Các đáp ứng đối với sang chấn nặng mà thúc đẩy sự sống còn trong tình huống đe doạ mạng sống có thể là thích ứng trong thời hạn ngắn. Tuy nhiên, nếu sự khôi phục khỏi sự kiện cấp tính không kèm theo sự đáp ứng cân bằng nội môi đầy đủ để chấm dứt đáp ứng thích nghi cấp tính của các yếu tố điều hoà sang chấn, sẽ xảy ra những tác động có hại trên chức năng tâm lý và sinh lý, gọi là “tải ổn định phân phối” (“allostatic load”-tạm dịch). Tải ổn định phân phối là một gánh nặng được sinh ra bởi não bộ và cơ thể nhằm thích nghi với các thách thức cả về sinh lý và tâm lý.
Phần thảo luận này sẽ xem xét sự ổn định phân phối và tải ổn định phân phối theo phương diện về các sự tác động của sang chấn tâm lý cực độ trên sự điều hoà phức tạp của cảm xúc bởi não bộ và các hậu quả của những thay đổi đó trên tính đàn hồi tâm lý ở người, và tính dễ bị tổn thương với tâm bệnh học.
Sự nhận diện các đáp ứng mà liên quan đến sự ổn định phân phối và giảm tải ổn định phân phối có thể cung cấp những manh mối để khám ra các phương pháp phòng ngừa và điều trị các rối loạn như rối loạn sang chấn sau chấn thương và rối loạn trầm cảm chủ yếu.
Chúng ta sẽ khảo lược qua các vai trò của các hoá chất trung gian thần kinh, các peptid thần kinh, và các nội tiết tố mà có thay đổi ý nghĩa đối với sang chấn tâm lý, có sự tương tác chức năng quan trọng, và điều hoà các cơ chế thần kinh và các vòng thần kinh có liên quan đến sự điều chỉnh về sự thưởng, sự sợ hãi có điều kiện, và hành vi xã hội.
Cortisol và Dehydroepiandrosterone
Có nhiều bằng chứng xác nhận rằng các sang chấn tâm lý làm tăng tổng hợp và phóng thích cortisol. Cortisol có tác dụng huy động và bổ sung dự trữ năng lượng; nó góp phần làm tăng thức tỉnh, sự cảnh giác, tập trung chú ý, và cấu thành trí nhớ; sự ức chế hệ thống tăng trưởng và sinh sản; và kiềm chế đáp ứng miễn dịch.
Dehydroepiandrosterone (DHEA) là một steroid thượng thận được phóng thích do sang chấn. DHEA được phóng thích theo chu kỳ và đồng bộ với cortisol trong sự đáp ứng với nồng độ ACTH. DHEA có hoạt tính antiglucocorticoid và antiglutamatergic ở một số mô, bao gồm não.
Nội tiết tố giải phóng corticotropin (CRH)
CRH là một trong các yếu tố điều chỉnh quan trọng nhất của đáp ứng sang chấn, phối hợp với những thay đổi sinh lý và hành vi thích nghi xảy ra trong sang chấn. Các tế bào thần kinh chứa CRH nằm ở khắp não bộ.
Sự tăng hoạt động của tế bào thần kinh ở hạt hạnh (amygdala) kích hoạt các hành vi có liên quan sự sợ hãi, trong khi CRH ở vỏ não có thể làm giảm sự mong đợi phần thưởng. CRH cũng ức chế sự thay đổi các chức năng thần kinh thực vật như là sự ăn uống, hoạt động tình dục, và các chương trình nội tiết cho sự tăng trưởng và sinh sản. Sự tăng kéo dài của CRH ở hạ đồi và ngoài hạ đồi góp phần chính với tải ổn định phân phối tâm sinh học.
Hệ thống nhân sắc tố – norepinephrine
Sang chấn kích hoạt nhân sắc tố làm tăng phóng thích norepinephrine tại các điểm phóng đến của nhân sắc tố bao gồm hạt hạnh, vỏ não trước trán và hồi hải mã. Nhân sắc tố được kích hoạt bởi nhiều loại yếu tố sang chấn gồm nội sinh (hạ đường huyết, hạ huyết áp) và ngoại sinh (sang chấn hoặc đe doạ môi trường). Kích hoạt nhân sắc tố cũng góp phần vào sự kích thích hệ thống thần kinh giao cảm và trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận, đồng thời ức chế dòng thoát phó giao cảm và chức năng thần kinh thực vật, gồm ăn và ngủ.
Neuropeptide Y
Neuropeptide Y có tác động đối nghịch với CRH và hệ thống nhân sắc tố epinephrine. Những người bệnh trầm cảm và PTSD có nồng độ neuropeptide Y thấp, và một số thuốc chống trầm cảm làm tăng nồng độ neuropeptide Y.
Galanin
Galanin (là một peptide) có liên quan đến chức năng hành vi và sinh lý bao gồm học tập và trí nhớ, kiểm soát đau, ăn uống, kiểm soát thần kinh nội tiết, điều hoà tim mạch, và lo âu.
Dopamine
Sang chấn không kiểm soát kích hoạt phóng thích dopamine tại vỏ não trước trán giữa và ức chế phóng thích dopamine ở nhân thần kinh tiền đình ốc tai.
Serotonin
Các loại sang chấn cấp dẫn đến tăng vòng luân chuyển 5-HT ở vỏ não trước trán, nhân thần kinh tiền đình ốc tai, hạt hạnh và hạ đồi bên. Phóng thích serotonin có cả hai tác động sinh lo âu và giải lo âu tùy thuộc vào vùng não trước liên quan và phân nhóm thụ thể nào bị kích hoạt.
Mật độ thụ thể 5-HT1A giảm ở những người bệnh trầm cảm và rối loạn hoảng loạn.
Các thụ thể benzodiazepine
Tiếp xúc với các yếu tố sang chấn không tránh được sinh ra sự giảm gắn kết thụ thể benzodiazepine ở vỏ não và hồi hải mã. Các nghiên cứu hình ảnh thần kinh cho thấy giảm sự gắn kết thụ thể benzodiazepine vỏ và dưới vỏ ở những người bệnh PTSD và rối loạn hoảng loạn.
Các steroid hướng dục
Testosterone
Sự hung hãn là một khía cạnh của hành vi người thường gắn liền với sự tập trung testosterone. Nồng độ thấp testosterone đi kèm với hành vi phục tùng. Có sự giảm nồng độ testosterone dịch não tủy ở người bệnh PTSD.
Estrogen
Cơ chế tác động của estrogen trên nồng độ glucocorticoid chưa được xác định đầy đủ, nhưng nó hoạt động trên tuyến yên hoặc hạ đồi hơn là trực tiếp trên tuyến thượng thận. Cơ chế estrogen tác động đến nồng độ catecholamine cũng chưa chắc chắn. Các tác động của estrogen trên khí sắc và lo âu có thể được điều hoà một phần bởi hệ thống serotonin.
Tính đàn hồi và tính dễ bị tổn thương với sang chấn
Khái niệm tải ổn định phân phối đã chứng minh là hữu ích như một yếu tố tiên đoán sự suy giảm chức năng ở người lớn tuổi. Seeman và các đồng sự đã đề ra 10 yếu tố để đo lường tải ổn định phân phối phản ánh các mức hoạt động sinh lý như sau:
1. Sự bài tiết cortisol niệu 12 giờ qua đêm.
2. Sự bài tiết norepinephrine niệu 12 giờ qua đêm.
3. Sự bài tiết epinephrine niệu 12 giờ qua đêm.
4. Nồng độ DHEA-S huyết thanh.
5. Huyết áp tâm thu trung bình.
6. Huyết áp tâm trương trung bình.
7. Tỉ số chu vi eo-hông
8. Cholesterol HDL huyết thanh.
9. Tỉ số cholesterol toàn phần với cholesterol HDL.
10. Hemoglobin glycosylate máu
Khái niệm tải ổn định phân phối không được sử dụng để nghiên cứu các yếu tố nguy cơ thần kinh sinh học có liên quan đến tâm bệnh học.
Sự thưởng, sợ hãi có điều kiện và hành vi xã hội
Mô hình các đặc điểm cá nhân đi kèm với sự thích nghi thành công bao gồm chức năng trí tuệ tốt, sự tự điều chỉnh hiệu quả về cảm xúc và hành vi gắn bó, một khái niệm bản thân tích cực, sự lạc quan, lòng vị tha, một khả năng chuyển sự vô vọng đau thương thành sự ích lợi học được, và một kiểu đối phó tích cực trong sự đối đầu với sang chấn.
Trong những năm gần đây, các tiến bộ có ý nghĩa trong việc hiểu biết cách thức mà não bộ điều chỉnh sự thưởng và động cơ (sự hưởng lạc, sự lạc quan, và sự ích lợi học được), học tập, ghi nhớ, và đáp ứng với sợ hãi (hành vi hiệu quả bất chấp sợ hãi), và phát triển các hành vi xã hội thích nghi (vị tha, gắn kết, sự chung sức). Các cơ chế thần kinh điều hoà các chức năng này có liên quan đến cách mà một cá nhân đáp ứng với sang chấn cực độ và có thể giải thích một phần cho các nét tích cách được xem là có liên quan đến tính đàn hồi và sự dũng cảm.
Các con đường dopamine giữa liềm liên quan trọng tâm đến sự thưởng, động cơ,và trương lực khoái lạc. Các cấu trúc dưới vỏ có liên quan đến việc phát tín hiệu dopamine bao gồm vân lưng, vân bụng…
Các cơ chế thần kinh của lo âu và sợ hãi
Sợ hãi có điều kiện
Sợ hãi có điều kiện ở những người bệnh PTSD và trầm cảm chủ yếu gây ra sự nhớ lại sống động các ký ức của sự kiện sang chấn. Sợ hãi có điều kiện cổ điển là một dạng học tập kèm theo trong đó chủ thể biểu lộ các đáp ứng sợ hãi với một kích thích có điều kiện trung tính mà được đi cặp với một kích thích không điều kiện khó chịu. Trong tình huống lâm sàng, các đặc điểm môi trường chuyên biệt (kích thích có điều kiện) có thể được liên kết với sự kiện chấn thương (kích thích không điều kiện), để mà sự tái tiếp xúc với một môi trường tương tự tạo ra sự tái diễn các triệu chứng lo âu và sợ hãi. Người bệnh thường tổng quát hoá các manh mối và trải nghiệm này thành một cảm giác đe dọa liên tục đến một mức mà chúng trở thành có điều kiện với hoàn cảnh.
Các kích thích có điều kiện với manh mối chuyên biệt được truyền đến đồi thị bởi con đường bên ngoài và con đường nội tạng.
Sự tái củng cố
Sự tái củng cố là một quá trình trong đó các ký ức cũ được tái kích hoạt trải qua một vòng củng cố khác. Quá trình tái củng cố có liên quan hết sức với tính đàn hồi và tính dễ bị tổn thương đối với tác động của sang chấn cực độ.
Quá trình tái củng cố liên quan đến các thụ thể NMDA và ß-adrenergic và đòi hỏi sự cảm ứng protein gắn kết yếu tố đáp ứng cAMP.
Sự dập tắt
Khi các kích thích có điều kiện được lặp đi lặp lại mà không có các kích thích không điều kiện, sẽ dẫn đến sự giảm đáp ứng sợ hãi có điều kiện. Quá trình này được gọi là sự dập tắt. Nó tạo cơ sở cho các liệu pháp tâm lý đặt trên sự tiếp xúc để điều trị các rối loạn lâm sàng có đặc điểm bùng phát các đáp ứng sợ hãi.
Sự dập tắt có đặc điểm nhiều cơ chế thần kinh giống như đối với mắc phải sự sợ hãi. Sự kích hoạt thụ thể NMDA hạt hạnh bởi glutamate là chủ yếu, và kênh canxi cổng điện thế loại L cũng góp phần vào tính mềm dẻo sự dập tắt.
Sự không đạt được mức kích hoạt đầy đủ của vỏ não trước trán giữa sau sự dập tắt có thể dẫn đến các đáp ứng sợ hãi dai dẳng.
Cơ sở thần kinh của hành vi xã hội
Các đặc điểm tâm lý thúc đẩy tính đàn hồi bao gồm tính vị tha đối với những người khác và có khả năng thu hút và sử dụng sự nâng đỡ. Gần đây có một vài nghiên cứu ở người đặt trên cơ sở thần kinh của sự hợp tác xã hội. Sự vị tha hỗ tương là một nguyên tắc hành vi cốt lõi của đời sống xã hội và có liên quan đến tính đàn hồi.
Sự phối hợp qua lại kèm với sự kích hoạt ổn định của những vùng não có liên kết đến quá trình sự thưởng, bao gồm nhân thần kinh tiền đình ốc tai, nhân đuôi, và những vùng vỏ não trước trán giữa.
Nguyên bản tiếng Anh tại địa chỉ: http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/161/2/195
Dennis S. Charney (Am J Psychiatry Feb 2004; 161:195-216)
