Tác giả: Brandon C. Yarns, MD, MS, Aubrey M. Freitas
Người dịch: BS. Nguyễn Thị Kim Dung
Các điểm chính
- Người cao tuổi có tỷ lệ rối loạn triệu chứng cơ thể (somatic symptom disorder) cao hơn, kéo theo những hệ quả quan trọng đối với cách tiếp cận điều trị tâm thần.
- Các triệu chứng thần kinh–thần thể (neuroplastic symptoms), do những thay đổi của não bộ dưới tác động của căng thẳng, mở ra một góc nhìn mới trong điều trị triệu chứng cơ thể ở người cao tuổi.
Khám phá các phương pháp điều trị đổi mới trong tâm thần học lão khoa, tập trung vào triệu chứng thần kinh–thần thể và liệu pháp nhận thức về cảm xúc (emotional awareness therapy) trong quản lý đau mạn tính ở người cao tuổi.
BÁO CÁO ĐẶC BIỆT: TÂM THẦN HỌC LÃO KHOA
Một lượng lớn bằng chứng cho thấy người cao tuổi có sự gia tăng cả về bệnh lý mạn tính lẫn các triệu chứng cơ thể “không giải thích được về mặt y khoa.” Một ví dụ là tỷ lệ hiện mắc cao của rối loạn triệu chứng cơ thể (somatic symptom disorder – SSD) ở người cao tuổi. SSD là một chẩn đoán theo DSM-5, được đặc trưng bởi một hoặc nhiều triệu chứng cơ thể gây khó chịu kéo dài ít nhất 6 tháng, kèm theo suy nghĩ, cảm xúc hoặc hành vi quá mức liên quan đến các triệu chứng đó.
Một nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc SSD ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) cao gấp 1,56 lần so với người trẻ. Gần hai phần ba (63,2%) người cao tuổi đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán SSD so với 45,3% ở người trẻ. Hơn nữa, 20,4% trường hợp ở người cao tuổi được phân loại là nặng so với chỉ 12,0% ở nhóm trẻ hơn.
Tỷ lệ cực kỳ cao của SSD – một rối loạn tâm thần – ở người cao tuổi đặt ra những câu hỏi về vai trò phù hợp của bác sĩ tâm thần và các chuyên gia sức khỏe tâm thần khác trong việc điều trị các triệu chứng cơ thể.
Về mặt lịch sử, vai trò chính của các nhà lâm sàng tâm thần trong chăm sóc bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng cơ thể chủ yếu giới hạn ở việc điều trị các rối loạn tâm thần đi kèm như trầm cảm và lo âu; cung cấp giáo dục cho bệnh nhân về quản lý căng thẳng, hoạt động thể chất, và tránh sử dụng rượu cũng như các chất kích thích; và đôi khi giới thiệu liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) để giúp bệnh nhân kiểm soát hoặc đối phó với các triệu chứng. Chiến lược này được xem là hợp lý đối với các triệu chứng xuất phát từ bệnh lý y khoa mạn tính có căn nguyên sinh học, như ung thư, bệnh thấp khớp hoặc bệnh nội tiết.
Tuy nhiên, các nhà lâm sàng tâm thần thường có xu hướng áp dụng cùng cách tiếp cận hoặc tương tự cho rối loạn triệu chứng cơ thể (SSD), thường kết hợp với việc hẹn tái khám định kỳ cùng bác sĩ chăm sóc ban đầu nhằm mục đích trấn an, mặc dù các triệu chứng liên quan đến SSD hiếm khi có căn nguyên sinh học.
Đối với SSD, phương pháp điều trị tiêu chuẩn này chỉ mang lại cải thiện ở mức khiêm tốn, trong khi thuyên giảm hoàn toàn là rất hiếm gặp; chỉ có 21,4% bệnh nhân SSD đạt được thuyên giảm sau trung bình 4 năm theo dõi trong một nghiên cứu lớn. Ngoài ra, một thử nghiệm 32 tuần với citalopram trên 30 bệnh nhân cao tuổi bị lo âu kèm SSD chỉ ghi nhận mức giảm triệu chứng cơ thể với hiệu quả nhỏ.
Rất gần đây, những mô hình và chiến lược điều trị mới đã được phát triển, mang lại hy vọng mới cho người cao tuổi mắc các rối loạn gây nhiều khó chịu như SSD.
Triệu chứng do tính khả biến thần kinh (Neuroplastic Symptoms): Một nhóm tình trạng có thể điều trị được
Một khái niệm gần đây (và có lẽ hữu ích hơn) so với “triệu chứng cơ thể không giải thích được về mặt y khoa” hoặc SSD là khái niệm về triệu chứng do tính khả biến thần kinh (neuroplastic symptoms). Triệu chứng do tính khả biến thần kinh là những triệu chứng thực sự, mang tính chất thể chất (tức là không nên nhầm lẫn với giả bệnh hay triệu chứng giả tạo) được gây ra bởi tính dẻo thần kinh (neuroplasticity) trong não thay vì do tổn thương, bệnh lý, hay rối loạn chức năng trong cơ thể.
Ví dụ về các rối loạn thường được xem là thuộc nhóm triệu chứng thần kinh–thần thể bao gồm: hầu hết các tình trạng đau cơ xương khớp (ví dụ: đau lưng và đau cổ không đặc hiệu, đau cơ xơ hóa), hội chứng ruột kích thích, một số dạng mệt mỏi mạn tính, chóng mặt hoặc rối loạn thăng bằng, hội chứng hậu COVID kéo dài, và các tình trạng khác.
Căng thẳng là nguyên nhân dẫn đến tính dẻo thần kinh gây ra các triệu chứng. Do đó, chẩn đoán một triệu chứng là thần kinh–thần thể không nhất thiết chỉ là một chẩn đoán loại trừ (mặc dù việc không tìm thấy căn nguyên y khoa rõ ràng chắc chắn làm tăng khả năng triệu chứng là thần kinh–thần thể), mà chẩn đoán này có thể được xác định dựa trên việc đánh giá vai trò của căng thẳng trong khởi phát và tiến triển của triệu chứng, cũng như các đặc điểm khác của triệu chứng, chẳng hạn như những đặc điểm được liệt kê trong Bảng.
BẢNG. Đặc điểm của các triệu chứng do tính khả biến thần kinh
- Triệu chứng xuất hiện rồi biến mất một cách bất ngờ.
- Triệu chứng di chuyển đến các vùng khác nhau trên cơ thể.
- Các yếu tố môi trường lành tính (ví dụ: thay đổi thời tiết, thức ăn, ánh sáng) làm trầm trọng các triệu chứng.
- Chỉ cần nghĩ về chuyển động, tư thế hoặc một số hoạt động nhất định có thể khởi phát triệu chứng.
- Căng thẳng, hoặc chỉ cần nghĩ về căng thẳng, làm trầm trọng các triệu chứng.
- Căng thẳng cực độ hoặc bất thường thường xuất hiện ngay trước khi triệu chứng khởi phát.
- Triệu chứng cải thiện khi tham gia các hoạt động tích cực (ví dụ: chơi golf, ở bên cháu) hoặc khi thư giãn (ví dụ: mát-xa, chiropractic [nắn chỉnh cột sống]) nhưng sau đó lại tái phát.
- Nhiều triệu chứng có vẻ không liên quan xuất hiện đồng thời (bao gồm lo âu, trầm cảm, triệu chứng stress sau sang chấn, và một số triệu chứng cơ thể).
Dựa trên các tiêu chí này, một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hơn 88% các trường hợp đau lưng tại một phòng khám ngoại trú có thể được xem là triệu chứng do tính khả biến thần kinh. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là người cao tuổi, vốn có nhiều bệnh lý mạn tính, thường biểu hiện đồng thời cả các triệu chứng do tính khả biến thần kinh và các triệu chứng có căn nguyên sinh học/thể chất. Mỗi loại cần được chẩn đoán và điều trị phù hợp bởi các bác sĩ chuyên khoa liên quan.
Đáng chú ý, việc chẩn đoán triệu chứng do tính khả biến thần kinh hoàn toàn không nên bị gắn với sự kỳ thị. Trên thực tế, việc nhận được chẩn đoán này là một tin tốt, bởi vì những triệu chứng này có thể điều trị được, ngay cả ở người cao tuổi.
Liệu pháp nhận biết và biểu lộ cảm xúc (Emotional Awareness and Expression Therapy – EAET)
Nhận thấy vai trò quan trọng của sang chấn, căng thẳng và các mối quan hệ trong việc hình thành các triệu chứng do tính khả biến thần kinh (đặc biệt là các tình trạng đau mạn tính), nhà tâm lý học Mark Lumley, PhD và bác sĩ nội khoa Howard Schubiner, MD đã phát triển liệu pháp nhận thức và biểu lộ cảm xúc (EAET) vào đầu những năm 2010 nhằm trực tiếp tác động đến các yếu tố chính gây triệu chứng.
EAET được xây dựng dựa trên nhiều nguồn, bao gồm liệu pháp tâm động học ngắn hạn chuyên sâu (intensive short-term dynamic psychotherapy – ISTDP), biểu lộ cảm xúc bằng viết (written emotional disclosure), và liệu pháp tái xử lý đau (pain reprocessing therapy).
Tiền đề cơ bản của EAET là: sang chấn, xung đột trong các mối quan hệ, và các dạng căng thẳng khác tạo ra một chuỗi những cảm xúc khó khăn và thường gây đau khổ, bao gồm giận dữ, tội lỗi và buồn bã. Việc né tránh những cảm xúc này có thể dẫn đến tính khả biến thần kinh làm tăng khả năng xuất hiện triệu chứng, trong khi đối diện, xử lý và giải tỏa những cảm xúc này có thể giúp cải thiện triệu chứng.
Ví dụ, một bệnh nhân bị ám ảnh bởi cảm giác tội lỗi và sợ hãi liên quan đến một sang chấn vi phạm đối với họ, chẳng hạn như bị cướp, có thể cần được hỗ trợ để tiếp cận cảm giác giận dữ lành mạnh, điều này có thể góp phần tạo động lực lớn hơn, cảm giác làm chủ và trao quyền. Một bệnh nhân khác có thể giữ lại sự giận dữ và oán hận sau khi trải qua một sang chấn nhưng lại thiếu cảm giác buồn thương cho chính mình, điều này có thể dẫn đến sự tự cảm thông nhiều hơn.
Bệnh nhân được khuyến khích cảm nhận từng cảm xúc một cách thể chất trong phiên trị liệu (ví dụ: cảm nhận sự nóng lên hay năng lượng dâng cao trong cơ thể đối với cơn giận, khóc đối với nỗi buồn) và giải tỏa cảm xúc bằng kỹ thuật hình dung (ví dụ: tưởng tượng mình bùng phát cơn giận hoặc tưởng tượng trao một cái ôm khi buồn).
Kỹ thuật hình dung là một phương pháp cực kỳ quan trọng và mạnh mẽ để giải tỏa cảm xúc, được phát hiện bởi bác sĩ Habib Davanloo, MD, người sáng lập liệu pháp tâm động học ngắn hạn chuyên sâu (ISTDP). Hình dung là một sự dung hòa giữa việc kìm nén xung động (có thể gây hại cho bệnh nhân) và hành động theo xung động (có thể gây hại cho bệnh nhân hoặc người khác) — nhưng trong trường hợp này, không ai bị tổn hại vì xung động chỉ được biểu lộ trong trí tưởng tượng và qua lời nói, chứ không phải bằng hành động bên ngoài.
Có khoảng một tá thử nghiệm lâm sàng đã đánh giá từ 1 đến 8 buổi trị liệu EAET cho người trưởng thành với nhiều biểu hiện triệu chứng do tính khả biến thần kinh khác nhau, bao gồm đau cơ xơ hóa, đau vùng chậu mạn tính, hội chứng ruột kích thích và đau cơ xương khớp. Hai thử nghiệm tại Thụy Điển đã đánh giá một phiên bản tự trợ giúp trực tuyến của EAET dựa trên cuốn sách của Schubiner dành cho người trưởng thành mắc rối loạn triệu chứng cơ thể (SSD) và cho thấy những kết quả đầy hứa hẹn.
Ngoài ra, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành 3 thử nghiệm lâm sàng về EAET tập trung vào các cựu chiến binh cao tuổi bị đau cơ xương khớp mạn tính. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây nhất của chúng tôi, được công bố trên JAMA Network Open, đã đánh giá EAET dưới hình thức một buổi cá nhân kéo dài 90 phút, sau đó là 8 buổi nhóm kéo dài 90 phút hằng tuần với 6 cựu chiến binh, so sánh với cùng số lượng và hình thức buổi trị liệu của liệu pháp hành vi nhận thức cho đau mạn tính (CBT-CP).
Kết thúc điều trị, 63% cựu chiến binh được phân ngẫu nhiên vào nhóm EAET trải qua sự giảm đau mạn tính có ý nghĩa lâm sàng (ít nhất 30% mức độ đau) so với chỉ 17% ở nhóm CBT-CP. EAET cũng hiệu quả hơn trong việc giảm triệu chứng trầm cảm, lo âu và rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), và mức độ cao hơn của các triệu chứng này dự báo mức giảm đau lớn hơn sau EAET nhưng không thấy ở CBT-CP.
Tổng thể, những kết quả này chỉ ra rằng “giải quyết phần thân thể cảm xúc” là một kỹ thuật mạnh mẽ để cải thiện đau mạn tính ở người cao tuổi — và điều này nhiều khả năng cũng áp dụng cho các triệu chứng do tính khả biến thần kinh khác.
Kết luận
Các bác sĩ tâm thần và những nhà lâm sàng sức khỏe tâm thần khác hiếm khi cố gắng trực tiếp can thiệp vào các triệu chứng cơ thể ở người cao tuổi, mặc dù chúng thường đi kèm với những triệu chứng tâm thần phổ biến mà chúng ta vẫn điều trị, như trầm cảm và lo âu. Nguyên nhân có thể bao gồm giả định rằng các triệu chứng cơ thể ở người cao tuổi tất yếu phải có căn nguyên sinh học, cùng với sự thiếu hụt các công cụ để đánh giá chính xác triệu chứng nào do cơ thể gây ra và triệu chứng nào do não bộ.
Tuy nhiên, khái niệm gần đây về triệu chứng do tính khả biến thần kinh mang đến các phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả, dựa trên bằng chứng — đặc biệt là liệu pháp nhận biết và biểu lộ cảm xúc (EAET) — có thể được áp dụng bởi các nhà lâm sàng tâm thần, mở ra hy vọng mới cho những bệnh nhân cao tuổi với các triệu chứng gây nhiều khó chịu này.
Nguồn tham khảo
- Wu Y, Tao Z, Qiao Y, et al. Prevalence and characteristics of somatic symptom disorder in the elderly in a community-based population: a large-scale cross-sectional study in China.BMC Psychiatry.2022;22(1):257.
- DSM-5-TR.American Psychiatric Association; 2022.
- Behm AC, Hüsing P, Löwe B, Toussaint A. Persistence rate of DSM-5 somatic symptom disorder: 4-year follow-up in patients from a psychosomatic outpatient clinic.Compr Psychiatry.2021;110:152265.
- Lenze EJ, Karp JF, Mulsant BH, et al. Somatic symptoms in late-life anxiety: treatment issues.J Geriatr Psychiatry Neurol.2005;18(2):89-96.
- Association for the Treatment of Neuroplastic Symptoms. Accessed July 29, 2025. https://www.symptomatic.me/
- Donnino M, Howard P, Mehta S, et al. Psychophysiologic Symptom Relief Therapy (PSRT) for post-acute sequelae of COVID-19.Mayo Clin Proc Innov Qual Outcomes.2023;7(4):337-348.
- Schubiner H, Lowry WJ, Heule M, et al. Application of a clinical approach to diagnosing primary pain: prevalence and correlates of primary back and neck pain in a community physiatry clinic.J Pain.2024;25(3):672-681.
- Lumley MA, Schubiner H. Emotional awareness and expression therapy for chronic pain: rationale, principles and techniques, evidence, and critical review.Curr Rheumatol Rep.2019;21(7):30.
- Ashar YK, Gordon A, Schubiner H, et al. Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: a randomized clinical trial.JAMA Psychiatry.2022;79(1):13-23.
- Yarns BC, Zhu TA, Najafian Jazi A. Chronic pain in older adults: a neuroscience-based psychological assessment and treatment approach.Am J Geriatr Psychiatry.2022;30(12):1342-1350.
