VÀI NÉT SƠ LƯỢC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG RLTK, TÂM THẦN Ở BN NHIỄM HIV/AIDS

422

1. LỊCH SỬ:

1.1.    Định nghĩa:
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome – Tiếng Anh), hay SIDA (Syndrome d’Immuno Deficience Acquise – Tiếng Pháp) có nghĩa là “Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải” là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV (Human Immunodeficiency Virus). HIV tấn công và tiêu diệt dần các tế bào miễn dịch, làm suy giảm miễn dịch của cơ thể dẫn đến phát sinh các nhiễm trùng cơ hội, các rối loạn thần kinh và tâm thần dẫn đến tử vong.
1.2.    Tác nhân gây bệnh:
Có 2 loại HIV gồm HIV1 (Do L. Montagnier và cộng sự tìm ra năm 1983 được Robert Gallot khẳng định năm 1984) và HIV2 (Cũng do nhóm của L. Montagnier tìm ra tại Trung Phi năm 1986). Đây là các Retrovirus thuộc họ Lentivirus (diễn biến kéo dài). Đích tấn công của HIV là các tế bào có điểm tiếp nhận CD4 bao gồm các tế bào lympho T4, tế bào niêm mạc đường hô hấp, tế bào đệm thần kinh và các tế bào thượng bì. HIV tấn công và tiêu diệt tế bào cơ thể qua việc gây nhiễm và nhân lên. Quá trình nhân lên của virus được gia tăng khi bệnh nhân bội nhiễm thêm các bệnh khác như bệnh lây truyền qua đường tình dục, viêm gan virus B …

Thời gian từ khi bị nhiễm bệnh cho đến khi có kháng thể trong máu (khoảng 03 tháng) được gọi là “thời kỳ cửa sổ”, cơ thể sau khi nhiễm HIV sản xuất ra kháng thể chống lại HIV, phát hiện được kháng thể này có nghĩa là người đó đã bị nhiễm HIV. Thời gian từ khi bị nhiễm HIV đến khi diễn biến  thành AIDS được gọi là Thời kỳ ủ bệnh có thể kéo dài từ 8 – 10 năm.

1.3.    Các phương thức lây nhiễm:
HIV lây truyền chủ yếu qua 3 đường: Đường máu, đường tình dục và từ mẹ sang con.

–    Lây truyền qua đường máu: Chủ yếu gặp trong truyền máu, qua các dụng cụ tiêm chích không được vô trùng. Ngoài ra việc lây truyền có thể qua việc cấy ghép phủ tạng hoặc nhận tinh dịch bị nhiễm HIV.
–    Lây truyền qua đường tình dục: Là con đường chủ yếu hay gặp như quan hệ tình dục không an toàn vào âm đạo, trực tràng, miệng.
–    Lây truyền từ mẹ sang con: Trẻ em có thể lây nhiễm HIV do mẹ nhiễm HIV truyền qua đường nhau thai (từ tuần lễ 21) còn gọi là lây truyền chu sinh, lây khi chuyển dạ là chính.

2. DỊCH TỄ HỌC:
Nhìn chung thời gian từ khi nhiễm HIV đến giai đoạn AIDS dao động từ 7 – 10 năm, sau khi chuyển huyết thanh dương tính. Do vậy số người bệnh AIDS hiện nay thường là hậu quả của nhiễm HIV từ  5 – 10 năm trước. Thời gian nhiễm HIV thường kéo dài và đa số trong số người nhiễm không có biểu hiện lâm sàng bề ngoài hoàn toàn khỏe mạnh. Chính vì vậy họ là nguồn lây nhiễm rất lớn. Khi có một người bệnh AIDS thì trên thực tế đã có hàng trăm người nhiễm HIV không có triệu chứng trong cộng đồng. Đây chính là hiện tượng “Tảng băng nổi” nghĩa là phần nhỏ nổi trên mặt nước là số người bệnh AIDS còn phần lớn chìm phía dưới là số người nhiễm HIV không triệu chứng và những người ở cận AIDS (ARC).

3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

3.1.    Phân loại lâm sàng:
Phân loại lâm sàng nhiễm HIV/AIDS theo tiêu chuẩn CDC 1993 áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 13 tuổi.
Dựa vào số lượng tế bào CD4 phù hợp với nghiên cứu để đánh giá lâm sàng, điều trị và tiên lượng bệnh.

Tế bào CD4 Phân loại lâm sàng
Số lượng tế bào CD4/mm3 Tỷ lệ Lympho toàn phần Loại A không triệu chứng hoặc hạch toàn thân kéo dài hoặc nhiễm HIV cấp Loại B có triệu chứng lâm sàng nhưng không phải loại A và C Loại C các bệnh chỉ điểm trong AIDS
³ 500 TB/mm3 ³ 29% A1 B1 C1
200–499TB/mm3 14 – 28% A2 B2 C2
< 200 TB/mm3 < 14% A3 B3 C3

–    Những người thuộc nhóm A3; B3; C1; C2; C3 được chẩn đoán là AIDS.

3.2.    Các giai đoạn và mức độ bệnh AIDS:
–    Biểu hiện lâm sàng của AIDS rất đa dạng, phức tạp và thường thay đổi tùy từng giai đoạn. Năm 1986 CDC –    Hoa Kỳ đã phân loại quá trình nhiễm HIV/ AIDS và AIDS  thành các giai đoạn:
+ Giai đoạn sơ nhiễm (giai đoạn nhiễm khuẩn cấp) gọi là CDC – I.
+ Giai đoạn không triệu chứng (giai đoạn thầm lặng) gọi là CDC – II.
+ Giai đoạn Hội chứng hạch dai dẳng gọi là CDC – III.
+ Giai đoạn AIDS gọi là CDC – IV. Trong giai đoạn này chia thành 2 thời kỳ: Phức hợp cận AIDS (ARC) và AIDS thực sự.

3.3.    Các triệu chứng thần kinh:

3.3.1.    Viêm não do Toxoplasma:
–    Thường biểu hiện bằng dấu hiệu Màng não – Não. Bệnh nhân có rối loạn ý thức từ u ám, bán hôn mê, hôn mê, xuất hiện những cơn co giật, hay gặp triệu chứng tổn thương Thần kinh khu trú và Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
–    Chụp cắt lớp sọ não có thể thấy một hay nhiều đám mờ tròn hoặc những đám vôi hóa. Đó là những ổ khu trú tiến triển của Toxoplasma, bệnh diễn biến nặng dần tới tử vong.

3.3.2.    Viêm màng não do nấm Cryptococccus neoforman:
–    Bệnh cảnh giống viêm màng não lao. bệnh sốt cao, hội chứng màng não rõ kèm rối loạn ý thức như lú lẫn, nặng có thể hôn mê. Bệnh tiến triển nặng dần đến tử vong ngay cả khi điều trị đúng bằng Amphoterixin B. Chẩn đoán bệnh dựa vào soi và cấy dịch não tủy tìm thấy nấm Cryptococccus neoforman.

3.3.3.    Viêm não do Cytomegalovirus (CMV):
–    Ngoài gây viêm não, CMV còn gây viêm phổi, viêm niêm mạc ống tiêu hóa, viêm võng mạc dẫn tới mù.

3.3.4.    Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển:
–    Bệnh do Papovavirus gây nên, biểu hiện triệu chứng rất đa dạng từ nhức đầu thường xuyên đến rối loạn hành vi.

4. CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN TÂM THẦN:

4.1.    Các rối loạn tâm thần ở giai đoạn nhiễm khuẩn cấp ban đầu:
–    Biểu hiện ở thời kỳ này là sốt, uể oải, đau cơ, đau đầu, dễ bị kích thích, thay đổi khí sắc, đôi khi có mê sảng. Về mặt tâm lý, khi bệnh nhân biết kết quả xét nghiệm HIV dương tính sẽ xuất hiện mối lo sợ lớn về bệnh, đe dọa đến cuộc sống, bị xã hội miệt thị và khả năng truyền bệnh cho người khác. Các phản ứng bao gồm “Sốc” về tâm lý, tức giận, từ chối, buồn phiền. Các triệu chứng  trầm cảm ,  lo  âu,  rối loạn  giấc ngủ là phổ biến.  Bệnh  nhân  có mặc  cảm,  tự ti, cảm thấy bất  lực trước  cuộc  sống, bị  xã  hội  ruồng  bỏ dễ  dẫn  đến ý tưởng và hàn h vi  tự sát.

4.2    Rối  loạn  sự thích  ứng  (adjustment disorder)
–    Biểu  hiện được  xác  định  như  những  phản  ứng kém  thích  nghi  với  stress.  Môi trường tâm  lý không tốt như sự thiếu  quan tâm săn sóc  của  người thân, sự chế giễu,  xa lánh  của  những  người  xung  quanh làm  gia  tăng tác  dụng  của stress đối với người bệnh.  Đôi khi  stress làm  xuất hiện  những rối  loạn lo âu  và khí sắc  ở  một vài  bệnh nhân  sẵn có tiền  sử  rối loạn  tâm  thần chiếm  từ  5  –  20% bệnh nhân  nhiễm  HIV. Một số  bệnh nhân có  thể  có  những  rối  loạn  hàn h  vi kém thích  nghi  như: Hành động tình  dục không an  toàn,  lạm dụng thuốc,  tức  giận ,  tự  ti.

4.3.    Rối loạn  trầm  cảm:
– Mức độ triệu chứng  có  thể từ nhẹ  đến nặng và được  cải th iện  qua thời gian mà không cần  dùng  đến  thuốc. Người bệnh  khi bị  nhiễm HIV  hoặc  mắc  AIDS sẽ suy sụp  rất  nhanh  trong  thời  gian  ngắn do  suy  giảm  về sức khỏe  mất việc  làm hoặc  giảm  các hoạt động  trong  cộng đồng.  Người  bệnh  cảm thấy  đau đớn  và  bất  hạnh, chán  nãn,  bi quan,  mệt mỏi  và kiệt sức,  mất  khả năng  tìm  nguồn  vui  và cảm giác  mọi  thứ  đều  vô nghĩa, mất  tập  trung và giảm  trí  nhớ,   không  muốn  giao tiếp,  ăn  quá  nhiều hoặc  chán  ăn, muốn được  yên  tĩnh  một mình. Bệnh nhân  AIDS thường  đau  buồn  liên  tục  hàng  giờ thậm chí  hàng  ngày.  Rối loạn cảm  xúc  thực  tổn  thường  đi  kèm  với suy  giảm  nhận thức.

4.4.    Rối  loạn  lo  âu:
–    Thường có  rối  loạn  lo âu lan  tỏa,  rối  loạn stress  sau  sang  chấn, rối  loạn  ám  ảnh cưỡng  chế.  Các  triệu chứng  thường biểu  hiện  của rối  loạn  thần  kinh  thực  vật :  Run, cảm giác  hồi  hộp, tê dại,  muốn  té xỉu ,  vã  mồ  hôi, mất ngủ,  kém  tập  trung, lo nghĩ  nhiều ,  cáu bẩn,  hốt  hoảng,  thờ  nhanh ,  chán  ăn  và có  thể  kèm  theo đau đầu.

4.5.    Hành  vi  tự  sát:
–  Người  bị nhiễm  HIV/AIDS cho  rằng  cuộc  sống  còn    lại của  họ  không còn  ý nghĩa  và muốn  kết  thúc  bằng  một  cái  chết  không  đau  đớn.  Tự sát  xảy  ra  ở hai giai đoạn:
+  Giai đoạn đầu  xảy  ra  khi  phản ứng  huyết  thanh dương tính được  xác định. Tự  sát xảy ra như một phản ứng xung động trên một nền  rối  loạn cảm xúc do stress.
+  Giai  đoạn hai (giai  đoạn cuối) có  nhiều  biến  chứng  thần  kinh  tâm  thần  của  AIDS  bao  gồm:  suy  giảm  nhận thức, rối loạn cảm  xúc thực  tổn,  mê  sảng,  trạng  thái  hoang tưởng.  Yếu   tố  nguy  cơ  cho tự  sát  là:  có bạn chết  vì  AIDS,  những người bị  cô  lập,  khó  khăn  trong quan  hệ   xã  hội, về  tài  chính  sa  sút  và  sảng . Rối  loạn khí  sắc trước  khi bị  bệnh,  bệnh  hệ  thống  hoặc  bệnh tâm  thần  đang  có,  lạm  dụng thuốc, tham  vấn  trước  và  sau  test liên quan  đến  HIV không đầy  đủ.

4.6.    Rối  loạn  mê  sảng:
–  Trạng  thái  sảng thường  được  thấy hơn  trong   giai  đoạn  muộn của nhiễm  HIV/AIDS ở  những  bệnh  nhân  nằm  viện  với  các  biểu hiện: Khởi  phát  triệu  chứng  nhanh,  trạng thái  bàng  hoàng,  lo âu,  sợ hãi, sau tiến  triển  thành lú  lẫn,  mất  định  hướng, mù  mờ  ý thức, giảm khả n ăng tập trung đặc  biệt là  kích  động  tiến  triển dao  động  trong  24  giờ,  các  ảo  tưởng,  ảo giác  đặc  biệt  về đêm  có  nhiều  ảo  giác  thị  giác  và  hoang tưởng kèm  theo. Một  số  yếu  tố  làm  tăng trạng  thái mê sảng như:  nhiễm  khuẩn hệ  thống, giảm  oxy máu do  hậu  quả  của  bệnh  viêm  phổi Pneumocystis,  rối  loạn chuyển  hóa.  Ngoài  ra  còn  do hậu  quả  của  việc  dùng  thuốc Corticoide,  thuốc  giảm  đau,  gây  ngủ  ở bệnh nhân  HIV.

4.7.    Phức hợp sa  sút  liên  quan  đến  HIV/AIDS
–    Được phân chia  theo hai  mức độ  trầm  trọng  và  nhẹ, sự  khác nhau   giữa chủ  yếu  về  mức  độ  tật  chứng vận  động  đời  sống  hàng  ngày,  sự sa  sút  thường  gặp  là  sa  sút  tâm thần dưới  vỏ.  Theo  ICD –  10  Sa sút tâm thần (Dementia) được  xếp  vào mục  F 02.4. Những  triệu  chứng  bần  thần , giảm trí  nhớ, mất  một  số  khả  năng  vận  động  và  thay  đổi  tính  tình  thường  gặp  ở  người  nhiễm  HIV trong giai đoạn  AIDS. Tiến  triển của  sa sút tâm thần trong  nhiễm  HIV  nhìn  chung  là  nghèo nàn, 50  – 75% số  bệnh nhân  chết trong  vòng  6  tháng .

4.8.    Sự  thay đổi  nhân  cách:
–    Được  đặc  trưng bởi các  b iến  đổi  đáng  kể  các  mô hình  hành vi quen thuộc  đối  với  bệnh nhân  trước  khi  bị  bệnh.   Sự thể  hiện của cảm  xúc,  của n hu  cầu  và  xung  động đặc  biệt bị  tổn thương làm  gia  tăng  các  nét  nhân  cách  bệnh  lý  dẫn  đến  hành vi giải  ức  chế,  dễ  bị  kích  thích, có  h ại  cho  ngừơi  khác  đôi khi  giống  hội  chứng  hưng  cảm  nhẹ.

4.9.    Bệnh  cảnh giống  loạn  thần  dạng  phân  liệt:
–    Hay gặp là  các  rối  loạn  h oang  tưởng bị  hại.  Người  bệnh  cho rằng  mình  nằm  viện  là  do  âm  mưu lấy  cắp  tài  sản  hoặc  đầu  độc  họ. Các  rối  loạn  tri  giác  thực tổn  thường  gặp  là ảo giác  thính  giác, thị  giác.

4.10.    Lạm  dụng  ma túy:
–    Theo  Kaplan H.I và  Sadock  (1998)  ngoài  việc  dùng  thuốc kháng  virus  người bệnh  còn  tự  sử  dụng bất hợp  pháp  các  thuốc ma  túy khác  để  hạn  chế  lo  âu và  trầm  cảm.

TÀI  LIỆU  THAM  KHẢO:
1.    Bộ môn Truyền nhiễm (2002),  Nhiễm  HIV/AIDS –  Học  Viện  Quân  Y,  Nhà  Xuất  bản  Y Học,  Tr.355  –  382.
2.    Bộ  Y  Tế  (2000),  Hướng dẫn  chẩn  đoán  và  điều  trị  nhiễm  HIV/AIDS,  Nhà  xuất bản  Y  Học,  Hà Nội,  Tr. 7-11.
3.    Bộ Y  Tế (2001), Xét  nghiệm  chẩn đoán  HIV,  Ủy  Ban  Phòng  chống AIDS, Tr.19-21.
4.    Nguyễn  Hữu Chí (1996),  Nhiễm  HIV/AIDS, Nhà  xuất  bản  Tp.HCM,  Tr.92  – 94.
5.    Đào  Đình  Đức, Nguyễn  Văn  Kính  (1994), Hội  Chứng  Suy Giảm   Miễn  Dịch  Mắc  Phải  AIDS, Một số  chuyên đề  truyền nhiễm,  Đại  Học  Y  Khoa  Hà  Nội,  Tr.  2-25.
6.    Nguyễn  Văn  Ngân, Ngô  Ngọc  Tản và  CS (2002),  R ối  loạn tâm  thần thực  tổn  (Giáo  trình giảng  dạy  sau  đại  học  – HVQY), NXB. Quân đội  Nhân  dân,  Hà  Nội, Tr.33.
7.    Fauci  H.A.S;  Lane  C.  (1994),  “ Human   immunodeficiency  virus  (HIV),  disease:  AIDS  and  Related disorders),  Harrison’s  principles  of internal  medicine  USA,  1566:  1617.
8.    Kaplan  H.I., Sadock’s. (1998),  Neuropsychiqtric  Aspects  of  Human   Immunodeficiency Virus  (HIV) infection and Acquired Immunodeficiency Syndrome  (AIDS),  Synopsis  of Psychiatry  eighth  Edition,  chapter  (11), pp.351  – 362.

ThS. Bác sĩ Nguyễn Ngọc Quang, Phó khoa nữ BỆNH VIỆN TÂM THẦN