VÀI ĐIỂM CẦN CHÚ Ý VỀ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

54

I – VÀI NÉT DỊCH TỂ HỌC QUẦN THỂ NGƯỜI CAO TUỔI.

–          Quan niệm hiện hay từ ³ 65 tuổi thì bắt đầu bước vào giai đoạn cao tuổi (late adulthood, old age). Những nhà lão khoa chia giai đoạn này ra làm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu ( young – old ) từ 65 – 74 và giai đoạn sau ( old – old ) từ 75 tuổi trở lên. Còn một cách chia khác là chia làm 2 nhóm: cao tuổi khoẻ mạnh (well – old ) và cao tuổi bệnh ( sick old ) ( là những người có bệnh tật ảnh hưởng đến các mặt hoạt động chức năng và cần phải được điều trị về bệnh tâm thần hay bệnh nội khoa ).

–          Quần thể người cao tuổi ngày càng tăng thí dụ như năm 1994 ước tính có khoảng 32 triệu người trên 65 tuổi ở Mỹ và theo Phòng điều tra dân số Mỹ thì có lẽ con số này sẽ lên đến 50 triệu vào năm 2030. Từ năm 1960 đến năm 1994 toàn bộ dân số Mỹ tăng 45% nhưng quần thể người già tăng 100% ( trong đó nhóm ³ 85 tăng 274% ).

Ở Việt nam theo niên giám thống kê thì tuổi thọ trung bình của người dân TP. HCM năm 1979, 1989, 1999 theo thứ tự là 66 – 68 – 70 và tỷ lệ % người ³ 65 tuổi theo thứ tự là 3,9 – 4,6 – 5,2.

II – ĐẶC ĐIỂM TÂM LÝ XÃ HỘI Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Hoạt động xã hội

–          Duy trì hoạt động xã hội sẽ có lợi về mặt cảm xúc và sức khoẻ cơ thể
–          Giao tiếp với đối tượng cao tuổi  lẫn trẻ
–          Chú ý tác động tiêu cực của bệnh lý mãn tính ( > 4/5 người > 65 tuổi có tối thiểu một bệnh mãn tính ) và cái chết của những người thân

Sự  phân biệt đối xử về mặt tuổi tác

–          Quan niệm thông thường: cao tuổi thường kết hợp với cô độc, kém sức khoẻ, lão hoá, yếu hay tàn phế.
–          75% người từ 65 – 74 tuổi tự cho là sức khoẻ tốt. 2/3 người ³ 75 tuổi cũng cảm thấy như thế.
–          2 yếu tố quan trọng giúp duy trì chất lượng cuộc sống tốt ở cao tuổi là sức khoẻ và giao tiếp xã hội.

Kinh tế xã hội

–          Tình trạng kinh tế ở người cao tuổi có tầm quan trọng rất lớn đối với bản thân họ và đối với xã hội.
–          Năm 1959 có 35,2% người Mỹ trên 65 tuổi sống dưới mức nghèo khổ nhưng đến năm 1995 tỷ lệ này còn 10,5%, tuy vậy đa số họ vẫn thường bận tâm về tiền bạc nên ít hưởng thụ cuộc sống.
–          Phụ nữ thường nghèo hơn đàn ông

Về hưu

–          Là stress nếu: gặp khó khăn kinh tế, mất lòng tự tin.
–          Đa số người tự nguyện về hưu trở lại làm việc trong vòng 2 năm vì nhiều lý do: không cảm thấy thoải mái, cảm thấy vô dụng, khó khăn về kinh tế, cô đơn.

Hoạt động tình dục

–          Khoảng 70% nam và 20% nữ > 60 tuổi vẫn còn hoạt động tình dục. Nhiều nghiên cứu tiền cứu cho thấy xung động tình dục không giảm theo tuổi tác ở cả nam và nữ và trong vài trường hợp còn có khi tăng.
–          Thuốc men có thể có tác dụng phụ ảnh hưởng lên hoạt động tình dục.

Sự chăm sóc lâu dài

–          5% nằm viện dưỡng lão, chủ yếu là phụ nữ goá ( 50% > 85 tuổi ). Nước Mỹ có khoảng 20.000 nhà dưỡng lão.
–          Ngoài ra đa số được chăm sóc bởi con cái:

+ 29% do con gái
+ 8% do con trai
+ 13% do chồng
+ 23% do vợ
+ 7% do người đàn ông khác
+ 20% do người đàn bà khác

–          khoảng 10% người cao tuổi sống một mình

III – VÀI ĐIỂM CẦN CHÚ Ý VỀ LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI.

–          15% người cao tuổi trong cộng đồng và trong nhà nuôi dưỡng có triệu chứng trầm cảm. Bản thân tuổi tác không phải là yếu tố nguy cơ của trầm cảm nhưng tình trạng góa bụa và bệnh lý đa khoa mãn tính là yếu tố thúc đẩy trầm cảm xuất hiện.  Trầm cảm khởi phát ở người cao tuổi có đặc điểm là tỷ lệ tái diễn cao.

–  Triệu chứng và dấu hiệu thường gặp của rối loạn trầm cảm bao gồm giảm năng lượng và sự tập trung, vấn đề về giấc ngủ (đặc biệt là dậy sớm buổi sáng và thức giấc nhiều lần trong đêm), giảm ngon miệng, sụt cân và các than phiền về cơ thể. So với người trẻ trầm cảm thì người cao tuổi trầm cảm thường chú ý đến các than phiền về cơ thể hơn. Họ đặc biệt dễ bị trầm cảm chủ yếu với những nét sầu uất thể hiện qua trầm cảm, sự nghi bệnh, giảm lòng tự tin, cảm giác vô giá trị và khuynh hướng tự buộc tội bản thân (đặc biệt là về tình dục và tội lỗi) kèm theo hoang tưởng paranoid và ý tưởng tự tử.

–          Sự suy giảm nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm cao tuổi thường được gọi là hội chứng sa sút tâm thần của trầm cảm (giả sa sút tâm thần) và có thể dễ dàng lầm lẫn với sa sút tâm thần thật sự, chúng xuất hiện trong khoảng 15% bệnh nhân trầm cảm cao tuổi. Ngược lại có 25 – 50% bệnh nhân sa sút tâm thần bị trầm cảm.

–          Trầm cảm có thể kết hợp với các bệnh lý cơ thể và với những thuốc dùng để điều trị chúng nên cần phải cảnh giác về những dược phẩm có thể gây trầm cảm.

–          Thang điểm trầm cảm dành cho người cao tuổi (GDS – short form): Chọn câu trả lời thích hợp nhất với những gì ông ( bà ) cảm thấy trong tuần lễ vừa qua:

1 – Nói chung ông ( bà ) bằng lòng với cuộc sống của mình không? KHÔNG
2 – Ông (bà) có bỏ đi nhiều sinh hoạt, và mất đi nhiều quan tâm thíc thú không? KHÔNG
3 – Ông ( bà ) có cảm thấy cuộc sống của mình trống rỗng không? KHÔNG
4 – Ông ( bà ) có thường xuyên cảm thấy chán nản không? KHÔNG
5 – Ông ( bà ) có thường xuyên cảm thấy tinh thần mình thoải mái không? KHÔNG
6 – Ông ( bà ) có sợ rằng một chuyện gì đó không hay sẽ xảy ra cho mình không? KHÔNG
7 – Ông ( bà ) có thường xuyên cảm thấy vui vẻ, sung sướng không? KHÔNG
8 – Ông ( bà ) có thường xuyên cảm thấy không ai có thể giúp mình được không? KHÔNG
9 – Ông ( bà ) có cảm thấy thích ở nhà hơn là ra ngoài và làm việc gì đó không? KHÔNG
10 – Ông ( bà ) có cảm thấy trí nhớ của mình kém đi so với phần lớn những người chung quanh không? KHÔNG
11 – Ông ( bà ) có cảm thấy hiện tại được sống là tuyệt diệu không? KHÔNG
12 – Ông ( bà ) có cảm thấy mình vô dụng không? KHÔNG
13 – Ông ( bà ) có cảm thấy mình khoẻ mạnh, nhiều sinh lực không? KHÔNG
14 – Ông ( bà ) có cảm thấy tình trạng của mình là vô vọng không? KHÔNG
15 – Ông ( bà ) có nghĩ rằng phần lớn mọi người chung quanh đều  ở tình trạng tốt hơn mình không? KHÔNG

Những câu trả lời in đậm là những câu cho thấy triệu chứng trầm cảm và mỗi câu in đậm được tính 1 điểm. Nếu tổng số điểm ³ 5 thì gợi ý trầm cảm.

–          Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn ICD – 10.

IV – VÀI ĐIỂM CẦN CHÚ Ý VỀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI.

Cả tâm lý liệu pháp, hoá dược và ECT đều có hiệu quả trong điều trị trầm cảm ở người cao tuổi.

–          Tâm lý liệu pháp

Liệu pháp hành vi nhận thức, liệu pháp tâm lý cá nhân liệu pháp gia đình đều có thể sử dụng, đặc biệt liệu pháp gia đình rất quan trọng vì bệnh nhân thường phụ thuộc vào gia đình không những về mặt tình cảm mà còn về các hoạt động chức năng hằng ngày.

–          Hoá dược liệu pháp:

Về nguyên tắc và cách thức giống như trong trầm cảm ở người trẻ trừ một số chú ý sau:

+ Liều thuốc chống trầm cảm thường thấp hơn.

+ Bệnh nhân cao tuổi dễ bị tác dụng phụ hơn do nhiều yếu tố như thay đổi chuyển hoá thuốc, suy giảm các chức năng sinh lý, thay đổi các thành phần phân bố trong cơ thể như tỷ lệ mỡ, cơ …

+ Chọn thuốc chống trầm cảm cần lưu ý đến các bệnh lý kết hợp thường có ở người cao tuổi như cao huyết áp, bệnh tim mạch, suy thận, suy gan … và cần chú ý tương tác với những loại thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng điều trị các bệnh lý kết hợp này.

+ Loại thuốc:

# Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: thường sử dụng desipramine và nortriptyline vì ít gây tác dụng phụ loại anticholinergic, giảm huyết áp tư thế và buồn ngủ. Vì tất cả thuốc chống trầm cảm 3 vòng đều có tác dụng phụ quinidine – like nên cần làm ECG trước khi điều trị để xem bệnh nhân có bất thường dẫn truyền tim mạch hay không. Amoxapine có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp. Maprotiline có thể gây động kinh.

# MAOIs: vì men MAO giảm trong não người cao tuổi nên có khả năng làm giảm catecholamine và có thể gây trầm cảm nên các loại MAOIs cũng có thể có ích. Khi sử dụng cần lưu ý một số điều sau: thường gặp giảm huyết áp tư thế nên cần phòng ngừa sự té ngã, cần tuân theo chế độ ăn không có tyramine, tránh sử dụng đồng thời các loại thuốc giảm đau như meperidine và các loại thuốc giống giao cảm, không sử dụng MAOIs trong trường hợp có suy giảm nhận thức.

# SSRIs: nói chung an toàn và dung nạp tốt tuy nhiên cũng có một số tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, tiêu chảy, bồn chồn, kích động, nhức đầu, khó ngủ.

# Tianeptine ( Stablon* ): an toàn và dung nạp tốt. Thuốc ít gây tác dụng phụ anticholinergic; không gây buồn ngủ nhiều; có thể sử dụng ở bệnh nhân suy tim, xơ gan và còn có thêm đặc tính chống lo âu.

# Một số loại thuốc chống trầm cảm khác: trazodone có thể gây buồn ngủ và giảm huyết áp tư thế. Bupropion được dung nạp tốt, không gây buồn ngủ cũng như giảm guyết áp tư thế nhưng liều cao có thể gây động kinh và nên chia liều trong ngày làm 3 lần.

Liều lượng của một số thuốc chống trầm cảm ở người cao tuổi

Tên thuốc Liều ( mg / ngày )
3 vòng
–          imipramine
–          desipramine
–          trimipramine
–          amitriptyline
–          nortriptyline
–          protriptyline
–          doxepine
25 – 300
10 – 300
25 – 300
25 – 300
10 – 150
10 – 40
10 – 300
4 vòng
–     maprotiline
25 – 150
SSRIs
–          fluoxetine
–          fluvoxamine
–          paroxetine
–          sertraline
5 – 80
25 – 150
5 – 20
50 – 200
Tianeptine ( Stablon* ) 25 – 37,5
–          trazodone
–          nefazodone
100 – 500
100 – 400
Buprobion 75 – 450
MAOIs
–          phenelzine
–          tranylcypromine
15 – 45
10 – 20

–          ECT: có tầm quan trọng trong điều trị trầm cảm ở người cao tuổi vì an toàn và tác dụng nhanh. 80% người ở độ tuổi 70 hay 80 đều có 1 hay 2 loại bệnh lý y khoa do đó rất thường gặp trường hợp trầm cảm kèm bệnh lý y khoa. Khiếm khuyết dẫn truyền tim, phì đại tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp … làm tăng nguy cơ khi sử dụng hoá dược. Ngoài ra việc khởi phát tác dụng chống trầm cảm chậm cũng sẽ làm bệnh nhân cao tuổi kéo dài thời gian bị trầm cảm và tăng nguy cơ tự tử, suy nhược, mất nước, rối loạn điện giải ECT 3 lần / tuần thì gây hồi phục nhanh hơn ECT 1 lần / tuần./.

TP.HCM ngày 19 tháng 04 năm 2004