Kenneth J. Bender, PharmD, MA.
Psychiatric Times 3/2025
Lược dịch: ThS.BSCKII. CHU THỊ DUNG
Ngủ đủ giấc hoặc ngủ ngon giúp tăng cường đáp ứng chống trầm cảm ở bệnh nhân TRLLD, trong khi tình trạng ngủ không đủ giấc kéo dài dự đoán khả năng không đáp ứng điều trị.
Thử nghiệm OPTIMUM không tìm thấy sự khác biệt về cải thiện giấc ngủ giữa các nhóm điều trị, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giải quyết các rối loạn giấc ngủ.
Các biện pháp can thiệp hành vi như vệ sinh giấc ngủ và CBT-I được khuyến nghị để kiểm soát các vấn đề về giấc ngủ ở người cao tuổi mắc bệnh TRLLD.
Thuốc an thần gây ngủ có thể gây ra rủi ro, và các chiến lược thay thế, bao gồm mirtazapine hoặc doxepin liều thấp, được đề xuất để kiểm soát giấc ngủ.
Giấc ngủ cải thiện làm tăng gấp 3 lần khả năng đáp ứng điều trị trầm cảm kháng trị ở người cao tuổi
Bệnh nhân mắc trầm cảm kháng trị khởi phát muộn (TRLLD – Treatment-Resistant Late-Life Depression) có khả năng đáp ứng điều trị cao gấp 3 lần khi giấc ngủ được cải thiện hoặc duy trì đủ giấc, theo một phân tích hậu kiểm của một nghiên cứu so sánh các phương pháp can thiệp.
“Các triệu chứng liên quan đến giấc ngủ xuất hiện trong quá trình điều trị TRLLD có thể là những yếu tố có thể điều chỉnh, đóng vai trò trong việc đạt được và duy trì đáp ứng điều trị trầm cảm,” bác sĩ Michael Mak, Khoa Tâm thần, Trường Y Temerty, Đại học Toronto, cùng cộng sự nhận định.
Nhóm nghiên cứu đã phân tích lại dữ liệu từ nghiên cứu OPTIMUM (Tối ưu hóa kết quả điều trị trầm cảm kháng trị ở người lớn tuổi), nhằm đánh giá xem liệu kết quả điều trị có khác nhau giữa những người có giấc ngủ không đủ kéo dài, giấc ngủ xấu đi hay được cải thiện.
Mak và cộng sự đưa ra giả thuyết rằng:
- Phần lớn bệnh nhân TRLLD có giấc ngủ kém;
- Giấc ngủ sẽ cải thiện với các chiến lược điều trị bằng thuốc;
- Giấc ngủ được cải thiện sẽ đi kèm với sự cải thiện triệu chứng trầm cảm, trong khi nếu giấc ngủ vẫn kém hoặc xấu đi thì bệnh vẫn kháng trị.
Trong nghiên cứu OPTIMUM, các phương pháp điều trị gồm: tăng cường thuốc chống trầm cảm đang dùng bằng aripiprazole hoặc bupropion, hoặc chuyển hẳn sang bupropion; nếu không thuyên giảm, sẽ tăng cường bằng lithium hoặc chuyển sang nortriptyline. Mức độ trầm cảm được đánh giá bằng thang điểm MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), trong đó mức thuyên giảm được định nghĩa là điểm <10.
Mục số 4 của MADRS đánh giá giấc ngủ, so sánh độ dài hoặc chiều sâu giấc ngủ hiện tại với khi bệnh nhân khỏe mạnh. Thang điểm từ 0–6, điểm càng cao thì rối loạn giấc ngủ càng nặng. Trong phân tích, điểm >2 ở cả tuần 0 và tuần 10 được xếp là ngủ không đủ kéo dài (n=164). Nếu điểm tăng lên và >2 ở tuần 10 thì là giấc ngủ xấu đi; nếu điểm giảm còn ≤2 ở tuần 10 thì là giấc ngủ cải thiện. Những người có điểm ≤2 ở tất cả các lần khám được xem là ngủ đủ kéo dài, và làm nhóm đối chứng.
Kết quả:
- 51% bệnh nhân (n=323) báo cáo ngủ không đủ tại thời điểm bắt đầu.
- Những người này thường trẻ hơn, học ít hơn và trầm cảm nặng hơn.
- Sau 10 tuần điều trị, tỷ lệ ngủ không đủ giảm còn 36%, không có khác biệt giữa các nhóm điều trị.
- Những người có giấc ngủ không đủ kéo dài (25%, n=158) và giấc ngủ xấu đi (10%, n=62) thường không đáp ứng điều trị.
- Ngược lại, nhóm duy trì giấc ngủ đủ (26%, n=164) và giấc ngủ cải thiện (25%, n=158) có khả năng cải thiện trầm cảm cao gấp 3 lần, bất kể chiến lược điều trị.
Các yếu tố tiên đoán độc lập cho việc không đáp ứng điều trị gồm: giấc ngủ không đủ kéo dài và giấc ngủ xấu đi.
Khoảng 1/3 bệnh nhân có dùng thuốc an thần-hypnotic để ngủ hoặc giảm lo âu. Nhóm nghiên cứu cho rằng nguy cơ của các thuốc này thường lớn hơn lợi ích, ngay cả khi dùng đúng chỉ định.
Mak và cộng sự khuyến cáo: “Kế hoạch điều trị nên bao gồm: giáo dục về rủi ro của thuốc benzodiazepine ở người lớn tuổi, hướng dẫn hành vi ngủ lành mạnh, cân nhắc điều trị mất ngủ bằng thuốc phù hợp, hoặc giới thiệu can thiệp hành vi.”
Tầm quan trọng của giấc ngủ trong điều trị trầm cảm kháng trị
Nhóm nghiên cứu nhấn mạnh mối quan hệ hai chiều lâu đời giữa rối loạn giấc ngủ và trầm cảm, và những ảnh hưởng đến điều trị.
Bác sĩ Benoit Mulsant, đồng tác giả nghiên cứu, giải thích với Psychiatric Times:
“Ở hầu hết bệnh nhân, điều trị trầm cảm bằng thuốc có bằng chứng hiệu quả là đủ để cải thiện tất cả các triệu chứng, bao gồm mất ngủ.”
Ông cũng lưu ý rằng, giấc ngủ đủ giúp cải thiện trầm cảm dù dùng thuốc chống trầm cảm kích thích như bupropion.
“Việc cố gắng lựa chọn thuốc dựa trên triệu chứng (ví dụ: mất ngủ) với tác dụng phụ (ví dụ: gây buồn ngủ) không hiệu quả,” ông nhận xét, và trích dẫn các thử nghiệm trước đó:
“Bệnh nhân trầm cảm kèm mất ngủ không cải thiện hơn khi dùng thuốc ba vòng gây buồn ngủ so với thuốc kích thích như bupropion.”
Tuy nhiên, ở một nhóm bệnh nhân, mất ngủ có thể có trước trầm cảm và không cải thiện ngay cả khi các triệu chứng khác đã thuyên giảm.
“Cần đánh giá và điều trị triệu chứng mất ngủ riêng biệt bằng cách hướng dẫn hành vi ngủ hoặc liệu pháp nhận thức-hành vi cho mất ngủ (CBT-I),” ông nói.
Mak đồng tình:
“Nếu bệnh nhân TRLLD vẫn còn than phiền mất ngủ sau điều trị chống trầm cảm, nên thử liệu pháp vệ sinh giấc ngủ và CBT-I nếu có. Mất ngủ còn sót lại là yếu tố nguy cơ lớn cho trầm cảm tái phát.”
Trong phân tích hậu kiểm, mất bạn đời và trình độ học vấn thấp là những yếu tố nguy cơ gây rối loạn giấc ngủ.
“Những bệnh nhân này vẫn nên được xem là ứng viên tốt cho vệ sinh giấc ngủ hoặc CBT-I. Ngoài ra, có thể dùng thuốc nhắm mục tiêu giấc ngủ như mirtazapine liều thấp (7.5–15mg) hoặc doxepin liều thấp (3–6mg) vào buổi tối,” Mulsant và Mak khuyến nghị.
“Cả hai đều an toàn ở người cao tuổi.”
Mulsant cũng cảnh báo rằng nếu bệnh nhân TRLLD kèm ngủ kém, mệt mỏi, giảm nhận thức thì cần đánh giá thêm để loại trừ ngưng thở khi ngủ chưa chẩn đoán hoặc rối loạn giấc ngủ hiếm gặp khác.
Mak nhấn mạnh:
“Nếu bệnh nhân trầm cảm kháng trị lớn tuổi có ngáy và/hoặc BMI ≥35, nên được giới thiệu đo đa ký giấc ngủ (PSG) để tầm soát ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ. Nam giới, buồn ngủ ban ngày, cao huyết áp, ngưng thở được ghi nhận, cổ to… càng làm tăng nguy cơ. Điều trị bằng CPAP có thể cải thiện tâm trạng ở những bệnh nhân có OSA.”
References
- Mak MSB, Gebara MA, Lenze EJ, et al. Poor sleep is common in treatment-resistant late-life depression and associated with poorer antidepressant response: findings from the OPTIMUM clinical trial.Am J Geriatr Psychiatry. 2025;33(1):63-72.
- Lenze EJ, Mulsant BH, Roose SP, et al. Antidepressant augmentation versus switch in treatment-resistant geriatric depression.N Engl J Med. 2024;388(12):1067-1079.
