HẠ NATRI MÁU DO THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

Tóm tắt:
Hạ natri máu là một trong những tác dụng không mong muốn quan trọng của thuốc chống trầm cảm, đặc biệt ở các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin–norepinephrine (SNRIs). Biến chứng này thường xảy ra trong vài tuần đầu điều trị, với biểu hiện từ không triệu chứng đến lú lẫn, co giật và hôn mê. Người cao tuổi, bệnh nhân có tiền sử hạ natri máu, sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc mắc bệnh tim, gan, thận là những đối tượng có nguy cơ cao. Bài tổng quan này cập nhật các bằng chứng về cơ chế bệnh sinh, yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi hạ natri máu do thuốc chống trầm cảm, đồng thời đề xuất một số khuyến cáo nhằm nâng cao an toàn trong thực hành lâm sàng.

Từ khóa: Hạ natri máu, thuốc chống trầm cảm, SIADH, SSRIs, SNRIs.

Đặt vấn đề

Thuốc chống trầm cảm là một trong những nhóm thuốc được sử dụng phổ biến trong điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu và nhiều rối loạn tâm thần khác. Cùng với hiệu quả điều trị đã được khẳng định, nhóm thuốc này cũng có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn, trong đó hạ natri máu là biến chứng cần được đặc biệt lưu ý vì có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng nếu không được phát hiện sớm.

Phần lớn các trường hợp hạ natri máu liên quan đến thuốc chống trầm cảm xảy ra trong 2–4 tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều thuốc. Triệu chứng thường không đặc hiệu như mệt mỏi, buồn nôn, giảm tập trung hoặc lú lẫn, đặc biệt ở người cao tuổi, nên dễ bị bỏ sót hoặc nhầm với diễn tiến của bệnh tâm thần. Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể xuất hiện co giật, hôn mê và đe dọa tính mạng.

Do việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ngày càng phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc, nhận biết sớm nguy cơ, theo dõi thích hợp và xử trí kịp thời hạ natri máu là nội dung quan trọng trong thực hành tâm thần học hiện nay.

Dịch tễ học

Hạ natri máu (natri huyết thanh <135 mmol/L) là rối loạn điện giải thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Trong số các nguyên nhân do thuốc, thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là SSRIs và SNRIs, được xem là những nhóm có bằng chứng rõ ràng nhất liên quan đến hội chứng tăng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH).

Nguy cơ hạ natri máu cao nhất trong những tuần đầu điều trị và giảm dần theo thời gian. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ không giống nhau giữa các nhóm thuốc. SSRIs có nguy cơ cao nhất, trong khi mirtazapine và bupropion được ghi nhận có tỷ lệ hạ natri máu thấp hơn và thường được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế chủ yếu của hạ natri máu do thuốc chống trầm cảm là SIADH. Sự gia tăng dẫn truyền serotonin kích thích giải phóng vasopressin (ADH), làm tăng tái hấp thu nước tại ống góp thận thông qua hoạt hóa thụ thể V2 và kênh Aquaporin-2. Kết quả là nước được giữ lại nhiều hơn so với natri, dẫn đến hạ natri máu do pha loãng.

Một số nghiên cứu gần đây còn đề cập đến hội chứng tăng đáp ứng với ADH tại thận (NSIAD), trong đó thận tăng tái hấp thu nước ngay cả khi nồng độ ADH không tăng. Tuy nhiên, bằng chứng về cơ chế này còn hạn chế và SIADH vẫn được xem là cơ chế bệnh sinh chủ yếu.

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm:

• Tuổi ≥65 tuổi.
• Giới nữ.
• Tiền sử hạ natri máu hoặc SIADH.
• Natri huyết thanh nền thấp.
• Sử dụng đồng thời thuốc lợi tiểu thiazide, carbamazepine hoặc oxcarbazepine.
• Suy tim, xơ gan hoặc bệnh thận mạn.
• Thể trạng gầy yếu hoặc đa bệnh lý.

Ở những bệnh nhân này, nên định lượng natri huyết thanh trước khi bắt đầu điều trị và theo dõi trong giai đoạn đầu sử dụng thuốc.

Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng của hạ natri máu phụ thuộc vào mức độ và tốc độ giảm natri huyết thanh. Hạ natri máu nhẹ thường biểu hiện bằng mệt mỏi, đau đầu hoặc giảm tập trung. Khi natri giảm xuống dưới 130 mmol/L, người bệnh có thể xuất hiện buồn nôn, lú lẫn, yếu cơ và mất thăng bằng. Trường hợp nặng (natri <125 mmol/L hoặc giảm nhanh) có thể gây co giật, hôn mê và phù não.

Chẩn đoán dựa trên xét nghiệm natri huyết thanh kết hợp đánh giá áp lực thẩm thấu huyết tương, áp lực thẩm thấu nước tiểu, natri niệu và tình trạng thể tích. Đồng thời cần loại trừ các nguyên nhân khác như suy thượng thận, suy giáp nặng, suy tim hoặc hạ natri máu do thuốc lợi tiểu.

Điều trị và theo dõi

Biện pháp xử trí phụ thuộc vào mức độ hạ natri máu và triệu chứng lâm sàng. Với các trường hợp nhẹ và không triệu chứng, có thể ngừng hoặc thay thế thuốc nghi ngờ, hạn chế dịch và theo dõi natri huyết thanh. Những trường hợp có triệu chứng thần kinh hoặc hạ natri máu nặng cần nhập viện để điều trị theo hướng dẫn chuyên khoa, trong đó dung dịch natri clorid ưu trương được chỉ định khi có triệu chứng nặng.

Sau khi hồi phục, nên cân nhắc chuyển sang thuốc chống trầm cảm có nguy cơ thấp hơn như mirtazapine hoặc bupropion ở bệnh nhân từng bị hạ natri máu liên quan đến SSRIs hoặc SNRIs. Việc theo dõi natri huyết thanh trong 2–4 tuần đầu sau khi khởi trị hoặc thay đổi thuốc đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi và các đối tượng có nguy cơ cao.

Kết luận

Hạ natri máu là một tác dụng không mong muốn quan trọng của thuốc chống trầm cảm nhưng có thể phòng ngừa và phát hiện sớm nếu đánh giá đầy đủ các yếu tố nguy cơ trước điều trị. Bác sĩ cần đặc biệt lưu ý ở người cao tuổi, bệnh nhân dùng đồng thời thuốc lợi tiểu hoặc có tiền sử hạ natri máu. Lựa chọn thuốc phù hợp, theo dõi natri huyết thanh trong giai đoạn đầu điều trị và xử trí kịp thời sẽ giúp giảm nguy cơ biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị.

Bảng 1. Nguy cơ hạ natri máu của các nhóm thuốc chống trầm cảm

Lưu ý: Nguy cơ thực tế phụ thuộc không chỉ vào loại thuốc mà còn vào tuổi, bệnh đồng mắc, tiền sử hạ natri máu và các thuốc dùng đồng thời.

Bảng 2. Khuyến cáo theo dõi natri huyết thanh ở bệnh nhân sử dụng thuốc chống trầm cảm

Các triệu chứng cần kiểm tra natri huyết thanh ngay, bất kể thời điểm theo dõi:

• Đau đầu, buồn nôn.
• Mệt mỏi bất thường.
• Lú lẫn hoặc thay đổi hành vi.
• Mất thăng bằng, té ngã.
• Co giật hoặc giảm ý thức.