I. BỆNH ÁN MINH HỌA
1. Hành chánh:
Họ tên bệnh nhân : H.N.TR – Nam – Năm sinh : 1969
Địa chỉ : Mai Xuân Thưởng – P.6 – Q.6 – TPHCM.
Trình độ học vấn : 7/12 Nghề nghiệp : Không
2. Ngày vào viện: 11 giờ 15 phút ngày 02/12/2005
3. Lý do nhập viện: đánh người nhà.
4. Bệnh sử: Mẹ bệnh nhân khai :
Bệnh nhân đã hút cần sa khoảng 10 năm nay, hút liên tục, lúc đầu hút ít, sau đó hút hàng ngày. Do bệnh nhân làm nghề bốc vác nên tiếp xúc với những người cùng hút. Thời gian hút kéo dài khoảng 3 – 4 năm thì bệnh nhân có biểu hiện bất thường như mất ngủ, đêm thường đi lại lục lọi đồ đạc trong nhà, có khi đập phá đồ đạc do thấy ma quỉ hại mình hoặc sai khiến bệnh nhân làm việc này việc nọ; có khi bệnh nhân quá sợ hãi nên đóng hết cửa ở trong nhà một mình và không dám ra ngoài. Sau đó bệnh nhân được người nhà đưa đi khám bệnh và điều trị ngoại trú tại BV Tâm Thần. Trong thời gian uống thuốc bệnh nhân vẫn đi làm bình thường. Bệnh ổn định được 2 năm, cùng lúc đó bệnh nhân ngưng hút bồ đà 2 năm. Sau 2 năm gia đình phát hiện bệnh nhân hút bồ đà trở lại (từ 3 – 4 năm nay), ngày nào bệnh nhân cũng hút. Thời gian đầu hút 1 điếu / ngày, sau đó tăng dần lên đến hiện tại trước khi nhập viện có ngày bệnh nhân hút đến 5 – 7 điếu /ngày. Từ khi sử dụng bồ đà trở lại bệnh nhân có những biểu hiện như thường xuyên quậy phá người trong nhà, ngồi nói một mình, nói năng không liên quan, ít chịu tắm rửa. Đêm bệnh nhân ít ngủ. Bệnh nhân hay đòi tiền gia đình để hút bồ đà, nếu không cho thì bệnh nhân quậy phá, có lúc đập bàn thờ, gia đình đưa bệnh nhân điều trị bác sĩ tư, uống thuốc không rõ loại nhưng bệnh nhân không chịu uống thuốc. Các biểu hiện bệnh ngày càng tăng nên gia đình đưa nhập viện.
5. Tiền sử :
Bản thân: Bệnh nhân là con 4/5 (1 chị, 2 anh trai, 1 em gái). Quá trình mẹ mang thai và sinh bình thường. Sinh đủ tháng. Không nhớ rõ cân nặng lúc sanh. Phát triển tâm thần vận động bình thường. Bệnh nhân học đến lớp 7 thì nghỉ học do gia đình khó khăn. Không tiền căn bệnh nội ngoại khoa.
Gia đình : không ai trong gia đình bị động kinh, sốt cao co giật, các rối loạn tâm thần hoặc các bệnh cơ thể đặc biệt.
6. Khám: ngày 03/12/2005
• Khám tổng quát :
Tổng trạng gầy. Da xanh, niêm hồng nhạt. Không phù
Sinh hiệu : Mạch : 88 lần/phút. HA : 120/70 mmHg.
Nhịp thở : 20 lần/phút Nhiệt độ : 370C
Cân nặng : 55kg
Đầu mặt cổ : bệnh nhân thường có động tác co kéo hõm ức; khi yêu cầu dừng thì bệnh nhân không thực hiện nữa.
Lồng ngực : cân đối.
+ Nhịp tim đều rõ, không âm thổi bệnh lý.
+ Phổi trong, rì rào phế nang giảm và không đều 2 phế trường P > T, không rale bệnh lý.
Bụng : mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm.
Tiết niệu : không dấu chạm thận, không dấu bập bềnh thận.
Xương khớp : không biến dạng, không điểm đau khu trú.
• Khám thần kinh : bình thường
• Khám tâm thần :
Bệnh tỉnh, ăn mặc lôi thôi, tiếp xúc được.
Định hướng lực đúng.
Tập trung chú ý kém, trí nhớ và trí năng giảm sút.
Cảm xúc dễ kích thích.
Tư duy : trả lời vào câu hỏi, nhịp độ nhanh, cường độ đủ nghe, nội dung đôi lúc không liên quan, bệnh nhân nói bị ngãi hại từ hàng xóm, nói Phật Như Lai nhập vào người mình không cho mình nói, có khi thấy Phật ở trước mặt hại mình, cho là gia đình ghét bỏ bệnh nhân.
Hành vi dễ kích thích, ăn kém, ngủ ít, vệ sinh cơ thể kém.
7. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nam, 34 tuổi, tiền căn hút bồ đà từ nhiều năm với số lượng ngày càng tăng dần.
Từ 3 – 4 năm nay có biểu hiện như ngồi nói một mình, nói năng không liên quan, thường xuyên quậy phá người trong nhà, đập phá đồ đạc, đêm ngủ ít, ít chịu tắm rửa, ăn uống kém.
Tiền sử gia đình và bản thân không ghi nhận đặc biệt.
Khám toàn thân : thể trạng gày, khám phổi phát hiện rì rào phế nang giảm 2 phế trường giảm nhiều bên P > T.
Khám tâm thần: bệnh nhân giảm sút khả năng tập trung chú ý, trí nhớ và trí năng. Cảm xúc dễ kích thích; tư duy không liên quan; ảo thị : thấy Phật trước mặt; ảo giác giả : thấy Phật nhập vào người mình; hoang tưởng bị hại : hàng xóm dùng ngãi hại; hoang tưởng kỳ quái : Phật hại không cho bệnh nhân nói chuyện; hành vi dễ kích thích, có động tác co kéo hõm ức khi Phật không cho nói, ăn uống kém, vệ sinh cá nhân kém, ngủ ít.
8. Kết quả cận lâm sàng:
• Xét nghiệm thường qui : công thức máu, chức năng gan : bình thường
• XQ tim phổi : thâm nhiểm phổi P – theo dõi lao phổi
• Cấy đàm : BK (-)
9. Chẩn đoán:
• Chẩn đoán xác định : Loạn thần do sử dụng cần sa F12.5
• Chẩn đoán phân biệt : Tâm Thần Phân Liệt thể di chứng F20.5
10. Điều trị:
– Halopéridol 5mg x 2 viên/ngày
– Diazepam 5mg x 3 viên/ngày
11. Tiên lượng: dè dặt
II. LÝ THUYẾT : CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN CẦN SA:
Được biết đến ở Trung Á và Trung Quốc ít nhất từ 4000 năm, cây gai dầu An Độ Cannabis sativa là một loại cỏ cứng, thơm chỉ sống một năm. Chất có tác dụng sinh học chiết xuất từ cây này được mọi người biết đến với tên gọi là cần sa. Theo hầu hết các đánh giá, cần sa là một trong số những chất gây nghiện bất hợp pháp được sữ dụng nhiều nhất.
Các nhà lịch sử Hy lạp (thế kỷ thứ 4 trước CN) đã miêu tả một bộ lạc dân du mục đã biết hít khói hạt cây gai dầu làm khô trong những ống ở lều và đi vào đi ra vui sướng. Cần sa có tác dụng như một loại thuốc giảm đau, chống co giật và thôi miên. Tác dụng này đã được ghi nhận từ thế kỷ 19 và đầu thế kỷ thứ 20.
Tất cả các phần của cây cần sa Cannabis sativa đều chứa chất tác động trên hệ tâm thần Cannabinoids, trong đó (-)-?9-tetrahydrocannabinol (?9-THC) có nhiều nhất. Các dạng có hiệu lực nhất của cannabis được lấy từ từ đỉnh hoa hoặc từ nhựa nguyên chất màu nâu đen lấy từ lá cây được gọi là nhựa cần sa Hashish. Cây cần sa thường được cắt, phơi khô, chẻ ra và cuốn lại thành điếu để hút. Tên thường gọi của cần sa là bồ đà, cỏ, trà.
DỊCH TỄ HỌC
Tần suất và khuynh hướng hiện nay.
Một khảo sát trên trẻ vị thành niên ở trường học đã nhận định rằng việc sử dụng cần sa hàng ngày, hiện tại (trong vòng 30 ngày qua), hàng năm và trong suốt cuộc đời gần đây đã tăng gấp 8 – 10 lần, tiếp tục xu hướng đã bắt đầu từ đầu những năm 1990.
Một đánh giá khác về tần suất sử dụng cần sa của một điều tra quốc gia tại gia đình trên toàn nước Mỹ về vấn đề lạm dụng chất đã ghi nhận cần sa là chất gây nghiện bất hợp pháp được sử dụng nhiều nhất.Tần suất sử dụng cần sa suốt đời gia tăng với mỗi nhóm tuổi, cho đến 34 tuổi rồi sau đó giảm dần. 18 – 21 tuổi là độ tuổi rất hay sử dụng bồ đà trong năm qua (25%) hoặc trong tháng vừa qua (14%) ? 50 tuổi là tuổi ít sử dụng nhất ? 1%.
Theo DSM-IV-TR 5% là tỉ lệ trong suốt cuộc đời bị lạm dụng hoặc lệ thuộc cần sa. Chủng tộc và sắc tộc cũng có liên quan đến việc sử dụng cần sa nhưng sự tương quan này thay đổi theo nhóm tuổi. Trong độ tuổi từ 12 – 17 tuổi người da trắng có tỉ lệ sử dụng cần sa trong năm qua và suốt đời cao hơn người da đen. Trong số những người lớn từ 17 – 34 tuổi, tần suất trong suốt cuộc đời sử dụng bồ đà của người da trắng cao hơn da đen và người Tây Ban Nha. Nhưng trong số những người ? 35 tuổi mức độ sử dụng của người da trắng và da đen là tương đương. Tỉ lệ trong suốt cuộc đời của người da đen cao hơn rõ rệt so với người Tây Ban Nha.
DƯỢC LÝ HỌC THẦN KINH
Thành phần chính của cần sa là ?9-THC. Tuy nhiên cây cần sa chứa > 400 hóa chất trong đó khoảng 60 chất có liên hệ với ?9-THC về mặt hóa học. Ơ người ?9-THC nhanh chóng chuyển thành 11-Hydroxy-9THC-chất chuyển hóa có tác động trên hệ thần kinh trung ương. Một thụ thể chuyên biệt với cannabinols đã được xác định thụ thể Cannabinoids, một thành viên của gia đình các thụ thể gắn kết với protein G, gắn với protein G ức chế là một protein được gắn với adenylcyclase theo kiểu ức chế. Thụ thể Cannabis được nhận thấy với nồng độ cao nhất ở nhân đáy, hải mã và tiểu não và nồng độ thấp hơn ở vỏ não. Thụ thể này không có ở thân não, điều này phù hợp với ảnh hưởng rất ít của cần sa trên chức năng hô hấp và tim mạch.
Các nghiên cứu ở súc vật đã chứng minh ảnh hưởng của Cannabinoids trên các tế bào thần kinh monoamine & ?-aminobutyric.
Theo hầu hết các nghiên cứu, súc vật không thể tự kiểm soát Cannabinoids như chúng vẫn làm đối với hầu hết các chất gây lạm dụng khác. Hơn nữa, có tranh cãi về việc có / không có Cannabinoids kích thích các trung tâm “thưởng” của não chẳng hạn các neurons dopaminergique của vùng mái bụng.
Tuy nhiên, sự dung nạp của cannabis và lệ thuộc tâm lý cũng vẫn nhận thấy mặc dù bằng chứng về lệ thuộc cơ thể không mạnh. Các triệu chứng cai ở người thì rất ít với sự tăng nhẹ tình trạng dễ bị kích thích, lăng xăng, mất ngủ, chán ăn và buồn nôn nhẹ. Tất cả những triệu chứng này chỉ xuất hiện khi một người đột ngột ngưng dùng liều cao Cannabis.
Khi hút cần sa, hiệu quả gây sảng khoái xuất hiện trong vài phút, đỉnh điểm trong khoảng 30 phút và kéo dài 2 – 4 giờ. Hiệu quả về vận động và nhận thức kéo dài 5 – 12 giờ. Cần sa cũng có thể được dùng bằng đường miệng khi được nấu chung với thức ăn. Để đạt cùng hiệu quả, khi dùng bằng đường miệng phải dùng gấp 2 – 3 lần so với đường hít.
Rất nhiều biến số ảnh hưởng đến tác dụng tâm thần của cần sa bao gồm hiệu lực của cần sa đã sử dụng, đường dùng, kỹ thuật hút, ảnh hưởng của sự nhiệt phân trên thành phần Cannabioids, liều dùng, kinh nghiệm sử dụng trong quá khứ, sự trông đợi của người dùng, tính dễ bị tổn thương về mặt sinh học của người dùng với tác động của Cannabioids.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Anh hưởng về mặt cơ thể thường gặp nhất của cần sa là giãn các mạch máu kết mạc mắt (đỏ mắt) và tăng nhịp tim nhẹ. Ơ liều cao tụt HA tư thế có thể xảy ra. Tăng cảm giác ăn ngon và khô miệng là tác dụng thường gặp của tình trạng ngộ độc cần sa. Sự kiện là chưa có trường hợp tử vong nào do nhiễm độc duy nhất một loại cần sa được ghi nhận rõ ràng đã phản ánh là chất này không tác động trên nhịp thở. Tác dụng ngoại ý nặng nhất của việc sử dụng cần sa là do hít đồng thời hydrocarbons sinh ung thư hiện diện trong thuốc lá thường và vài dữ liệu xác định rằng những người sử dụng nhiều cần sa có nguy cơ bị bệnh hô hấp mãn và K phổi.
Rất nhiều báo cáo chỉ ra rằng việc sử dụng cần sa kéo dài kết hợp với teo não, dễ bị co giật, tổn thương NST, khuyết tật thai nhi, suy giảm phản ứng miễn dịch, thay đổi testosterone và rối loạn chu kỳ kinh nguyệt. Tuy nhiên, các nghiên cứu này đã không được tái lập một cách thuyết phục và sự liên hệ giữa những dấu hiệu này với việc sử dụng cần sa là không chắc chắn.
DSM-IV-TR liệt kê các rối loạn liên quan đến cần sa bao gồm:
1. Phụ thuộc và lạm dụng cần sa DSM-IV bao gồm những chẩn đoán về phụ thuộc và lạm dụng cần sa. Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rõ ràng có sự dung nạp với nhiều hiệu quả của cần sa, tuy nhiên những dữ kiện này ít ủng hộ cho việc có sự phụ thuộc cơ thể. Sự phụ thuộc về tâm lý với việc sử dụng cần sa xảy ra ở những người sử dụng lâu dài.
2. Nhiễm độc cần sa : DSM-IV chính thức hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm độc cần sa. Những tiêu chuẩn này cho biết rằng chẩn đoán có thể nhấn mạnh với cụm từ” với rối loạn tri giác”. Nếu không có đánh giá khả năng nhận thức thực tế có bị ảnh hưởng không thì chẩn đoán là rối loạn loạn thần gây ra do cần sa. Nhiễm độc cần sa thường làm cho người sử dụng tăng nhạy cảm với các kích thích bên ngoài, khám phá ra những chi tiết mới, màu sắc nhìn sáng hơn và phong phú hơn, chủ quan làm chậm nhận thức về thời gian. Ơ liều cao, người dùng có thể bị giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại. Các kỹ năng vận động bị suy giảm do sử dụng cần sa,và sự suy giảm này vẫn còn sau khi các hiệu quả sảng khoái đã hết. Trong 8-12 giờ sau khi dùng cần sa, các kỹ năng vận động bị suy giảm ảnh hưởng đến sự điều khiển xe máy và vận hành máy móc nặng. Hơn nữa, hiệu quả sẽ bị cộng hưởng tăng lên khi dùng rượu là chất hay được dùng chung với cần sa.
3. Sảng do nhiễm độc cần sa: là một chẩn đoán của DSM-IV TR. Sảng có liên quan nhiễm độc bồ đà được đặc trưng bằng sự suy giảm rõ rệt về mặt nhận thức và các bài tập thực hành. Ngay cả với liều cần sa tối thiểu cũng gây suy giảm trí nhớ, thời gian phản ứng, tri giác, sự phối hợp vận động và sự chú ý. Ơ liều cao, liều làm giảm mức độ ý thức cũng có ảnh hưởng trên các đánh giá nhận thức.
4. Rối loạn loạn thần gây ra do dùng cần sa : hiếm, ý tưởng hoang tưởng thoáng qua thường gặp hơn. Loạn thần với bệnh cảnh phong phú thì khá phổ biến ở một số quốc gia nơi một số người có một thời gian dài tiếp cận cần sa hiệu lực cao. Các giai đoạn rối loạn loạn thần thỉnh thoảng được ám chỉ như là “sự điên cuồng của cây gai dầu.”. Khi rối loạn loạn thần do cần sa xảy ra, nó có thể liên quan với rối loạn nhân cách xảy ra trước đó ở người sử dụng.
5. Rối loạn lo âu gây ra do cần sa. Rối loạn lo âu gây ra do cần sa là một chẩn đoán thường gặp trong trường hợp nhiễm độc cần sa cấp tính, gây tình trạng lo âu ngắn ở nhiều người bởi những ý tưởng hoang tưởng. Trong những trường hợp như thế các cơn hoảng loạn có thể xảy ra dựa trên những nỗi lo sợ không rõ ràng và vô tổ chức. Sự xuất hiện triệu chứng lo âu liên quan đến liều lượng và là phản ứng phụ thường gặp nhất đối với người hút cần sa ở mức độ trung bình. Những người sử dụng chưa có kinh nghiệm rất dễ bị các triệu chứng lo âu hơn là những người đã có kinh nghiệm sử dụng.
6. Những rối loạn liên quan đến cần sa không đặc hiệu khác. DSM-IV-TR không công nhận một cách chính thức các rối loạn khí sắc gây ra do cần sa, vì thế những rối loạn này sẽ được xếp vào mục những rối loạn có liên quan đến cần sa không đặc hiệu khác. Nhiễm độc cần sa có thể kết hợp với những triệu chứng trầm cảm mặc dù những triệu chứng này có thể gợi ý là đã sử dụng cần sa lâu dài. Hưng cảm nhẹ là một triệu chứng thường gặp trong nhiễm độc cần sa.
Khi rối loạn giấc ngủ và rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến việc sử dụng cần sa, chúng hầu như luôn biến mất trong vài ngày hoặc trong một tuần lễ sau khi sử dụng cần sa. Cả hai loại này cũng được xếp vào các rối loạn liên quan cần sa không đặc hiệu khác trong DSM-IV-TR.
7. Hồi tưởng. Những bất thường về mặt tri giác tồn tại dai dẳng sau khi sử dụng cần sa không được phân loại chính thức trong DSM-IV-TR mặc dù có những báo cáo về các trường hợp đã trãi qua vào những thời điểm rõ ràng các cảm giác liên quan đến nhiễm độc cần sa sau khi ảnh hưởng ngắn hạn của chất này đã biến mất. Những tranh cãi về việc có hay không có hồi tưởng liên quan đến vấn đề sử dụng riêng biệt cần sa hoặc liên quan đến vấn đề có sử dụng đồng thời các chất sinh ảo giác hoặc sử dụng cần sa với phencyclidine vẫn còn tiếp tục.
8. Hội chứng liên quan đến sử dụng cần sa vẫn còn tranh cãi khác. Một hội chứng khác vẫn còn tranh cãi đó là hội chứng mất động cơ. Có hay không có hội chứng liên quan đến vấn đề sử dụng cần sa hay chỉ phản ảnh những nét đặc trưng ở một người bất chấp có sử dụng cần sa hay không vẫn còn tranh cãi. Một cách kinh điển hội chứng mất động cơ này kết hợp với sử dụng nhiều và kéo dài và được đặc trưng bởi sự miễn cưỡng duy trì một công việc có thể việc học hành, công việc hoặc trong bất cứ tình huống đòi hỏi sự chú ý kéo dài. Những bệnh nhân này được mô tả như vô cảm, mất năng lượng, thường là tăng cân, lười biếng uể oải.
ĐIỀU TRỊ VÀ TÁI PHỤC HỒI
Điều trị việc sử dụng cần sa có cùng các nguyên tắc như điều trị các chất gây lạm dụng khác : cai và nâng đỡ.
Cai có thể đạt được thông qua can thiệp trực tiếp hoặc thông qua việc kiểm soát cẩn thận tại nhà bằng cách sử dụng các test sàng lọc thuốc trong nước tiểu giúp phát hiện cần sa 4 tuần sau khi sử dụng.
Sự nâng đỡ có thể đạt được thông qua các liệu pháp tâm lý cá nhân, gia đình và nhóm. Giáo dục là cơ sở cho cả chương trình cai và nâng đỡ. Một bệnh nhân không nhận thức được lý do lạm dụng chất sẽ ít có động cơ dừng lại. Đối với một số bệnh nhân việc dùng một thuốc chống lo âu có thể có ít để làm giảm các triệu chứng cai trong thời gian ngắn. Đối với một số bệnh nhân khác việc sử dụng cần sa có thể liên quan đến một rối loạn trầm cảm bên dưới và có thể đáp ứng chống trầm cảm đặc hiệu.
SỬ DỤNG CẦN SA VÌ MỤC ĐÍCH Y KHOA
Cần sa được sử dụng như là một loại cỏ có đặc tính chữa bệnh trong nhiều thế kỷ và cần sa được liệt kê trong dược thư cho đến cuối thế kỷ 19 như là một loại thuốc để điều trị lo âu, trầm cảm và các rối loạn dạ dày ruột. Hiện tại cần sa là một chất được kiểm soát với hiệu lực cao gây lạm dụng và không còn sử dụng vào mục đích y khoa theo tổ chức Tuân thủ về dược, tuy nhiên cần sa vẫn được sử dụng để điều trị một số những rối loạn như buồn nôn do hóa trị liệu, bệnh bạch cầu và xơ cứng rải rác lan tỏa, đau mãn tính, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải và tăng nhãn áp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Tâm Thần học – Tâm thần học – ĐH Y Dược TPHCM – 2005.
2. Kaplan & Sadock’s – Concise textbook of clinical psychiatry – 2nd Edi – Lippincott Williams & Wilkins – 2004.
BS. Lê Thị Hồng Nhung, Ths.BS.CKII. Đào Trần Thái
