nhưng bài viết này tập trung vào các lĩnh vực có thể là mối lo ngại đối với sinh viên y khoa.

Trường y là khoảng thời gian trưởng thành và phát triển trí tuệ của một sinh viên y khoa trẻ thành một bác sĩ chuyên nghiệp, và để thu được thành quả từ việc đầu tư thời gian, công sức và tiền bạc, sinh viên cần đạt được kết quả học tập tối đa dựa trên quá trình học và phát triển bản thân. Buồn ngủ do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể ảnh hưởng đến học hành, trí nhớ, điểm số, thể lực và cảm xúc. Trong số các sinh viên đại học, 82% tin rằng ngủ không đủ giấc và buồn ngủ ảnh hưởng đến kết quả học tập ở trường của họ (9). Họ xếp hạng vấn đề về giấc ngủ chỉ đứng sau stress trong số các yếu tố tác động tiêu cực đến kết quả học tập.

Tổn thương tâm lý là một thuật ngữ chung được sử dụng để mô tả cảm giác hoặc cảm xúc khó chịu cản trở sinh hoạt hàng ngày (10). Điều này có thể dẫn đến gia tăng những ý nghĩ tiêu cực về môi trường sinh sống, về những người xung quanh và thậm chí là bản thân của người bị sang chấn tâm lý. Cảm giác buồn bã, lo lắng, mất tập trung và các triệu chứng khác của bệnh tâm thần là những biểu hiện của tổn thương tâm lý (10).

Thông tin còn thiếu về tỷ lệ hiện mắc của chứng buồn ngủ ban ngày và mối liên quan của nó với tổn thương tâm lý trong số sinh viên y khoa. Dữ liệu thu thập được có thể giúp lập kế hoạch can thiệp thích hợp để cải thiện các chính sách của trường đại học, lịch học, giúp sinh viên có một giấc ngủ đầy đủ và lành mạnh, tác động đáng kể đến học tập, kết quả đầu ra, cũng như sức khỏe của sinh viên y khoa.

Do đó, mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá mức độ phổ biến của tình trạng ngủ nhiều và ban ngày ở các sinh viên y khoa, bằng cách sử dụng Thang đo buồn ngủ Epworth (ESS) và để thiết lập mối quan hệ giữa buồn ngủ tự phát và tình trạng đau khổ về tâm lý, được đo bằng Bảng câu hỏi sức khỏe tổng quát 12 mục (GHQ-12).

PHƯƠNG PHÁP

Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện tại một trường đại học công lập địa phương ở Pakistan từ tháng 8 đến tháng 12 năm 2018. Hội đồng xét duyệt của trường đã thông qua nghiên cứu. Nghiên cứu được thực hiện theo Tuyên bố về các nguyên tắc đạo đức của Helsinki đối với nghiên cứu y tế liên quan đến đối tượng là con người. Việc tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự nguyện. Thông tin cá nhân của những người tham gia được bảo mật. Việc lấy mẫu thuận tiện phi ngẫu nhiên được sử dụng để đưa sinh viên y khoa vào nghiên cứu sau khi có được sự đồng ý bằng văn bản. Công cụ thu thập dữ liệu là một bảng câu hỏi đóng, tự điền câu trả lời, bao gồm ESS, GHQ-12 và thông tin cá nhân như tuổi (năm), giới tính (nam, nữ), nơi ở (nhà riêng, ký túc xá, chỗ ở riêng) , thời gian ngủ trung bình (<6 giờ, 6– <7 giờ, 7–8 giờ,> 8 giờ), và năm học tại trường y. Thông tin bổ sung cũng bao gồm việc sử dụng thuốc hỗ trợ ngủ thường xuyên (ví dụ: thuốc ngủ) và sử dụng đồ uống có chứa caffein mỗi ngày (<1 cốc, 1–2 cốc, 3–4 cốc,> 4 cốc). ESS là một bảng câu hỏi đã được chuẩn hóa, xác thực, để đánh giá khả năng đối tượng ngủ gật trong các hoạt động nhất định (10). Nó bao gồm 8 câu hỏi về các tình huống thường gặp khác nhau trong cuộc sống hàng ngày, các đối tượng phải đánh giá khả năng có thể ngủ gật hoặc ngủ gật trong những tình huống này. Các câu trả lời nằm trong khoảng điểm từ 0 đến 3 cho mỗi mục, gồm những mục: sẽ không bao giờ ngủ gật, khả năng ngủ gật nhẹ, khả năng ngủ gật vừa phải và khả năng ngủ gật cao dựa trên lối sống gần đây của đối tượng. Điểm ESS được tính bằng cách cộng điểm của tất cả 8 câu hỏi, nằm trong khoảng từ 0 đến 24 và có thể được sử dụng để phân loại các đối tượng nằm trong giới hạn bình thường (ESS <10) hoặc bị buồn ngủ ban ngày quá mức (ESS ≥ 10) (11).

Buồn ngủ quá mức vào ban ngày là một tình trạng phổ biến có thể điều trị được ở các sinh viên y khoa mà thường không được phát hiện ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Các bác sĩ lâm sàng có thể giúp sinh viên y khoa đạt được mục tiêu học tập của họ hiệu quả hơn thông qua việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời EDS.

Các bằng chứng hiện tại ủng hộ rằng thói quen ngủ bệnh lý có tác động tiêu cực đến sức khỏe tâm thần của sinh viên y khoa.

GHQ-12 là thước đo sức khỏe tâm thần hiện tại do Goldberg và Williams phát triển (12). Nó tập trung vào 2 lĩnh vực chính — không có khả năng thực hiện các chức năng bình thường, sự xuất hiện của những trải nghiệm mới và gây sang chấn. Nó có 12 mục với điểm Likert từ 0 đến 3 cho mỗi mục. Điểm GHQ-12 được tính bằng cách cộng điểm của tất cả 12 câu hỏi,  nằm trong khoảng từ 0 đến 36. Điểm GHQ-12> 15 gợi ý bằng chứng có tổn thương, GHQ-12> 20 gợi ý các vấn đề nghiêm trọng và tổn thương tâm lý.

 

PHÂN TÍCH DỮ LIỆU

Dữ liệu thu được trong nghiên cứu được phân tích bằng SPSS dành cho Windows phiên bản 25.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Độ tin cậy của ESS và GHQ-12 được xác định thông qua hằng số bên trong bằng cách áp dụng Cronbach α. Giá trị α được đặt là 0,05. Thống kê mô tả được tính toán cho tập hợp dữ liệu đầy đủ. Các biến liên tục được biểu thị bằng giá trị trung bình ± SD và được so sánh bằng cách sử dụng thử nghiệm t mẫu độc lập. Đối với các biến phân loại, số lượng và tỷ lệ phần trăm sinh viên trong mỗi loại đã được tính toán và kiểm định χ2 được sử dụng để so sánh các nhóm độc lập. Giá trị P <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Tổng số 596 bảng câu hỏi đã được phát cho các sinh viên đại học. Trong số các sinh viên, có 441 người trả lời, dẫn đến tỷ lệ phản hồi là 73,9%. Tuổi trung bình ± SD của mẫu nghiên cứu là 20,56 ± 1,61 tuổi, bao gồm 56% sinh viên nữ và 44% sinh viên nam. Sinh viên y tất cả các năm học được đưa vào nghiên cứu.

Hệ số Cronbach α thể hiện độ ổn định bên trong giữa các mục của bảng câu hỏi. Hệ số Cronbach α tổng thể của ESS là 0,692, trong khi hệ số của GHQ-12 là 0,867.

Trong mẫu của chúng tôi, 44,9% (n = 198) sinh viên buồn ngủ trong thời điểm ban ngày (điểm ESS ≥ 10), và điểm ESS trung bình của toàn bộ mẫu nghiên cứu là 9,39 ± 3,94. Ngoài ra, 121 (61,1%) sinh viên nữ và 77 (38,9%) sinh viên nam đạt điểm ≥ 10 trong ESS. Khi điểm ESS được so sánh theo giới tính, giá trị P là 0,05. Khi quan sát thói quen ngủ của các sinh viên, người ta thấy rằng 119 (27%) trong số 441 sinh viên có thời gian ngủ trung bình ít hơn 6 giờ. Tuy nhiên, 61 (30,8%) sinh viên trong nhóm đạt điểm ≥ 10 trong ESS có thời gian ngủ trung bình dưới 6 giờ, có ý nghĩa thống kê (P <0,05) so với nhóm có điểm ESS <10. Chỉ có một số ít sinh viên (n = 12, 2,7%) cho biết họ thường xuyên sử dụng thuốc hỗ trợ giấc ngủ dưới dạng alprazolam, diphenhydramine, zolpidem và eszopiclone dùng đường uống.

Điểm trung bình ± SD GHQ-12 của tất cả những sinh viên được hỏi là 14,43 ± 6,92. Trong số tất cả những sinh viên được hỏi, 175 sinh viên (39,7%) có triệu chứng tổn thương tâm lý (điểm GHQ-12> 15), trong khi 85 (19,3%) có các triệu chứng của một vấn đề sức khỏe tâm thần nghiêm trọng và tổn thương tâm lý. Tuy nhiên, 102 (51,5%) sinh viên trong nhóm điểm ESS ≥ 10 có các triệu chứng tổn thương tâm lý (điểm GHQ-12> 15), và 56 (28,3%) có các triệu chứng của một vấn đề sức khỏe tâm thần nghiêm trọng và tổn thương tâm lý. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,00). Do đó, nghiên cứu cho thấy buồn ngủ ban ngày quá mức có ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe tâm thần của sinh viên y khoa.

THẢO LUẬN

Nghiên cứu này cho thấy rằng sinh viên y khoa thường xuyên buồn ngủ vào ban ngày và có liên quan đáng kể đến các vấn đề sức khỏe tâm thần. Trong mẫu của chúng tôi, 44,9% sinh viên (n = 198) buồn ngủ ban ngày (điểm ESS> 10), và điểm ± SD ESS trung bình là 9,39 ± 3,94 được ghi nhận. Kết quả khác với kết quả của một nghiên cứu (13) được thực hiện trên dân số nói chung rằng cứ 5 người trưởng thành thì có 1 người mắc chứng buồn ngủ ban ngày. Trong một nghiên cứu (14) được thực hiện giữa các tiến sĩ y khoa và bác sĩ tư nhân, điểm ESS trung bình là 7,8 và tỷ lệ buồn ngủ ban ngày quá mức là 23% đã được báo cáo, thấp hơn tỷ lệ được ghi nhận trong mẫu của chúng tôi.

Tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày ở các sinh viên y khoa có tương quan thuận và đáng kể (P <0,05) với số giờ ngủ trung bình 1 đêm và số lượng đồ uống có chứa caffein được tiêu thụ 1 ngày. Nhiều sinh viên có điểm ESS cao hơn (≥ 10) thường ngủ ít hơn 6 giờ mỗi đêm (61 trên tổng số 198). Phát hiện này phù hợp với một nghiên cứu khác (15) cho thấy sinh viên y khoa là những người ngủ kém. Những nguyên nhân có thể xảy ra, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi, có thể là: sử dụng quá nhiều nước tăng lực, sử dụng chất kích thích (ví dụ: amphetamine, nicotine), căng thẳng trong kỳ thi, tiếng ồn của hàng xóm và sử dụng thiết bị công nghệ quá nhiều trước khi đi ngủ (9). Tất cả những yếu tố này làm tăng mức độ tỉnh táo trong nhận thức, làm tăng độ trễ của giấc ngủ, và cuối cùng dẫn đến khó đi vào giấc ngủ, thức giấc nhiều lần hoặc thức dậy quá sớm. Cảm giác chủ quan về việc không ngủ đủ giấc vào ban đêm có thể buộc sinh viên phải ngủ trưa dài, một yếu tố dẫn đến buồn ngủ ban ngày bệnh lý.

Mặt khác, 28 trong số 198 (14,1%) sinh viên có điểm ESS cao hơn (≥ 10) ngủ nhiều hơn 8 giờ mỗi đêm. Phát hiện này chỉ ra rằng thiếu ngủ không phải là nguyên nhân duy nhất gây ra tình trạng buồn ngủ ban ngày quá mức. Những sinh viên này buồn ngủ quá mức có thể do lạm dụng các chất như rượu hoặc chất lượng giấc ngủ kém vào ban đêm. Các nguyên nhân có thể gây ra chất lượng giấc ngủ kém có thể kể đến như: rối loạn giấc ngủ (chẳng hạn như chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, chứng mất ngủ hoặc ngủ nhiều) và rối loạn tâm thần (như trầm cảm), cả hai đều rất phổ biến trong dân số nói chung (9).

Ngoài ra, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 4,5% sinh viên có điểm ESS cao hơn có lượng caffein> 4 cốc / ngày, trong khi chỉ 0,8% sinh viên đó có điểm ESS thấp (<10) tiêu thụ nhiều caffein. Nghiên cứu trước đây (16) được thực hiện về tác động của caffeine đối với tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày cũng cho thấy lượng caffeine cao ở những người có điểm ESS ≥ 10. Khi giới tính được so sánh với điểm ESS, giá trị P là 0,05. Giá trị P <0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê, vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính không ảnh hưởng đáng kể với điểm ESS. Mặc dù giá trị P không có ý nghĩa, nhưng xác suất điểm ESS không bị ảnh hưởng bởi giới tính vẫn rất thấp, vì giá trị P thu được (0,05) rất gần với mức ý nghĩa. Ngoài ra, một số nghiên cứu trên thế giới (1,16-18) cho thấy phụ nữ buồn ngủ vào ban ngày nhiều hơn so với nam giới. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi nhấn mạnh giới tính, số giờ ngủ trung bình 1 đêm và số lượng đồ uống có chứa caffein được tiêu thụ 1 ngày là những chỉ số đáng tin cậy về tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày của sinh viên y khoa.

Trong nghiên cứu hiện tại, mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa buồn ngủ quá mức vào ban ngày và điểm số GHQ-12 đã được ghi nhận (P <0,01). Sinh viên có điểm ESS cao đạt được điểm GHQ-12 trung bình cao hơn so với sinh viên có điểm ESS thấp hơn. Những kết quả này rõ ràng là đáng chú ý, vì phần lớn sinh viên y khoa tự nhận mình là những người khỏe mạnh và năng động, với niềm tin rằng thói quen ngủ của họ không ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần của họ. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi xác định rằng buồn ngủ quá mức vào ban ngày là một yếu tố góp phần dẫn đến sức khỏe tâm thần kém ở sinh viên y khoa. Theo hiểu biết của chúng tôi, không có công bố nào liên quan đến mối quan hệ giữa buồn ngủ quá mức vào ban ngày và sức khỏe tâm thần của sinh viên y khoa được cung cấp từ các cơ sở giáo dục ở Pakistan. Một nghiên cứu (19) về vấn đề này cho rằng các vấn đề về giấc ngủ có tác động đáng kể đến trầm cảm và lo âu ở sinh viên y khoa Estonia, trong đó buồn ngủ ban ngày được nhấn mạnh là một vấn đề liên quan đến các triệu chứng trầm cảm ở sinh viên nữ. Một nghiên cứu khác (20) báo cáo rằng thiếu ngủ và buồn ngủ ban ngày làm trung gian cho mối quan hệ giữa giấc ngủ ngắn với nguy cơ trầm cảm và lo âu ở thanh niên. Ngoài ra, một số nghiên cứu (21,22) báo cáo tác động tiêu cực của việc buồn ngủ quá mức vào ban ngày đối với nhận thức của sinh viên, cuối cùng dẫn đến kết quả học tập kém, trong khi những nghiên cứu được thực hiện với bác sĩ cho thấy sự suy giảm trong hiệu suất nghề nghiệp. Từ góc độ chính sách sức khỏe cộng đồng, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc kiểm soát tình trạng buồn ngủ quá mức vào ban ngày nên được ưu tiên trong việc phòng ngừa và giảm thiểu các vấn đề sức khỏe tâm thần trong dân số nói chung.

Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế riêng vì nó được thực hiện với các sinh viên y khoa của một trường đại học công lập. Nghiên cứu cắt ngang không thể giải thích nguyên nhân, vì không biết liệu sức khỏe tâm thần bị xáo trộn có gây ra chất lượng giấc ngủ kém hay không và ngược lại, cần nghiên cứu thêm về vấn đề này. Cỡ mẫu có giới hạn độ tuổi hẹp, do đó kết quả không thể tổng quát được.

Tóm lại, buồn ngủ ban ngày quá mức thường xuyên xảy ra ở các sinh viên y khoa và có liên quan đáng kể đến các vấn đề sức khỏe tâm thần.

REFERENCES

 

  1. Chellappa SL, Araújo JF. Excessive daytime sleepiness in patients with depressive disorder. Br J Psychiatry. 2006;28(2):126–129. PubMedCrossRef Show Abstract
  2. Santamaria J. How to evaluate excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease. Neurology. 2004;63(suppl 3):S21–S23. PubMedCrossRef Show Abstract
  3. Oginska H, Pokorski J. Fatigue and mood correlates of sleep length in three age-social groups: school children, students, and employees. Chronobiol Int. 2006;23(6):1317–1328. PubMedCrossRef Show Abstract
  4. American College Health Association: National College Health Assessment II. Reference Group Executive Summary, Fall 2011. American College Health Association website. https://www.acha.org/documents/ncha/ACHA-NCHA-II_ReferenceGroup_ExecutiveSummary_Fall2011.pdf. 2011. Accessed January 10, 2020.
  5. Leger D. The cost of sleep-related accidents: a report for the National Commission on Sleep Disorders Research. Sleep. 1994;17(1):84–93. PubMedCrossRef Show Abstract
  6. Briones B, Adams N, Strauss M, et al. Relationship between sleepiness and general health status. Sleep. 1996;19(7):583–588. PubMedCrossRef Show Abstract
  7. Lyznicki JM, Doege TC, Davis RM, et al. Sleepiness, driving, and motor vehicle crashes. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA. 1998;279(23):1908–1913. PubMedCrossRef Show Abstract
  8. Mitler MM, Dement WC, Dinges DF. Sleep medicine, public policy, and public health. In: Kryger MH, Roth T, Dement W, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. Fifth ed. 2010:453–462.
  9. Hershner SD, Chervin RD. Causes and consequences of sleepiness among college students. Nat Sci Sleep. 2014;6:73–84. PubMedCrossRef Show Abstract
  10. Mirowsky J, Ross CE. Selecting outcomes for the sociology of mental health: issues of measurement and dimensionality. J Health Soc Behav. 2002;43:152–170. PubMedShow Abstract
  11. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14(6):540–545. PubMedCrossRef Show Abstract
  12. Goldberg DP, Williams P. User’s Guide to the General Health Questionnaire. Windsor, UK: nferNelson; 1988.
  13. Young TB. Epidemiology of daytime sleepiness: definitions, symptomatology, and prevalence. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 16):12–16. PubMedShow Abstract
  14. Chen I, Vorona R, Chiu R, et al. A survey of subjective sleepiness and consequences in attending physicians. Behav Sleep Med. 2008;6(1):1–15. PubMedCrossRef Show Abstract
  15. Surani AA, Zahid S, Surani A, et al. Sleep quality among medical students of Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc. 2015;65(4):380–382. PubMedShow Abstract
  16. Jun N, Lee A, Baik I. Associations of caffeinated beverage consumption and screen time with excessive daytime sleepiness in Korean high school students. Clin Nutr Res. 2017;6(1):55–60. PubMedCrossRef Show Abstract
  17. Doi Y, Minowa M. Gender differences in excessive daytime sleepiness among Japanese workers. Soc Sci Med. 2003;56(4):883–894. PubMedCrossRef Show Abstract
  18. Fatani A, Al-Rouqi K, Al Towairky J, et al. Effect of age and gender in the prevalence of excessive daytime sleepiness among a sample of the Saudi population. J Epidemiol Glob Health. 2015;5(suppl 1):S59–S66. PubMedCrossRef Show Abstract
  19. Eller T, Aluoja A, Vasar V, et al. Symptoms of anxiety and depression in Estonian medical students with sleep problems. Depress Anxiety. 2006;23(4):250–256. PubMedCrossRef Show Abstract
  20. Dickinson DL, Wolkow AP, Rajaratnam SMW, et al. Personal sleep debt and daytime sleepiness mediate the relationship between sleep and mental health outcomes in young adults. Depress Anxiety. 2018;35(8):775–783. PubMedCrossRef Show Abstract
  21. Rodrigues RN, Viegas CA, Abreu E Silva AA, et al. Daytime sleepiness and academic performance in medical students. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60(1):6–11. PubMedCrossRef Show Abstract
  22. Ozder A, Eker HH. The prevalence of excessive daytime sleepiness among academic physicians and its impact on the quality of life and occupational performance. Int J Occup Med Environ Health. 2015;28(4):721–730. PubMedCrossRef Show Abstract
Chia sẻ