Tác giả: David N. Osser
Người dịch: BS. Đặng Hoàng Kim Ngân
Các điểm chính
- Lamotrigine có hiệu quả trong điều trị duy trì giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực, với tỷ lệ tác dụng phụ thấp, đặc biệt hầu như không gây tăng cân và ít ảnh hưởng đến chức năng nhận thức thần kinh.
- Nguy cơ phát ban nặng do lamotrigine là thấp và có thể giảm thiểu bằng chiến lược tăng liều từ từ và theo dõi lâm sàng chặt chẽ.
- Mặc dù chưa được FDA phê duyệt cho điều trị pha cấp giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực , lamotrigine vẫn cho thấy mức độ hiệu quả nhất định, đặc biệt ở các trường hợp trầm cảm nặng.
- Lamotrigine tương đối an toàn cho phụ nữ có thai và có thể phối hợp hiệu quả với lithium để tăng cường đáp ứng điều trị.
CẬP NHẬT RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC
Một số thay đổi quan trọng trong quan điểm đã xuất hiện kể từ lần chúng tôi tổng quan vai trò của lamotrigine trên Tạp chí Tâm thần Psychiatric Times cách đây 6 năm. Hiện nay đã có nhiều dữ liệu hơn về thuốc này, được tổng hợp đầy đủ trong một bài tổng quan tường thuật dài công bố vào tháng 6 năm 2025. Lamotrigine đã được xác lập là một lựa chọn điều trị cho trầm cảm lưỡng cực, đặc biệt trong điều trị duy trì. Thuốc không gây tăng cân, đây là điểm khác biệt rất quan trọng so với một số thuốc khác đã được FDA phê duyệt. Theo các hướng dẫn mới nhất, toàn bộ nhóm thuốc chống loạn thần thế hệ hai (SGAs) trong một số trường hợp có thể cần phối hợp metformin, thậm chí kèm các biện pháp kiểm soát chuyển hóa khác.
Lamotrigine cũng ít có khả năng gây các tác dụng phụ bất lợi trên chức năng nhận thức thần kinh và ít gây an thần. Phần lớn bệnh nhân dung nạp thuốc tốt. Tuy nhiên, thuốc vẫn mang nguy cơ gây phát ban nguy hiểm, bao gồm hội chứng Stevens–Johnson, nguy cơ này có thể được giảm thiểu nhờ chiến lược tăng liều chậm, theo dõi sát và đánh giá cẩn thận mọi trường hợp phát ban thường gặp có thể xuất hiện (tỷ lệ lên đến 10%, trong đó một phần liên quan hiệu ứng giả dược). Tỷ lệ phát ban nặng hiện được ghi nhận khoảng 0,03%–0,08% theo hai khảo sát quy mô lớn. Điều này có nghĩa là trong mỗi 100 bệnh nhân dùng lamotrigine có báo cáo phát ban, sẽ có dưới 1 trường hợp thực sự là phát ban nghiêm trọng có ý nghĩa lâm sàng.
Bằng chứng về hiệu quả của lamotrigine trong điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp còn chưa đồng nhất. Đã có 5 nghiên cứu đối chứng với giả dược được thực hiện, nhưng chỉ 1 nghiên cứu cho kết quả tích cực. Vì vậy, lamotrigine không được FDA phê duyệt cho chỉ định trầm cảm lưỡng cực cấp. Một phân tích gộp từ 5 nghiên cứu này ghi nhận thuốc có tác dụng tốt hơn giả dược ở mức nhỏ với độ lớn hiệu quả của điều trị là 0,27. Ở nhóm bệnh nhân trầm cảm nặng hơn (điểm Hamilton từ 24 điểm trở lên), lamotrigine cho thấy sự khác biệt rõ hơn so với giả dược (độ lớn hiệu quả của điều trị là 0,47), chủ yếu do hiệu ứng giả dược thấp hơn trong nhóm này. Ngược lại, lamotrigine không vượt trội hơn giả dược khi điểm Hamilton ban đầu dưới 24 (độ lớn hiệu quả của điều trị là 0,07). Việc sử dụng liều thấp hơn mức tối ưu có thể là một yếu tố góp phần dẫn đến các kết quả hạn chế này.
Dữ liệu từ hai nghiên cứu quy mô nhỏ cho thấy khoảng nồng độ điều trị của lamotrigine có thể nằm trong khoảng 4–11 μg/mL khi định lượng sau 12 giờ kể từ liều dùng cuối. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân không đạt được khoảng nồng độ này với liều 200 mg, mức liều thường được sử dụng trong phần lớn các nghiên cứu. Vì vậy việc kiểm tra nồng độ thuốc trong huyết tương có thể giúp điều chỉnh liều chính xác hơn trong trường hợp đáp ứng điều trị chưa đạt ở mức liều này nếu bệnh nhân vẫn dung nạp thuốc tương đối tốt. Carbamazepine là chất cảm ứng enzym gan làm tăng chuyển hóa lamotrigine; vì vậy khi phối hợp hai thuốc, khả năng cần dùng lamotrigine với liều cao hơn 200 mg là rất lớn.
Hiệu quả của lamotrigine trong điều trị duy trì được xem là khá vững chắc. Dữ liệu từ hai nghiên cứu quy mô lớn kéo dài 18 tháng đã chứng minh hiệu quả, giúp lamotrigine được FDA phê duyệt cho chỉ định điều trị duy trì. Thuốc không có hiệu quả trong phòng ngừa hưng cảm, nhưng cũng không làm tăng nguy cơ xuất hiện hưng cảm so với giả dược.
Lamotrigine cũng không cho thấy hiệu quả trong điều trị giai đoạn hưng cảm cấp, điều này khiến thuốc kém ưu thế hơn so với lithium, quetiapine hoặc cariprazine trong điều trị giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực, bởi lamotrigine không bao phủ được các giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ; do đó cần phải bổ sung thêm một thuốc thứ hai khi xuất hiện các giai đoạn này. Ngoài ra, lamotrigine không chứng minh được lợi ích rõ rệt đối với ý tưởng hoặc hành vi tự tử.
Trên thực tế, giống như tất cả các thuốc chống động kinh, lamotrigine mang cảnh báo về khả năng làm gia tăng nguy cơ liên quan đến tự tử. Tuy nhiên, ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II với các giai đoạn hưng cảm nhẹ, không gây suy giảm chức năng đáng kể, đơn trị liệu bằng lamotrigine vẫn có thể là một lựa chọn hợp lý và có thể giúp giảm tần suất dao động khí sắc.
Lamotrigine là một lựa chọn quan trọng trong điều trị trầm cảm lưỡng cực ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Mặc dù trong bài tổng quan cách đây 6 năm từng nêu ra những lo ngại về nguy cơ dị tật vùng miệng – mặt ở thai nhi, nhưng dữ liệu từ nhiều khảo sát quy mô lớn được công bố sau đó đã cho phép đi đến kết luận rằng lamotrigine tương đối an toàn khi sử dụng trong thai kỳ.
Lamotrigine có thể được tăng cường hiệu quả bằng cách phối hợp với lithium trong điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp; sự kết hợp này cho thấy hiệu quả vượt trội so với từng thuốc dùng đơn độc.
Dựa trên cơ sở đó, Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng mới nhất năm 2023 của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ/Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ về quản lý rối loạn lưỡng cực – US Department of Veterans Affairs/US Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Bipolar Disorder (trong đó tác giả bài viết này là đồng tác giả) đã bổ sung phác đồ phối hợp lithium và lamotrigine vào phác đồ gồm 4 lựa chọn điều trị khởi đầu được khuyến nghị cho trầm cảm lưỡng cực cấp.
Bốn lựa chọn còn lại là các thuốc chống loạn thần thế hệ hai (SGAs) gồm quetiapine, lurasidone, cariprazine và lumateperone – tất cả đều đã được FDA phê duyệt cho điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp. Một liệu pháp thứ năm cũng được FDA phê duyệt là phối hợp olanzapine với fluoxetine, tuy nhiên không được khuyến nghị sử dụng sớm do độc tính trên chuyển hóa đáng kể của olanzapine
