TÂM THẦN VÀ BỆNH NỘI KHOA

1255
Minh hÍa Lap

I. BỆNH TIM:

Theo Folkow (1987), Henry và Stephens (1977), những đáp ứng hành vi – cảm xúc của hệ viền – hạ đồi, được kích hoạt bởi hệ giao cảm adrenaline và hệ nội tiết, có ảnh hưởng đến bệnh tim mạch.

1. Bệnh tim và hệ thần kinh:

Loạn nhịp thất và đột tử:
Nghiên cứu trên động vật: những kích thích cảm xúc dữ dội dẫn đến loạn nhịp thất.

Nghiên cứu động vật thấy: những kích thích điện lên cấu trúc viền, vùng hạ đồi, thùy thái dương trước, thùy insula não trước, vùng vỏ đai (cingulate gyrus), vùng vỏ não tiền vận động, vận động, vận nhãn, trán đều gây ra loạn nhịp thất.

Nếu được điều trị với thuốc ức chế beta, cắt bỏ cấu trúc giao cảm ngoại vi và các hạch sao thì ngăn ngừa loạn nhịp do các nguyên nhân trên.

Trong trầm cảm nặng, thường xuất hiện cùng với bệnh tim. Do đó, mối tương quan giữa hệ serotonine, trầm cảm và tim được chú ý. Trong thực nghiệm ở động vật, dùng thuốc kích thích serotonine TKTW làm tăng khả năng bị rối loạn nhịp thất. Tăng serotonine TKTW cũng liên quan với giảm hoạt động thần kinh giao cảm. Do đó, các thuốc SSRIs có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân tim mạch có trầm cảm.

Ở những bệnh nhân có bệnh tim, những stress tâm lý nhẹ có thể gây loạn nhịp, nhưng lại không ghi nhận stress tâm lý gây loạn nhịp ở người không có suy giảm cơ tim.

Nói chuyện trước đám đông, nhắc lại những tình huống khêu gợi cảm xúc, lái xe mô tô, hay những yếu tố gây stress thường gặp khác có thể gây loạn nhịp thất.

Theo Lown và Graboys (1977), điều trị tâm lý với những yếu tố kích hoạt đặc biệt có thể làm giảm tỷ lệ rối loạn nhịp nguy hại cho cuộc sống.

Stress và huyết áp thấp:
Nghiên cứu ở động vật, dùng mèo đe dọa chuột thì gây ra huyết áp thấp ở chuột.

Nghiên cứu ở người: xã hội nông thôn, ổn định và an toàn hơn thì có ít những bệnh nhân tăng huyết áp hơn thành thị, nơi có cấu trúc xã hội kém ổn định và có tỷ lệ tội phạm cao hơn.

Một số bệnh nhân tăng huyết áp có đáp ứng co mạch kéo dài đối stress tâm lý hơn so với người có huyết áp bình thường.

Nghiên cứu hành vi ở bệnh nhân tăng huyết áp: có tương quan kiên định giữa tăng huyết áp và thái độ thù định bộc lộ hoặc được che dấu.

Thiếu máu cục bộ do stress:
Stress tâm thần trong cuộc sống thường ngày gây thiếu máu cục bộ cơ tim nổi bật nhất ở bệnh tim mạch.
Nghiên cứu dùng ECG trong cuộc sống của bệnh nhân bị nhồi máu cho thấy: nhồi máu thường xuất hiện khi bệnh nhân có sang chấn tinh thần nhiều hơn là do sang chất về cơ thể; và thường có xuất hiện thiếu máu im lặng.

Stress và bệnh lý mạch vành:
Hành vi type A:
Dunbar (1943) mô tả type bệnh nhân có bệnh tim mạch làm việc một cách ép buộc nhiều giờ mà không nghỉ ngơi, không chú ý đến sức khỏe của họ, và không nhận biết  được xu hướng bị trầm cảm.

Kiểu type A là: mặc cảm cảm xúc – hành động đặc trưng bởi 2 nét: sự thù địch và “khẩn cấp về thời gian” hoặc “bệnh vội vã”.

Theo Roseman và cs (1975), người đàn ông type A có nguy cơ bị bệnh mạch vành cao gấp 1.7 – 4.1 so với người đàn ông type B.

Theo Miller và cs (1991), Ragland và Brand (1988), nhận thấy người  type A có tiên lượng xấu hơn.
So với type B, type A đáp ứng bằng những phản ứng giống giao cảm một cách quá mức đối với những thử thách hoặc những yếu tố gây sang chấn như: thi đấu, làm việc có mục đích.

Những thuốc phong tỏa thụ thể beta làm giảm thang điểm của type A và những đáp ứng tim mạch. Do đó, đã đưa đến đề nghị rằng có sự kết nối giao cảm – thượng thận type A.

Theo Friedman và cs (1986), tâm lý trị liệu có thể làm giảm hành vi type A và giảm tỷ lệ bệnh cơ tim và chết do tim mạch.

Sự chống đỡ về xã hội: bệnh nhân có bệnh cơ tim nếu có cuộc sống cô lập và có nhiều stress trong cuộc sống, có trình độ học vấn thấp hơn thì có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 4 lần.

Sự chối bỏ: trong tất cả các yếu tố tâm lý và cảm xúc, có lẽ không yếu tố nào quan trọng về mặt lâm sàng đến bệnh tim mạch hơn là sự chối bỏ. Bệnh nhân chối bỏ hoặc kém để ý đến triệu chứng tim thì có nhiều vấn đề hơn, như  ợ nóng.

Trầm cảm: vì trầm cảm có mối liên quan với sự tăng lên của nguy cơ tử vong do tim nên trầm cảm cần phải được chẩn đoán và điều trị..

Bệnh nhân bị bệnh tim có tỷ lệ cao bị trầm cảm nặng (khoảng 18%). Bệnh nhân bị bệnh cơ tim có trầm cảm thì có tỷ lệ tử vong cao gấp 6 lần sau 6 tháng, so với bệnh nhân bị bệnh cơ tim không có trầm cảm.

Rối loạn hoảng loạn: là rối loạn đặc trưng bởi sự nhạy cảm và bùng nổ của hệ thần kinh giao cảm nên có liên quan đến nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch.

2.    Điều trị bệnh nhân có bệnh tim:
Điều trị về tâm lý: tập các bài tập thư giãn cơ, tập quản lý được stress. Có chương trình phục hồi bằng nhóm trị liệu (tập luyện, nhóm ăn kiêng, nhóm ngưng thuốc lá).
Điều trị cơ thể:

TRẦM CẢM:
Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: làm kéo dài dẫn truyền bó His nên chống chỉ định dùng ở bệnh nhân có block nhánh. Còn gây tăng QTc. Gây hạ huyết áp, gây chóng mặt, choáng váng. Chỉ nên dùng thuốc ít có tác động anticholinergic (như: nortriptyline, desipramine).

Bupropion: ít gây hạ huyết áp và rối loạn dẫn truyền, không làm nặng rối loạn nhịp. Hạ huyết áp do thuốc có thể được dung nạp.

Trazodone: nguy cơ gây ức chế thụ thể alpha và gây hạ huyết áp tư thế.

Thuốc kích thích tâm thần: gây tăng huyết áp, nhịp nhanh và loạn nhịp nhưng hiếm.

SSRIs: an toàn với BN tim mạch. Không có tác động anticholinergic và hoạt hóa thụ thể alpha.

Lithium: an toàn với BN tim mạch. Có thể gây rối loạn dẫn truyền, nhất là người già: suy nút xoang, block AV.
ECT: nếu được theo dõi thích hợp thì an toàn.

LO ÂU CẤP:
Benzodiazepine: có ảnh hưởng không đáng kể đến tim mạch nhưng có thể gây suy hô hấp, ngủ nhiều, sảng.
Buspirone: không có hiệu quả anticholinergic và hoạt hóa thụ thể alpha. Ít gây suy hô hấp. Do đó an toàn hơn diazepam.

II.    BỆNH PHỔI:
1.    Hô hấp và hội chứng tâm thần:

Trong trầm cảm, BN thường có đáp ứng thông khi yếu kém với thải CO2, nhịp thở chậm hơn, pCO2 tăng hơn. Nồng độ CO2 trong máu và phổi thường được điều hòa bởi nhịp thở thì ở BN trầm cảm lại không tăng nhịp thở. BN trầm cảm lại có rối loạn giấc ngủ nên lại dễ bị ứ CO2. Nguy cơ suy hô hấp dễ gặp ở BN bị trầm cảm vừa có bệnh phổi.

Trong rối loạn lo âu, BN có nhịp thở nhanh hơn, dung tích sống giảm hơn, số lần nhịn thở ngắn ít hơn nên khó kiểm soát nhịp thở chủ động. BN thường than thở bị thiếu không khí, bị nghẹt thở. Tăng thông khí do lo âu có thể dẫn đến giảm dòng máu não, đau đầu nhẹ, giải thể nhân cách. Nghẹt thở, thiếu khí, thở phì phò là biểu hiện của cơn hoảng loạn.

2.    Khía cạnh tâm thần trong hội chứng hô hấp:
COPD (chronic obstructive pulmonary disease) – bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

Tình trạng thiếu oxi mãn tính có thể làm tổn hại đến suy nghĩ và khí sắc; gây sảng, khí sắc dao động, hạn chế hoạt động hàng ngày.Tiếp tục điều trị bằng oxi có thể cải thiện chất lượng cuộc sống, chức năng tâm – thần kinh và sống lâu hơn so với nhóm chỉ điều trị bằng thuốc ngủ.

GABA gây ức chế điều hòa hô hấp. Trong điều trị hoảng loạn, benzodiazepine được sử dụng một cách dè dặt trong tình trạng sợ hãi của suy hô hấp, nhưng lợi ích để giảm nhẹ tình trạng hoảng loạn, chống lo âu và ám sợ phải được cân nhắc vì nguy cơ ứ đọng CO2 ở một số bệnh nhân. Các SSRI mới có thể có lợi trong trường hợp này. Để giảm sợ, giảm kích động mà không gây ra nguy cơ ức chế hô hấp, các thuốc chống loạn thần có thể có ích ở liều thấp.

Để điều trị viêm trong bệnh phổi mạn và hen suyễn, thường bệnh nhân được cho corticoid. Nhưng do tác dụng phụ về mặt tâm thần của corticoid, tình trạng kích động, hưng cảm nên được chú ý. Các tác dụng phụ này có thể được điều chỉnh bằng các thuốc chống loạn thần liều thấp.

Hút thuốc và ngừng hút:
Nicotine làm tăng tiết dopamine ở vỏ não thùy trước trán và nhân áp ngoài (nucleus accumbens). Các thuốc khác như: opiates, amphetamine và cocaine cũng gây tiết dopamine.

Nghiện rượu, rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn hoảng loạn có tình trạng tăng sử dụng thuốc lá. Theo những người hút thuốc lá có lo âu, thuốc lá làm giảm lo âu mặc dù kinh nghiệm này vẫn cần được kiểm nghiệm.
Mối liên hệ giữa hút thuốc lá và trầm cảm là chắc chắn. 75% người hút thuốc nặng khi thử ngưng thuốc lá thì có triệu chứng trầm cảm. Những BN rối loạn tâm thần nặng đang hồi phục mà ngưng hút thuốc lá làm các triệu chứng trở nặng trở lại, và các triệu chứng giảm đi khi hút thuốc lá trở lại.

Tác động của nicotine lên đường dẫn của hệ adrenergic, serotonergic, dopaminergic điều chỉnh triệu chứng bồn chồn. Nicotine làm giảm sự tiêu hủy tế bào thần kinh dopaminergic đến vùng trước trán, nên có thể chống lại được các triệu chứng âm tính ở tâm thần phân liệt.

Hen suyễn:
Sự bùng phát cảm xúc và ám thị có thể gây thay đổi tiếng thở. Phản ứng của đường thở đối với cảm xúc có thể được trung hòa bởi thần kinh X. Cảm xúc và ám thị có thể ảnh hưởng đến đường thở trên và lớn, do sự phân bố của các tế bào thần kinh cholinergic.

Các thuốc kháng hen suyễn có tác dụng phụ là: dễ kích thích sợ hãi, đánh trống ngực, mất ngủ. Các triệu chứng này có thể trở thành ám sợ do khó thở có thể do dùng quá liều thuốc dãn phế quản.

Ngừng thở lúc ngủ:
Khi ngủ, O2 giảm và CO2 tăng. Trong giai đoạn 4 của giấc ngủ, nhịp thở đều đặn. Trong giấc ngủ REM và trong giai đoạn 1 – 2 của giấc ngủ non – REM, nhịp thở bất thường và ngưng thở xuất hiện. Buồn ngủ ban ngày, đau đầu vào sáng sớm, ngủ không yên, ngáy, vùng vẫy lúc ngủ nên được nghĩ đến là do ngưng thở lúc ngủ.

Tình trạng này gây trầm cảm, mất trí nhớ, mập phì ở nam.

III.    BỆNH DẠ DÀY RUỘT:
Thường gặp ở nữ hơn nam. Biểu hiện thường gặp của rối loạn dạ dày – ruột là: nghẹn, khó nuốt, HC ruột kích thích, táo bón, đau bụng, đau mật.. Ở nam thường gặp chứng nuốt hơi, đầy hơi sau ăn.

Ở BN có rối loạn dạ dày ruột thường có tình trạng lạm dụng tình dục hoặc cơ thể trẻ em hoặc trẻ vị thành niên. Họ thường có những than phiền tái diễn hoặc mạn tính tình trạng đau bụng, hoặc nhiều than phiền về thực thể. Họ có tỷ lệ rối loạn tâm thần cao hơn hẳn so với dân số chung. Cũng thấy ở họ biểu hiện: trầm cảm, lo âu, RL đau, những sự kiện âm tính trong cuộc sống.

Cảm giác nghẹn: thường gặp ở nữ hơn nam. Mặc dù cảm giác nghẹn thường có liên quan với sang chấn cảm xúc nhưng ở nhiều BN bị nghẹn lại có biểu hiện bệnh lý về mặt giải phẫu. Tuy vậy, với BS tâm thần, khi gặp BN loại này, cần tìm hiểu những yếu tố sang chấn cấp, kiểm tra tình trạng tâm thần, đặc biệt chú ý đến lo âu, trầm cảm. Có thể cần phải chỉ định thuốc giải lo âu, thuốc chống trầm cảm.

Rối loạn hoạt động thực quản: gồm có chứng mất co giãn cơ trơn, tăng co thắt cơ thực quản dưới, co thắt thực quản lan tỏa, rối loạn vận động thực quản không biệt định (NSEMD – nonspecific esophageal motility disorders). Thường kết hợp: trầm cảm (52%), rối loạn lo âu lan tỏa (36%), rối loạn cơ thể hóa (20%), RL lạm dụng chất (20%), RL hoảng loạn (4%), ám sợ xã hội (4%). Thuốc chỉ định là: thuốc phong tỏa kênh calci (nifedipine 10 – 30mg).

–    HC ruột kích thích (irritable bowel syndrome – IBS): gặp ở 8% – 17% dân số chung.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: các triệu chứng liên tục hoặc tái diễn ít nhất 3 tháng:

•    Đau bụng, gây ra đi tiêu hoặc liên quan đến những thay đổi độ đặc của phân, và/ hoặc,
•    Rối loạn đi tiêu (3 hoặc nhiều hơn, trong ít nhất 25% thời gian bệnh)
•    Thay đổi số lần đi tiêu.
•    Thay đổi dạng phân (cứng hơn, lỏng hơn hoặc có dạng nước)
•    Thay đổi quá trình đi tiêu: căng thẳng, gấp gáp, cảm giác chưa đi tiêu hết.
•    Đi kiết (đi nhầy).
•    Đầy bụng, hoặc cảm thấy đầy bụng (đầy hơi).

Đa số các BS chỉ điều trị không dùng thuốc: giáo dục, ăn kiêng, kỹ thuật điều chỉnh stress, dùng các sản phẩm có chất xơ.

Ở các BN bị IBS kháng trị, tiền sử có bệnh tâm thần. 80% có rối loạn khí sắc, lo âu. 27% có rối loạn hoảng loạn, ám sợ khoảng trống. 42% bị OCD.

Đối với lo âu và trầm cảm, các thuốc chỉ định là: thuốc chống trầm cảm 3 vòng, benzodiazepine. Tuy nhiên, các thuốc hướng thần lại có thể gây ra rối loạn dạ dày ruột

IV.    BỆNH THẬN:

1.    Chức năng tình dục:
75% BN có bệnh thận giai đoạn cuối có giảm khả năng tình dục, giảm tần suất hoạt động tình dục đến hơn 50%.

Để cải thiện tình trạng này, có thể dùng testosterone, giảm liều corticoid, giảm liều thuốc chống tăng huyết áp.
2.    Hội chứng tâm – thần kinh:
Suy thận mạn gây những bất thường tinh tế và dưới mức lâm sàng về mặt tập trung, về khả năng giải thích và tính toán. Tăng ure máu gây suy giảm tâm thần, ngủ lịm, loạn giữ tư thế, giật cơ nhiều nơi và rối loạn hành vi thần kinh (neurobehavioral). Mặc dù những bất thường này có thể đảo nghịch khi thẩm phân, những thiếu sót tinh tế vẫn còn ngay cả khi được thẩm phân tốt. Sự tập trung, giấc ngủ cũng cải thiện khi thẩm phân tốt, nhưng cũng có xuất hiện bất thường EEG.

Suy thoái trí năng cũng được thấy trong suy thận mạn. BN thực hiện test (Wechsler) chậm chạp, IQ giảm.

Cần phân biệt HC tâm – thần kinh với: tăng calci máu, hạ phospho máu, hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ và tăng natri máu, ngộ độc chất (thuốc), huyết khối dưới màng cứng, bệnh não tăng huyết áp, bệnh mạch máu não, viêm màng não, viêm não, não úng thủy áp lực bình thường, và bệnh lý não do HIV.

Bắt đầu được báo cáo từ những năm 70, sa sút tâm thần do thẩm phân đặc trưng bởi dạng bệnh lý não tiến triển, nói lắp, đau khớp, rối loạn vận ngôn, chứng khó nuốt, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, hoang tưởng paranoia, giật cơ, co giật. Tiến triển trong gần 1 năm, hội chứng đưa đến sa sút toàn thể và đi đến tử vong. HC có liên quan đến sự tập trung của nhôm ở mô não, và có liên quan đến sự bùng phát của các đơn vị lọc thận. Ở Mỹ, nước dùng cho điều trị ở BN thẩm phân được tách lọc nhằm giảm thiểu lượng nhôm, tỷ lệ sa sút tâm thần trong thẩm phân cũng giảm đi rõ rệt.

3.    Thuốc hướng thần:
Thuốc chống trầm cảm: nên chú ý đến sự tồn tại của trầm cảm ở những BN thẩm phân. Tuy nhiên, các BN này dường như  nhạy cảm hơn với tác dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm. Có nhiều bằng chứng cho thấy nên sử dụng các SSRI, cũng như bupropion. BN có rối loạn chức năng thận nặng có thẩm phân máu vẫn không bị ảnh hưởng đến nồng độ của thuốc SSRI trong máu.

Thuốc chống lo âu: tốt nhất là nên tránh dùng benzodiazepine có các chuyển hóa chất hoạt động, như diazepam. Các chuyên gia thường chọn lorazepam, clonazepam, oxazepam, temazepam. Liều dùng nên sử dụng ở khoảng ½ – 2/3 so với người bình thường.

Thuốc chống loạn thần: về lý thuyết, BN nhóm này có nguy cơ cao bị HC ác tính do những thay đổi của dịch cơ thể và mất nước. Thuốc còn làm giảm ngưỡng động kinh hơn trước. Tuy nhiên, thuốc vẫn có thể dùng khởi đầu ở liều thấp hơn bình thường. Đặc biệt các thuốc có hiệu lực cao thường được dung nạp tốt hơn.

V.    RỐI LOẠN NỘI TIẾT:

Rối loạn nội tiết RL lo âu Trầm cảm nặng Suy giảm nhận thức Lạm dụng chất Loạn thần/sảng Rối loạn khác
Đái tháo đường 0-45% 7-33% 0% 1-14% 0-1% 33-71%
Suy giáp 20-33% 33-43% 29% 5%
Cường giáp 53-69% 30-70% 0% 0-8% 0% 0%
Cường cận giáp 12% 11-43% 3-39% 3-9% 23-67%
HC Cushing 18% 35-86% 3-6% 0% 80%
Bệnh Addison 48% 4%
U tủy thượng thận 12-29% 12-18%
Bệnh to đầu chi 2.5%

Bệnh tâm thần thường gặp nhất có liên quan đến đái tháo đường là lo âu và trầm cảm. Điều trị thường là can thiệp vào các hội chứng đặc trưng và trị liệu nhận thức – hành vi.

Ở BN suy giáp, trầm cảm và lo âu cũng thường gặp. Tuy nhiên, thường gặp nhất lại là sự thiếu sót về nhận thức do những thay đổi trong chuyển hóa ở hệ TKTW. Theo Clarfield (1988), điều trị suy giáp cũng không thể đảo ngược được quá trình thiếu sót trí nhớ. Riêng trầm cảm và lo âu, điều trị với thyroxine có thể đảo ngược được các triệu chứng tâm thần; nhưng sau 4 – 6 tuần điều trị thay thế bằng thyroxine mà không thay đổi triệu chứng thì có thể can thiệp bằng thuốc tâm thần.

Cường giáp: trầm cảm và lo âu cũng thường gặp ỏ BN cường giáp. Tuy nhiên lại khó nhận biết (90% không được nhận ra). Do đó, không nên điều trị tâm thần cho đến khi đã sử dụng phù hợp thuốc kháng giáp, iode phóng xạ, hoặc phẫu thuật. Và các triệu chứng lo âu, trầm cảm cũng có liên quan đến tình trạng suy giáp do điều trị.

Cường cận giáp: triệu chứng khí sắc thường gặp nhất. Kế đến là sảng, loạn thần và suy giảm nhận thức, mà thường xuất hiện khi Ca máu trên 15 – 16 mg/dL.

Bệnh Addison:
Từ giữa những năm 50, đã có các nghiên cứu khảo sát triệu chứng tâm thần trong bệnh Addison.
Các triệu chứng thường chỉ đơn thuần là sự lãnh đạm, mệt mỏi, tình trạng ngủ lịm nằm ẩn phía dưới tình trạng bệnh nội tiết.

Hội chứng Cushing:
50 – 80% BN bị HC Cushing có triệu chứng trầm cảm từ  nhẹ đến nặng. Trầm cảm có thể có nét loạn thần.
50% BN có triệu chứng trầm cảm có HC Cushing.

Do đó, các BS lâm sàng cần đánh giá khí sắc như là một phần lượng giá y khoa khi khám BN có HC Cushing.

Với những trường hợp trầm cảm nhẹ, có thể chỉ cần điều trị bằng liệu pháp nhận thức – hành vi.

VI.    BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG:
Sảng, HC khí sắc, co giật toàn thể và các triệu chứng phổ biến của hệ TKTW là các đặc điểm thường gặp của bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE – systemic lupus erythematosus)

Các triệu chứng tâm thần thường gặp nhất khi bệnh hoạt động là: loạn thần ngắn phản ứng, hoặc loạn thần không điển hình, sảng, co giật toàn thể hóa nguyên phát, co giật cục bộ phức tạp, viêm tủy sống cắt ngang, suy giảm nhận thức toàn thể (sa sút tâm thần).

Tự kháng thể đối với màng tế bào thần kinh gây ra hầu hết các triệu chứng thoái hóa. Các tự kháng thể đến não làm phá vỡ màng rào máu – não bằng viêm mạch máu tự miễn.

Các bất thường về máu do tự miễn cũng thường gặp ở BN lupus có triệu chứng tâm thần kinh.

Tăng protein và lympho dịch não tủy gặp ở các BN bị viêm màng não vô trùng và BN có HC thần kinh.

Các HC về khí sắc thường gặp ở BN lupus nhưng những thay đổi về khí sắc lại không phải luôn luôn liên quan đến tổn thương lupus ở não. Do phải điều trị với các steroid nên gây tăng nguy cơ bị HC khí sắc và loạn thần do steroid. Những xáo trộn chuyển hóa (VD: suy thận …) cũng làm tăng khả năng bị co giật, sảng. Do đó, khi điều trị bệnh lupus với steroid, cần kết hợp thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm, hoặc có thể là ECT với trường hợp trầm cảm nặng.

VII.    HỘI CHỨNG MỆT MỎI MÃN TÍNH (CFS: chronic fatigue syndrome):

Định nghĩa: HC mệt mỏi mãn tính là tình trạng mệt mỏi nổi bật, không xác định rõ được nguyên nhân.

Giả thuyết về nguyên nhân: virus, nhưng vẫn không định rõ là loại virus nào.

Thường gối chồng lên các chẩn đoán tâm thần và nội khoa khác (như: fibromyalgia – chứng đau cơ, HC ruột bị kích thích…) (Fibromyalgia có đặc điểm: mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, đau cơ).

Tiêu chuẩn:
Sự kiệt sức về cơ thể và tinh thần một cách nặng nề, không do mất ngủ hoặc thiếu vận động
Có 4 (hoặc hơn) trong các triệu chứng sau:
•    Giảm tự nhớ lại trong trí nhớ gần, giảm tập trung đủ nặng để gây ra giảm những sinh hoạt quan trọng.
•    Đau họng.
•    Nổi hạch cổ, nách.
•    Đau cơ.
•    Đau nhiều khớp mà không có sưng hoặc đỏ khớp.
•    Đau đầu với một kiểu đau mới, và mức  độ nặng mới (so với trước đây).
•    Ngủ mà không giúp tươi tỉnh trở lại.
•    Mệt mỏi sau một cố gắng nào đó, kéo dài hơn 24 giờ.
•    Các triệu chứng phải kéo dài hoặc tái xuất hiện nhiều lần trong 6 tháng hoặc hơn và trước đây không có mệt mỏi.

CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU:

Thuốc hướng thần:
Nên thử dùng thuốc chống trầm cảm với những BN có trầm cảm kèm theo. Nên dùng liều thấp để tránh tác dụng phụ.

Các thuốc khuyên dùng:
nortriptyline, venlafaxine, bupropion. Fluoxetine cũng được khuyên sử dụng. Đối với fibromyalgia, amitriptyline và cyclobenzaprine có ích hơn Benzodiazepine có ích ở BN có rối loạn hoảng loạn.

Trị liệu nhận thức:
Phải rõ ràng với BN về mục tiêu của việc phục hồi
Đánh giá những thay đổi có tính chất mất nghị lực ở BN.
Tìm những yếu tố gây duy trì triệu chứng.
Phải nói cho BN biết rằng điều trị có thể tạm thời làm tăng mệt mỏi.
Thay đổi ý thức của BN về sự chịu trách nhiệm đối với bệnh tật bằng sự chịu trách nhiệm với việc phục hồi.
Kéo dài 5 – 20 lần, thực hiện mỗi tuần.

Trị liệu hành vi:
Tăng những hoạt động mà mục tiêu có tính thực tế.
Tăng dần các hoạt động, bất chấp triệu chứng.
Chấm điểm những nhiệm vụ thực hiện.
Hạn chế hoạt động nếu BN thực hiện quá nhiều, quá nhanh.
Ghi nhận thời lượng nghỉ ngơi căn bản của BN và xây dựng một kế hoạch thời gian vững vàng.
Nhấn mạnh đến vai trò của BN trong quá trình trị liệu.

Các Hội chứng sau nhiễm trùng có thể có liên quan với hội chứng mệt mỏi mãn tính:

Hội chứng sau nhiễm virus:
Thỉnh thoảng, một số bệnh nhiễm virus cấp gây ra tình trạng mất năng lượng, buồn ngủ, tăng phân bào. Tuy nhiên, không có một loại virus nào được chỉ chính danh là gây ra hội chứng mệt mỏi mãn tính (CFS). Các bệnh nhân có mệt mỏi mãn tính được thử  huyết thanh học đều được ghi nhận nhiễm các loại virus khác nhau (Levine và cs, 1992).

Dựa trên giả thuyết là các virus sẽ gây phản ứng kéo dài lên hệ miễn dịch, các nhà khoa học tìm kiếm bằng chứng của sự suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân có CFS. Một nghiên cứu tiền cứu trên 1200 người trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cho thấy: có những giai đoạn nhiễm trùng có liên quan đến tình trạng mệt mỏi.
Nhiễm Epstein-Barr virus (tăng bạch cầu đơn nhân):

Mệt mỏi trong tình trạng tăng bạch cầu đơn nhân cấp có thể xuất hiện 3 tuần tiền triệu trước khi bị viêm hầu họng cấp, viêm hạch cấp, viêm gan cấp, viêm não cấp tiến triển. Các tế bào lympho bất thường cũng có thể ghi nhận được. Chất đánh dấu tốt nhất với tình trạng nhiễm virus là Ig M tồn tại từ 4 – 8 tuần. Hầu hết bệnh nhân đi làm trở lại trong 3 tuần nhưng vẫn còn mệt mỏi trong nhiều tháng. Hội chứng trầm cảm, lo âu có thể ghi nhận trong giai đoạn hồi phục.

Xem file hình

Bệnh Lyme:
Bệnh Lyme do nhiễm xoắn khuẩn Borrelia burgdorferi, có đặc điểm bệnh giống như giang mai thần kinh, biểu hiện tình trạng nhiễm độc thần kinh muộn. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và dấu hiệu thực thể điển hình.
Lâm sàng có biểu hiện ban đỏ di chuyển, nốt nhú đỏ ngoại vi nhạt dần ở trung tâm. Tổn thương và nốt nhú tồn tại trong vòng 1 tháng. Trong 6 tháng sau nhiễm, có 15% – 20% bệnh nhân bị viêm màng não lympho, đau kiểu rễ thần kinh, bệnh thần kinh ngoại biên và thần kinh sọ. Tình trạng ngái ngủ, đa cảm, giảm trí nhớ, trầm cảm thường gặp. Một số khác lại có liệt mặt, viêm màng não, viêm rễ thần kinh, múa vờn, thất điều tiểu não, co giật, sa sút tâm thần, liệt nửa người, viêm dây thần kinh thoáng qua, viêm não tủy, viêm não chất trắng. Các khám nghiệm trong CFS có chọc dò dịch não tủy cho thấy tăng lympho dịch não tủy, tăng IgG, IgM và có kháng thể Lyme. 80% bệnh nhân bệnh Lyme có viêm khớp, đau cơ.
Giai đoạn trễ có viêm khớp gối, vai, hông và cải thiện dần dần.Viêm não tủy tiến triển xuất hiện trễ sau 7 năm, có đặc điểm: bệnh não, co giật, sa sút tâm thần, liệt nửa người, chứng mất tiếng, chứng bán manh, liệt nhẹ, liệt thần kinh sọ, bệnh rễ thần kinh. MRI có biểu hiện: nhồi máu não, bệnh chất trắng, não úng thủy. Điều trị giai đoạn trễ có thể bằng kháng thể tiêm TM nhưng đáp ứng rất chậm.

KẾT LUẬN:
Trục III, trục bệnh lý cơ thể của tiêu chuẩn chẩn đoán DSM, là trọng tâm được đề cập trong bài này. Các bác sĩ tâm thần khi hội chẩn sẽ kết hợp kiến thức trong trục I (hội chứng tâm thần) và trục II (đặc điểm và các nét nhân cách) để chẩn đoán chính xác và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp.

BS. Trần Trung Nghĩa

Lược dịch theo:
Donna B  Greenberg. Internal medicine and medical subspecialties. In: Essentials of consultation liaison psychiatry, 1 edition, 1999, American Psychiatric Press Inc, Washington DC, p269-294.