TRIỆU CHỨNG DI CHỨNG Ở TRẦM CẢM

1010

TRIỆU CHỨNG DI CHỨNG Ở TRẦM CẢM: Residual Symptoms in Depression:
Can Treatment Be Symptom-Specific?
J Clin Psychiatry 2003;64:516-523.Có thể được điều trị như là triệu chứng đặc hiệu ?

Tóm Tắt:
Cơ sở: Phần lớn các bệnh nhân trầm cảm tiếp tục tồn tại các triệu chứng sau điều trị. Đã được ghi nhận rõ trong tài liệu rằng các triệu chứng “di chứng” này thì thường gặp và kết hợp với các kết quả lâu dài gần điểm cực thuận như là  tái phát và tàn phế. Trong khi các triệu chứng di chứng là một nhóm triệu chứng góp phần rõ ràng đến kết quả xấu, các triệu chứng di chứng riêng rẻ đã nhận được sự ít chú ý tương đối. Ơ một số khía cạnh, việc thiếu chú ý này phản ánh một tình trạng không rõ ở khía cạnh liên hệ của hội chứng trầm cảm với các triệu chứng mà hội chứng này đã được định nghĩa.

Phương pháp: 
thầy thuốc và bệnh nhân thừa nhận mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng. Bài báo này xem xét bằng chứng về một tiếp cận triệu chứng đến các triệu chứng riêng rẻ có ích lợi và có khả thi. Bằng chứng được thu thập qua các bài báo xuất bản bằng tiếng Anh ở MEDLINE từ 1966 đến 2002. Nhiều từ khoá liên quan đến triệu chứng, trầm cảm và điều trị được dùng.

Kết quả: 
các bác sỹ tâm thần dùng các thuốc gia tăng tác dụng như các chất kích thích tâm thần, các thuốc gia tăng thức tĩnh, các thuốc chống loạn thần không điển hình, các thuốc ổn định khí sắc, buspirone, các thuốc benzodiazepine, có các tác động triệu chứng đặc hiệu, làm tăng tác dụng chính của thuốc chống trầm cảm hay gây giảm triệu chứng. Mệt mõi, lo âu, rối loạn hoạt động tình dục và rối loạn giấc ngủ là những triệu chứng còn lại thường gặp sau điều trị trầm cảm. Một số dữ liệu cho thấy có thể điều trị hiệu quả các triệu chứng di chứng này và có thể tác động lên kết qủađiều trị lâu dài của trầm cảm.

Thảo luận:

thảo luận này về điều trị các triệu chứng trầm cảm di chứng xuất phát từ một số nghiên cứu. Cũng đề cập đến những vấn đề lý thuyết trong quan hệ giữa các triệu chứng và hội chứng.

Trong lâm sàng thường gặp tiếp tục có các trịêu chứng sau điều trị. Các triệu chứng di chứng thường gặp này không chỉ ở những bệnh nhân trầm cảm đáp ứng bán phần mà còn ở những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn đáp ứng hay thuyên giảm. Mặc dù đã có tiến bộ trong điều trị trầm cảm, các kết quả dưới mong muốn này xãy ra trong phần lớn các bệnh nhân được điều trị.

Các triệu chứng di chứng kết hợp một số kết quả điều trị kém, bao gồm tái phát, suy giảm công việc và cảm xúc khó chịu. Ngay cả với các triệu chứng tương đối nhẹ, tàn phế xuất hiện kết hợp theo kiểu đường thẳng với độ nặng triệu chứng, khi độ nặng triệu chứng tăng vì thế mức độ tàn phế tăng.

Hầu hết các nghiên cứu đã tập trung trên các bệnh nhân thiếu đáp ứng điều trị (trầm cảm kháng trị), không đề cập đến tỷ lệ lưu hành và tầm quan trọng của các triệu chứng di chứng. Các nghiên cứu này, nói chung, đề cập đến các chiến lược hướng về bản chất hội chứng trầm cảm, như  hiệu chỉnh liều, chuyển đổi thuốc và gia tăng tác dụng. Khái niệm này tập trung trên hội chứng trầm cảm, về triệu chứng, nên đã đưa đến tình trạng nghèo nàn y văn về xử trí các triệu chứng di chứng hay “còn sót lại”. Các Bác Sĩ tâm thần đang dùng nhiều thuốc gia tăng tác dụng như các thuốc kích thích tâm thần, các thuốc gây thức tỉnh, các thuốc chống lọan thần không điển hình, các thuốc ổn định khí sắc, buspirone và các thuốc nhóm benzodiazepine, có các tác động triệu chứng đặc hiệu chứng minh vấn đề gia tăng tác động chính của thuốc chống trầm cảm hoặc gây giảm triệu chứng. Rất ngạc nhiên khi có ít y văn tiếp cận triệu chứng về triệu chứng di chứng, với điều trị mục tiêu trên các triệu chứng riêng rẽ vẫn còn sau điều trị trầm cảm thành công hay thành công bán phần khi hầu hết thầy thuốc lâm sàng và các bệnh nhân nhận thấy mục đích điều trị là giảm triệu chứng,

Ơ một chừng mực, việc khan hiếm y văn này phản ánh tình trạng không hiểu rõ về lĩnh vực quan hệ giữa hội chứng trầm cảm và các triệu chứng đặc trưng của hội chứng, cũng như hiểu biết của chúng ta về thuật ngữ “di chứng”. Các triệu chứng di chứng, nói chung, được xem như các triệu chứng trầm cảm chính yếu đã không giải quyết được với điều trị, nhưng mà các triệu chứng vẫn còn sau điều trị có thể có các căn nguyên khác nhau. Một số triệu chứng xuất hiện là một “di chứng” có thể là các bệnh kèm theo riêng biệt thứ phát một bệnh lý nội khoa. Một triệu chứng “di chứng” cũng có thể xuất hiện sau điều trị, như mệt mõi thứ phát do tác dụng phụ của thuốc. Hầu hết các nghiên cứu có thảo luận các triệu chứng di chứng đã không nổ lực làm rõ các quan hệ khác nhau về các triệu chứng đến hội chứng.

Các triệu chứng di chứng đủ nhẹ vẫn không chắc có tác động trên các kết quả quan trọng như chất lượng cuộc sống. Một nghiên cứu của Fava và cs. đề nghị rằng ở người bình thường có kiểm sóat, điểm số HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression) trung bình là 6. Vì vậy, ở một số khía cạnh, nó có thể không hợp lý hay không khả thi trong nổ lực giải quyết hết hòan tòan triệu chứng. Vấn đề này vẫn được làm rõ, nó có khả năng và mong muốn đạt được một tình trạng không triệu chứng hay gần như hoàn toàn.

Nhiều triệu chứng vẫn còn sau điều trị, như mệt mõi, các khó khăn về giấc ngủ, lo âu, các rối lọan họat động tình dục, có thể điều trị và việc giải quyết các triệu chứng này có thể đưa đến các kết quả lâu dài thành công hơn. Mục đích của bài báo này là xem xét các dữ liệu về tỷ lệ lưu hành và tầm quan trọng các triệu chứng di chứng và xem xét dữ liệu có thể dùng được trên điều trị các triệu chứng này. Thêm vào đó, chúng tôi đề nghị rằng nghiên cứu thì cần trên các triệu chứng riêng rẻ dư thừa sau điều trị và các nghiên cứu xa hơn nữa có thể đưa đến một tiếp cận dựa trên triệu chứng, thực hành hơn đến các vấn đề này. Chúng tôi cũng thảo luận ngắn mối quan hệ của các triệu chứng di chứng đến hội chứng trầm cảm. Bằng chứng được tập hợp qua nghiên cứu MEDLINE về các bài báo xuất bản bằng tiếng Anh từ 1966 đến 2002. Nhiều từ khóa được dùng liên quan đến các triệu chứng, trầm cảm và điều trị.

TỶ LỆ LƯU HÀNH CÁC TRIỆU CHỨNG DI CHỨNG RIÊNG RẺ

Một số nghiên cứu, cả ngắn và dài hạn, với phương pháp thực hiện khác nhau, đã chứng minh rằng hầu hết bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng sau điều trị tâm lý hay điều trị với các thuốc chống trầm cảm. Bây giờ, khi các kết quả báo cáo tổng quát ở các thuật ngữ đáp ứng, thuyên giảm, đáp ứng bán phần, các triệu chứng di chứng thường xuất hiện qua tất cả các lọai này. Tuy nhiên, các triệu chứng riêng rẻ không được báo cáo tổng quát ở các thử nghiệm lâm sàng, hầu hết các nghiên cứu mô tả sự hiện diện hay vắng mặt các triệu chứng di chứng như là một nhóm triệu chứng. Hơn nữa, các nghiên cứu này, không có nổ lực chung nhận diện các triệu chứng di chứng này do bởi các tác dụng phụ của thuốc và do bởi các bệnh nội khoa kèm theo độc lập.

Nhận diện lọai đặc hiệu của các triệu chứng di chứng có thể có các tác động trực tiếp trên các lựa chọn điều trị tương lai. Đặc biệt, các bệnh nhân có đáp ứng điều trị không tối đa có thể có một số cải thiện ở khí sắc của họ và họat động chức năng tâm lý xã hội, nhưng suy giảm liên tục và nguy cơ tái phát cần điều trị trong tương lai. Sau một thử nghiệm thuốc ban đầu, thầy thuốc lâm sàng bị thách thức trong lượng giá các triệu chứng còn lại và chọn lựa một điều trị cho kết quả lạc quan, với hy vọng, người ta sẽ nhắm đến và cải thiện các triệu chứng trầm cảm còn lại.

Các triệu chứng di chứng riêng rẻ trong thời kỳ đáp ứng bán phần
Qua ưu điểm của định nghĩa đáp ứng bán phần, các bệnh nhân đáp ứng điều trị bán phần sẽ tiếp tục có các triệu chứng di chứng. Hơn nữa, như đã lưu ý ở phần trên, trên các triệu chứng riêng rẻ khuynh hướng kéo dài sau điều trị ít được lưu ý. Trong một nghiên cứu cắt dọc trên 64 bệnh nhân trầm cảm rõ rệt, Paykel tìm thấy trên 75% bệnh nhân có đáp ứng bán phần (điểm số HAM-D từ 8 – 18), có các triệu chứng cơ thể tổng quát di chứng nhẹ đến trung bình, mệt mõi, lo âu tâm thần, lo âu cơ thể, các triệu chứng sinh dục hay khí sắc trầm cảm, trong khi quá nữa trường hợp có mất ngủ hay cảm giác bị tội. Chúng tôi không biết có các nghiên cứu nào đã khảo sát kỹ các triệu chứng đặc hiệu còn lại trong các trường hơp đáp ứng bán phần. Mặc dù,  tất cả các bệnh nhân đáp ứng bán phần tiếp tục có các triệu chứng, chúng tôi có ít thông tin về các triệu chứng thường gặp nhất và  có chăng các triệu chứng di chứng này có khuynh hướng tập hợp thành nhóm triệu chứng liên quan.

Các triệu chứng di chứng trong thời kỳ hồi phục hòan tòan
Các bệnh nhân đáp ứng điều trị bán phần rõ ràng có các triệu chứng di chứng. Nierenberg và cs. nhận thấy rằng các bệnh nhân đáp ứng hòan tòan hay thành công với thuốc chống trầm cảm (điểm số HAM-D <=7) có ít hơn 20% trường hợp không triệu chứng sau điều trị. Hầu hết các triệu chứng di chứng thường gặp nhất là rối lọan giấc ngủ (44%), mệt mõi (38%) và mất hứng thú (27%). Các bệnh nhân có các triệu chứng này sau điều trị khuynh hướng có chúng lúc khởi đầu, nói chung chúng là các triệu chứng không xuất hiện sau điều trị. Tương tự, Fava và cs. tìm thấy 49 bệnh nhân thuyên giảm sau 3 đến 5 tháng ở liều đủ của các thuốc chống trầm cảm, chỉ 6 bệnh nhân không có triệu chứng sau điều trị. Các bệnh nhân còn lại, 73% có lo âu lan tỏa, 55% có lo âu cơ thể và 40% có tình trạng kích thích.

Các dữ liệu đề nghị rằng dù là các bệnh nhân có thể đáp ứng điều trị và có một chẩn đóan đầy đủ của rối lọan khí sắc, không thích hợp nữa, nhiều bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng di chứng. Xem xét tầm quan trọng tác động của các triệu chứng di chứng trên tái phát, tái diễn và các kết quả lâu dài khác ở phần dưới, những triệu chứng này không nên được xem nhẹ.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG DI CHỨNG
Góp phần vào sự tái phát

Các bệnh nhân có triệu chứng di chứng có nguy cơ cao hơn về tái phát so với bệnh nhân không có các triệu chứng di chứng. Trong chương trình hợp tác trầm cảm của viện sức khỏe tâm thần quốc gia (NIMH) theo dõi tự nhiên cho thấy rằng, sau khi hồi phục từ rối lọan trầm cảm rỏ rệt, các bệnh nhân trầm cảm không hội đủ tiêu chuẩn hội chứng di chứng đã có OR 3,5 cho tình trạng tái phát sau đó so với những bệnh nhân có hồi phục cơn cấp hoàn toàn.

Trong một nghiên cứu theo dõi trong một năm trên 101 bệnh nhân, các trường hợp tái phát đã cho thấy có mức triệu chứng di chứng cao hơn ở thời điểm thuyên giảm. Các triệu chứng di chứng cũng dự báo tình trạng tái phát trong thời kỳ tiếp tục dùng thuốc ở một nghiên cứu trên người già và trong 2 thử nghiệm ngưng thuốc có kiểm sóat. Paykel và cs. tìm thấy rằng 76% bệnh nhân có các triệu chứng di chứng tái phát trong vòng 10 tháng điều trị, trái lại 25% bệnh nhân không có triệu chứng di chứng tái phát trong cùng thời gian. Thase và cs. tìm thấy rằng, trong số bệnh nhân đáp ứng điều trị và duy trì điểm số HAM-D <= 10 trong 2 tuần liên tiếp, 52% tái phát qua năm kế tiếp, trong khi các bệnh nhân này duy trì điểm số HAM-D <=6 trong 2 tháng liên tiếp sau điều trị, chỉ 9% tái phát qua năm kế tiếp.

Sau đó, có một đồng ý có ý nghĩa qua các nghiên cứu, các triệu chứng di chứng góp phần tính dễ bị tái phát. Vì vậy, điều trị các triệu chứng di chứng có thể không chỉ quan trọng cho việc giảm sự đau khổ mà còn làm giảm nguy cơ cho các đợt trầm cảm trong tương lai. Hai nghiên cứu đã xem xét tác động điều trị các bệnh nhân có các triệu chứng di chứng trên tỷ lệ tái phát qua 1 đến 4 năm kế tiếp. Cả hai nghiên cứu tìm thấy việc giảm các triệu chứng di chứng với kết hợp liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) với chế độ thuốc đã mang lại đáp ứng bán phần. Fava và cs. báo cáo một khác bịêt trong tỷ lệ tái phát sau 4 năm điều trị giữa liên tục dùng thuốc (70% tỷ lệ tái phát) và gia tăng tác dụng với CBT (35% tỷ lệ tái phát). Paykel và cs. tìm thấy kết hợp CBT với thuốc làm giảm tỷ lệ tái phát sau 68 tuần từ 47% trường hợp chỉ dùng thuốc đến 29% kết hợp với CBT. Vì vậy, việc làm giảm các triệu chứng di chứng có vẽ tác động kết quả lâu dài quan trọng của tình trạng tái phát.

Góp phần vào tàn phế
Độ nặng của triệu chứng trầm cảm liên quan đến suy giảm nghề nghiệp và suy giảm tâm lý xã hội. Họat động chức năng nghề nghiệp thì đều đặn trầm trọng hơn đối với các bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng sau điều trị so với các bệnh nhân giảm bớt triệu chứng. Trong một nghiện cứu tiền cứu 12 năm Judd và cs. tìm thấy rằng các triệu chứng chưa hội đủ hội chứng kéo dài sau khi giải quyết trầm cảm cũng kết hợp với nhiều kết quả kém,gồm sử dụng săn sóc sức khỏe nhiều hơn (săn sóc cấp cứu, săn sóc nội khoa, săn sóc tâm thần), nhập viện tâm thần nhiều hơn và trợ giúp xã hội nhiều hơn (tiền trợ cấp/tàn phế), và có ý nghĩ và hành vi tự sát nhiều hơn.

Hơn nữa, nhóm này cũng tìm thấy rằng tàn tật tâm lý xã hội là tình trạng phụ thuộc; khi các triệu chứng hiện diện, ngay cả ở mức độ nhẹ hay không rõ rệt, chúng gây tàn phế, nhưng khi các bệnh nhân không có triệu chứng, tình trạng tàn phế giảm và cải thiện họat động chức năng tâm lý xã hội toàn thể. Các triệu chứng di chứng ở mức độ nhẹ hay không rõ rệt có liên quan đến làm tăng nhẹ giảm sút họat động chức năng tâm lý xã hội, nhưng có ý nghĩa, so với thuyên giảm không triệu chứng di chứng, có tác động mạnh lên họat động chức năng nghề nghiệp hơn so với họat động chức nặng quan hệ người với người.
Phù hợp với các kết quả này, Mintz và cs. trong một phân tích hổn hợp 10 thử nghiệm lâm sàng, mô tả một quan hệ gần như-đường thẳng giữa các triệu chứng di chứng và khả năng xãy ra của suy giảm công việc hiệu quả và suy giảm họat động chức năng. Mô hình mà họ áp dụng trong phân tích của họ đề nghị rằng ngay cả các triệu chứng di chứng nhẹ sẽ dẫn đến sự suy giảm hoạt động. Các kết quả này cũng cố tầm quan trọng của việc điều trị, kể cả mức độ tương đối nhe của các triệu chứng di chứng đối với kết quả lâu dài về sự tàn phế.

CÁC TRIỆU CHỨNG DI CHỨNG CÓ THỂ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ

Mệt mỏi
Cho tới gần đây, đã có ít nghiên cứu về vấn đề mệt mõi ở các bệnh nhân trầm cảm tiên phát. Điều này thật đặc biệt khi cho rằng mệt mõi như  một triệu chứng di chứng. Mặc dù, mệt mõi thiếu sự quan tâm, nó xuất hiện là một yếu tố quan trọng của trầm cảm. Tùy thuộc vào phương pháp nghiên cứu, từ 73% đến 96% bệnh nhân trầm cảm có mệt mõi đáng kể ở lúc khỏi đầu, Moos và Cronkite tìm thấy rằng mệt mõi là yếu tố dự đóan hiệu nghiệm nhất đến tiến trình mãn tính ở 313 bệnh nhân đơn cực được điều trị thời kỳ trong 10 năm. Mệt mõi cũng xuất hiện là một triệu chứng di chứng thường gặp trong điều trị trầm cảm. Thí dụ, Fava và cs. báo cáo rằng 10% bệnh nhân với trầm cảm rỏ rệt điều trị thành công tiếp tục than phiền về mệt mõi và Nierenberg và cs. tìm thấy rằng 35% bệnh nhân số bệnh nhân trầm cảm thuyên giảm tiếp tục than phiền về mệt mõi. Trong khi mệt mõi di chứng có thể là triệu chứng trầm cảm chính, nó cũng có thể liên quan đến việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm.

Điều trị mệt mõi, trong bệnh lý trầm cảm, đã không được nghiên cứu ở mức độ mở rộng lớn hơn. Xưa kia, các thuốc amphetamine đã được dùng rộng rãi để điều trị các tình trạng trầm cảm và mệt mõi, nhưng việc sử dụng chúng giảm đáng kể với việc đưa vào sử dụng các thuốc chống trầm cảm hiệu quả và việc tăng ý thức về khả năng gây nghiện liên quan các thuốc kích thích. Cả hai methylphenidate và pemoline đã được báo cáo có mục đích cải thiện sự thức tỉnh và trong điều trị mệt mõi và trầm cảm ở các thử nghiệm có kiểm sóat nhỏ thiếu tính chính xác của phương pháp thử nghiệm hiện đại. Cũng có một số thử nghiệm mở mới hơn về các chất kích thích ở các bệnh nhân bệnh nội khoa có cải thiện trầm cảm, mặc dù hiệu quả trên mệt mõi hay trên sinh lực không được báo cáo cách hệ thống trên phương diện tổng quát.

Một thuốc kích thích đưa vào sử dụng mới đây, modafinil, đã bắt đầu nhận một số chú ý trong điều trị mệt mõi và trong điều trị giấc ngũ ở bệnh nhân trầm cảm. Modafinil có vẽ có một số lợi điểm hơn so với các thuốc kích thích cổ điển, bao gồm dễ dùng, ít gây lạm dụng và dễ sử dụng. Một nghiên cứu trường hợp bệnh hồi cứu và một nghiên cứu mở dùng modafinil đã đề nghị chất này có thể dùng cho mệt mõi ở các bệnh nhân trầm cảm. Trong khi các kết quả ban đầu này có vẽ hứa hẹn, các thử nghiệm có kiểm sóat cần làm rõ vai trò của modafinil như một điều trị cho mệt mõi ở các bệnh nhân trầm cảm.

Các tác giả khác đã nổ lực lượng giá các tác dụng của thuốc chống trầm cảm trên mệt mõi trong bệnh lý trầm cảm. Ví dụ, Judge và cs. phân tích dữ liệu từ 7 thử nghiệm lâm sàng liên quan 2075 bệnh nhân với trầm cảm rõ rệt sử dụng  điểm yếu tố chậm chạp của HAM-D (tổng của các đề mục 1,7,8 và 14) như  đánh giá ưu tiên về cải thiện sinh lực. Trong khi các đề mục này của HAM-D có lẽ là một đánh giá yếu cho mệt mõi, các kết quả của chúng cho thấy các bệnh nhân có cải thiện khí sắc trầm cảm, ham muốn tình dục, chậm phát triển tâm thần vận động, công việc và các hứng thú từ lúc khởi đầu đến lúc kết thúc khi điều trị với fluoxetine.

Mặc dù thực hành rộng rãi của sử dụng các thuốc chống trầm cảm “kích thích” như bupropion và venlafaxine với các thuốc như  hóc môn tuyến giáp, cho mệt mõi ở bệnh nhân trầm cảm, vẫn có ít dữ  liệu công bố về việc dùng của chúng cho chỉ định này. Có ba trường hợp báo cáo đề nghị rằng bupropion có thể ích lợi cho mệt mõi gây bởi các thuốc SSRI và một trường hợp sử dụng thành công venlafaxine trong mệt mõi mãn tính kết hợp với trầm cảm. Hóc môn tuyến giáp, làm tăng sinh lực ở các bệnh nhân nhược giáp, đã được nghiên cứu như là một thuốc làm gia tăng tác dụng trong trầm cảm. Mặc dù sự quyến rũ trực giác của nó ở các bệnh nhân trầm cảm với mệt mõi, các nghiên cứu mở rộng không làm rõ thêm tác dụng của nó trên trầm cảm.
Bởi vì mệt mõi thường gặp và có khả năng điều trị ở các bệnh nhân trầm cảm, nó là mục tiêu quan trọng cho nghiên cứu. Lượng giá về điều trị cho mệt mõi di chứng sẽ giúp làm rõ vai trò của nó ở chất lượng cuộc sống, tái phát và tàn phế.

Rối lọan hoạt động tình dục

Mối quan hệ của trầm cảm, điều trị thuốc chống trầm cảm và rối lọan hoạt động tình dục thì mạnh mẹ và phức tạp. Tỷ lệ bệnh lưu hành cơ bản về rối lọan họat động tình dục ở quần thể chung thì cao. Một nghiên cứu mới đây ở Mỹ tìm thấy rằng 43% đàn bà và 31% đàn ông trãi qua một số lọai rối lọan họat động tình dục. Các con số có vẽ tiếp tục cao hơn ở các bệnh nhân trầm cảm. Ơ các bệnh nhân trầm cảm rõ rệt không lọan thần không có bệnh nội khoa kèm theo, trên 40% đàn ông và 50% đàn bà báo cáo giảm hứng thú tình dục. Các triệu chứng tình dục cũng là một yếu tố ý nghĩa của trầm cảm di chứng. Một nghiên cứu về các bệnh nhân điều trị thuyên giảm một phần tìm thấy 53% có triệu chứng tình dục trung bình – đến – nặng và 26% có triệu chứng tình dục nhẹ. Rối lọan họat động tình dục có thể cũng là tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm. Một nghiên cứu tiền cứu rộng lớn mới đây báo cáo một tỷ lệ tác dụng phụ tình dục từ các thuốc chống trầm cảm hơn 50%. Các nghiên cứu khác đề nghị rằng hầu hết các bệnh nhân báo cáo cải thiện họat động tình dục tổng thể từ lúc bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm cho đến sau đó. Tóm lại, khi trầm cảm cải thiện, nó cũng cải thiện họat động tình dục tổng thể.

Các triệu chứng tình dục, cả xuất hiện sau điều trị và di chứng, thì không chỉ thường gặp mà còn có các liên quan thực hành rõ ràng, như các hậu quả tiêu cực của các triệu chứng có thể làm nặng thêm trầm cảm. Ơ mặt khác, có thể có một quan hệ trực tiếp giữa các triệu chứng tình dục xuất hiện và trầm cảm. Điểm này đã được đề cập trong một nghiên cứu mới đây của Seidman và cs., trong đó có 152 bệnh nhân với rối lọan cương và trầm cảm được điều trị với sildenafil hay giả dược. Điều trị hiệu quả rối lọan cương (không có thuốc chống trầm cảm) dẫn đến cải thiện ý nghĩa ở cả trầm cảm và chất lượng cuộc sống, làm gia tăng khả năng điều trị rối lọan cương di chứng ở bệnh nhân trầm cảm có thể có các tác dụng rộng trên trầm cảm và các kết quả liên quan như chất lượng cuộc sống.

Đưa vào sử dụng sildenafil, ức chế phosphodiesterase, một điều trị hiệu quả có thể dùng cho một số bệnh nhân trầm cảm với rối lọan họat động tình dục. Sildenafil đã được báo cáo sử dụng ở đàn ông với rối lọan họat động cương liên quan – thuốc chống trầm cảm và ở đàn bà có mất khóai cảm liên quan thuốc chống trầm cảm. Thêm vào đó, bupropion và mirtazapine có thể cũng có  tiềm năng đảo ngược các tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm khác và có lẽ cải thiện một số thể rối lọan họat động tình dục.

Bây giờ chúng ta nên có thể bắt đầu xem xét tầm quan trọng và việc điều trị của rối lọan họat động tình dục ở trầm cảm, hoặc xuất hiện sau điều trị hoặc di chứng. Làm sáng tỏ các vấn đề này có thể làm rộng thêm các chọn lựa có thể dùng cho các thầy thuốc cũng như dẫn đến các kết quả lâu dài có cải thiện ở các bệnh nhân trầm cảm.

Lo âu
Trầm cảm rõ rệt kèm theo lo âu đáng kể lên đến 62% số bệnh nhân và sự hiện diện lo âu dường như đưa đến làm tăng nhanh, làm xấu hơn và kéo dài tiến trình trầm cảm. Thêm vào đó, sự hiện diện lo âu kết hợp với đáp ứng nghèo nàn với các thuốc chống trầm cảm. Trong điều tra II nghiên cứu trầm cảm ở xã hội châu âu, các bệnh nhân có trầm cảm nặng kết hợp với lo âu có tàn tật họat động chức năng cao hơn đáng kể so với các bệnh nhân trầm cảm không có lo âu. Lo âu cũng là một triệu chứng  di chứng thường gặp ở trầm cảm. Ơ bệnh nhân trầm cảm rỏ rệt thuyên giảm bán phần, Paykel và cs. báo cáo lo âu tâm thần trung bình trong 42% trường hợp và cơn hoảng lọan, lo âu ám ảnh sợ và lo âu về cơ thể là 11% cho mỗi lọai.

Trong khi có ít dữ liệu được công bố trong điều trị lo âu như một triệu chứng di chứng ở bệnh nhân trầm cảm, Fava và cs. đã báo cáo rằng CBT có lợi ích cho các triệu chứng di chứng, trong số đó là các triệu chứng lo âu. Nói chung, các tiếp cận điều trị cho trầm cảm kèm theo lo âu bao gồm cả hai chọn lựa trị liệu dược lý và trị liệu tâm lý, một số nghiên cứu đã được xem xét đáp ứng thuốc ở các bệnh nhân trầm cảm và lo âu kèm theo ở giai đọan khởi đầu. Các thuốc benzodiazepine có vẽ khá hiệu quả trong điều trị ngắn, nhưng các vấn đề về hiệu quả và tính an tòan lâu dài của chúng đã gia tăng. Mặc dù lo âu không được thảo luận trực tiếp, clonazepam đã được tìm thấy lợi ích như một thuốc gia tăng tác dụng ở trầm cảm kéo dài với cải thiện gần cực đại.

Các thuốc chống lọan thần không điển hình, bao gồm cả hai risperidone và olanzapine, gần đây, đã cho thấy lợi ích đối với việc gia tăng tác dụng ở trầm cảm đề kháng điều trị. Trong khi những thuốc này có thể cũng sử dụng ở một số tình trạng lo âu, việc sử dụng của chúng ở trầm cảm đề kháng điều trị qua trung gian tác dụng giải lo âu vẫn chưa rõ ràng. Hơn nữa, vấn đề chúng sẽ lợi ích ở những người đáp ứng bán phần với lo âu di chứng thì không rõ ràng. Chọn lựa thú vị khác là sử dụng buspirone, một thuốc giải lo âu có tính chất chống trầm cảm nội tại, đã được dùng như là một thuốc gia tăng tác dụng trong điều trị cho trầm cảm kháng trị. Một lần nữa, việc thuốc này sẽ ích lợi ở những người đáp ứng bán phần với lo âu di chứng thì không rõ ràng. Một số thuốc khác có ích lợi ở một số tình trạng lo âu, gồm các thuốc phong bế ß, các thuốc SSRI và có thể ở các thuốc chống động kinh như là gabapentin, có thể trong mô hình điều trị triệu chứng của các triệu chứng lo âu di chứng.

Xem xét tỷ lệ bệnh kèm theo của trầm cảm và lo âu, cũng như các chọn lựa điều trị có sẳn, sự hiện diện của lo âu như một triệu chứng di chứng cần quan tâm và cần chú ý đặc hiệu.

Rối lọan giấc ngủ

Rối lọan giấc ngủ ảnh hưởng đến 1/3 quần thể người trưởng thành, có một quan hệ gần gủi và phức tạp với trầm cảm. Trong quần thể người trưởng thành chung, 14% đến 20% người than phiền mất ngủ cho bằng chứng của trầm cảm rỏ rệt so với ít hơn 1% những người không có than phiền rối lọan giấc ngủ. Rối lọan giấc ngủ kết hợp với nguy cơ cao của trầm cảm theo sau. Trong nghiên cứu vùng dịch tể /NIMH, những trường hợp mất ngủ hay ngủ nhiều kéo dài ở 2 cuộc phỏng vấn ngòai một năm có nguy cơ cao hơn xuất hiện trầm cảm rỏ rệt mới (OR hiệu chỉnh = 39,8 đối với mất ngủ và 46,9 đối với ngũ nhiều). Rối loạn giấc ngủ dai dẳng cũng kết hợp với tiến trình bệnh mãn tín, làm giảm thấp chất lượng cuộc sống, làm tăng việc sử dụng tài nguyên săn sóc sức khỏe và làm tăng nguy cơ cho cả tái phát và tái diễn bệnh, cũng như làm tăng nguy cơ tự sát. Một số bệnh nhân đáng kể có đáp ứng một phần điều trị chống trầm cảm tiếp tục có rối lọan giấc ngủ, theo báo cáo của Paykel có 48% trường hợp mất ngủ giai đọan sớm, 53% mất ngủ ở giai đọan giữa và 16% mất ngủ ở giai đọan muộn. Nierenberg và cs. báo cáo rằng 44% bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn thuyên giảm tiếp tục than phiền rối lọan giấc ngủ. Họ cũng báo cáo hầu như tất cả bệnh nhân có rối lọan giấc ngủ di chứng có vấn đề lúc khởi đầu điều trị và vì vậy các triệu chứng không xuất hiện sau điều trị.

Mặc dù mối quan hệ rỏ ràng của trầm cảm và các khó khăn về giấc ngủ, bất cứ đánh giá về các vấn đề giấc ngủ di chứng ở bệnh nhân trầm cảm cần tính đến một xem xét  các vấn đề giấc ngủ xuất hiện liên quan điều trị, như nhiều thuốc chống trầm cảm làm rối loạn giấc ngủ. Hơn nữa, rối lọan giấc ngủ tiên phát như là khó thở tắc nghẽn trong khi ngủ thường là bệnh kèm theo với trầm cảm và cần được để ý cách độc lập.

Trong thực hành thông thường dùng thuốc ngủ hổ trợ ở bệnh nhân trầm cảm, và một thử nghiệm có kiểm sóat có giá trị ủng hộ lợi ích cho chiến lược này. Asnis và cs. báo cáo một thử nghiệm có kiểm sóat – giả dược, ngẫu nhiên trong 4 tuần về zolpidem ở 190 bệnh nhân trầm cảm có đáp ứng bán phần ( điểm HAM-D = 8) trong điều trị với các thuốc SSRI. Zolpidem đã kết hợp với cải thiện đáng kể giấc ngủ, chất lượng giấc ngủ và tình trạng thức giấc. Báo cáo của họ không thảo luận những thay đổi về chất lượng cuộc sống. Một số điều trị, bao gồm zolpidem, trazodone, zalepton và CBT, cũng có thể được dùng cho các vấn đề giấc ngủ di chứng, mỗi cách điều trị có thể cải thiện hợp lý các kết quả lâu dài, như là sự tái phát và chất lượng cuộc sống.

THẢO LUẬN
Hầu hết bệnh nhân tiếp tục có các triệu chứng sau khi điều trị trầm cảm, các triệu chứng di chứng này đã kết hợp với nguy cơ cao tái phát cũng như các suy giảm các họat động chức năng. Trong khi dữ liệu tương đối rãi rác, chúng tôi đã nổ lực phác họa các triệu chứng di chứng riêng rẻ như là mệt mỏi, rối lọan giấc ngủ, mất họat động chức năng tình dục và lo âu không chỉ tiếp tục tồn tại theo sau điều trị trầm cảm, mà còn khá điển hình. Một số nghiên cứu đã bắt đầu có đề nghị rằng các triệu chứng di chứng này có thể được điều trị, nhưng các chiến lược để điều trị các triệu chứng di chứng đặc hiệu của trầm cảm vẫn chưa được nghiên cứu đủ.
Đối với thầy thuốc, bước đầu tiên để lượng giá triệu chứng di chứng là cố gắng định rỏ nó có phải là một phần của trầm cảm hay là một tác dụng phụ của điều trị hay là của một bệnh kèm theo độc lập. Nếu triệu chứng di chứng không do bởi một bệnh độc lập kèm theo, một tiếp cận triệu chứng có thể ích lợi. Có một số bằng chứng răng Zolpidem trong thời gian ngắn có thể dùng cho các khó khăn về giấc ngủ, nhưng, một số thuốc khác như  trazodone, zaleplon và quetiapine cũng có thể chứng tỏ có ích lợi. Đối với một số thể rối lọan họat động chức năng tình dục, sildenafil, bupropion và mirtazapine có thể có ích lợi. Đối với mệt mỏi, modafinil, các chất kích thích tâm thần, bupropion và venlafaxine đều đã cho thấy một số hứa hẹn. Đối với lo âu, buspipron, các thuốc benzodiazepine và có thể ở một số thuốc chống lọan thần không điển hình có vẻ xứng đáng dành chú ý nhiều hơn. Không có dữ liệu hiện tại cho thấy họăc tăng liều hoặc chuyển đổi các thuốc chống trầm cảm, nói chung, gia tăng tác dụng về trầm cảm hội chứng hay một tiếp cận dựa trên triệu chứng là có ích nhất ở bất cứ bệnh nhân riêng rẻ nào.

Các triệu chứng di chứng khác như làthiếu sáng kiến và thiếu động cơ, các khó khăn tập trung và khó khăn về trí nhớ và mất hứng thú cũng là các mục đích tiềm tàng cho các tiếp cận này, mặc dù không có dữ liệu để hộ trợ các điều trị đặc hiệu cho các vấn đề này.

Trong khi không có chủ tâm ưu tiên của bài báo này để thảo luận một khám phá lý thuyết cho mối quan hệ của triệu chứng và hội chứng, một sự tiếp cận triệu chứng đến các triệu chứng di chứng xuất phát từ các vấn đề lý thuyết /khái niệm khó. Trầm cảm là một chẩn đóan hội chứng, bao gồm một nhóm triệu chứng đã được định rõ qua nghiên cứu kinh nghiệm. Hiện tại, ở mức độ rộng, chúng tôi không thể nới rộng khỏi quan hệ hội chứng và triệu chứng. Với tất cả các triệu chứng được thảo luận trong bài báo này, người ta có thể đặt vào một mối quan hệ hai chiều phức tạp có tiềm năng, và hòan tòan có khả năng rằng các triệu chứng riêng rẻ ở các bệnh nhân riêng rẻ có thể thể hiện một sự chồng lấp về căn nguyên. Một triệu chứng có thể là một phần của trầm cảm, có thể là một bệnh kèm theo không liên quan hay có thể là một tác dụng phụ của điều trị. Hơn nữa, một triệu chứng di chứng có thể ngụ ý của một kéo dài tiến trình hay làm xấu hơn của trầm cảm.

Đặt kế họach điều trị tập trung đặc hiệu cho các triệu chứng di chứng đưa ra nhiều vấn đề cho các nghiên cứu sau này. Đầu tiên, sẽ cần thiết xác định rỏ có phải xác định điều trị mục tiêu các triệu chứng di chứng đặc hiệu thực sự dẫn đến kết quả lâu dài tốt hơn. Tỷ lệ tái phát cải thiện, làm tăng thời gian thuyên giảm và cải thiện chất lượng cuộc sống là trong số các kết quả ích lợi. Tương tự, có phải trầm cảm như là một cải thiện toàn thể khi các triệu chứng đặc hiệu liên quan đến trầm cảm được cải thiện ? ví dụ, đã được báo cáo rằng điều trị các rối lọan họat động chức năng tình dục ở người trầm cảm đưa đến cải thiện trầm cảm và chất lượng cuộc sống. Điều trị các triệu chứng khác như là mệt mỏi và các khó khăn về giấc ngủ sẽ có các kết quả tương tự? Một vấn đề liên quan là có phải điều trị triệu chứng di chứng tiên phát cũng đưa đến cải thiện các triệu chứng khác. (ví dụ, có phải điều trị đích mệt mỏi như một triệu chứng di chứng cũng đưa đến các cải thiện sự thích thú và động lực ?).

Như đã lưu ý phần trước, khi các triệu chứng di chứng đủ nhẹ không chắc có tác động thực hành trên các kết quả quan trọng như là chất lượng cuộc sống. Ơ một số mặt, không hợp lý hay không khả thi trong nổ lực giải quyết hết hoàn toàn triệu chứng cho bệnh nhân. Vấn đề vẫn còn phải làm sáng tỏ là khả năng hay mong muốn đạt được một tình trạng gần như hay hoàn toàn không có triệu chứng.

Một mục đích nghiên cứu lâu dài rõ ràng là định rõ có chăng một tiếp cận triệu chứng tốt hơn tiếp cận hội chứng. Đó là, chúng ta giải quyết tốt hơn các triệu chứng di chứng đích hay chỉ điều trị các triệu chứng như một trầm cảm được điều trị bán phần và củng cố thuốc chống trầm cảm hiện tại, gia tăng tác dụng, đổi thuốc mà không quan tâm lọai triệu chứng di chứng ? Nói chung, đặc điểm của các triệu chứng ban đầu của một bệnh nhân không có giá trị phán đoán về đáp ứng cho một thuốc chống trầm cảm đặc biệt, nâng đở một tiếp cận hội chứng để chọn lọc một điều trị khởi đầu của thuốc chống trầm cảm. Hơn nữa, việc xem xét của chúng tôi về các dữ liệu giá trị trên điều trị các triệu chứng di chứng đề nghị rằng điều trị các triệu chứng di chứng có thể là một tình huống khác. Chỉ các thử nghiệm có kiểm sóat mới có thể trả lời câu hỏi này.

Cuối cùng, các nghiên cứu xa hơn nên xem xét cụm triệu chứng di chứng. Ví dụ, có phải mệt mỏi, mất hứng thú, thiếu động cơ có khuynh hướng thể hiện cùng nhau, trong khi lo âu, rối lọan giấc ngủ và mất cảm giác thèm ăn có khuynh hướng thể hiện cùng nhau ? nếu như thế, có nên cần có các chiến lược cho nhóm triệu chứng khác chiến lược cho trầm cảm toàn thể ?

Phát triển các chiến lược điều trị đặc hiệu triệu chứng cho các bệnh nhân có các triệu chứng di chứng của trầm cảm có thể là một bước xa hơn trong theo đuổi điều trị chuẩn cho trầm cảm.

Người lựơc dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng