TÁI NGHIỆN MA TÚY SAU CAI: NHÌN NHẬN TỪ CƠ SỞ KHOA HỌC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ.

19

VÀI LỜI DẪN NHẬP:
Quan niệm nghiện là tự thưởng thức, đang tự thưởng và cuộc sống con người luôn ràng buộc bởi hành vi của mình. Và để tự thưởng thức, hay để có được sự thích thú con người phải củng cố hành vi tích cực của mình. Nhưng khi hành vi đó trở thành tiêu cực, hay còn gọi là xung động hành vi không thể kiểm soát được để được “thưởng” bất chấp hậu quả cho bản thân và người ngoài được xem là tình trạng nghiện.
Theo Ts Nora Wolkow GĐ NIDA (National Institutes on Drug Abuse) Hoa Kỳ, các nhà khoa học đã phát hiện sự thay đổi hành vi, trở thành xung động của con người từ những năm 30 của thế kỷ trước. Những tiến bộ trong nghiên cứu sinh học học thần kinh (neurobiology) đã giúp chúng ta hiểu biết nhiều về xuất phát điểm của tập tính hành vi và những thay đổi tư duy của con người như những kiến thức cơ bản về chuyên ngành thần kinh – tâm thần trong y khoa. Tất nhiên trong các tiến bộ này có các phương pháp điều chỉnh (hay trị liệu) bằng hóa dược hay bằng các phương pháp tâm lý hành vi nhận thức trị liệu.

NGHIỆN VÀ VÒNG CUNG THƯỞNG THỨC TRONG NÃO BỘ:

1/. Các vùng não bộ và “con đường” hoạt động: 

Nhiều bộ phận của não bộ chi phối các chức năng đặc biệt. Các vùng não bộ như vùng cảm giác (màu cam), vùng vận động (màu xanh) và vùng vỏ thị giác (màu vàng) nổi bật với các chức năng đặc biệt. Vùng tiểu não (màu hồng) với chức năng điều chỉnh và vùng hồi hải mã (xanh lá) với chức năng trí nhớ. Các tế bào thần kinh (neuron) kết nối vùng này với các vùng khác theo một con đượng nhằm chuyển gửi và hoà nhập thông tin. Khoảng cách các tế bào thần kinh có thể ngắn hoặc dài khác nhau.

Ví dụ quãng đường thưởng (màu cam), có thể giải thích rằng con đường này được kích hoạt khi con người nhận được sự tăng cường tích cực từ những hành vi “được thưởng” và chúng ta có thể giải thích sẽ ra sao khi con người sử dụng thuốc gây nghiện. Một ví dụ khác, hãy xem vùng đồi thị (magenta) nhận thông tin đau từ các bộ phận cơ thể (đường đồi thị trong cột sống) và chuyển thông tin này đến vùng vỏ não.
2/. Dopamine và sự điều chỉnh bởi endorphin opiates

Sử dụng hình ảnh cận cảnh một synapse chúng ta thấy hoạt động của dopamine trong chức năng của synapse. Hình ảnh này giải thích sự tổng hợp ở điểm tận dây thần kinh và tích tụ lại trong túi cùng được lặp đi lặp lại nhiều bước trong chuyển vận thần kinh. Chúng ta cũng thấy các túi cùng mở màng của nó và phóng thích dopamine. Lúc này các phân tử dopamine có thể gắn kết với thụ thể dopamine (màu tím). Sau khi dopamine gắn kết chúng ngừng ở receptor và trở lại từ rãnh synapse do hấp thu trở lại (kể cả đối với các protein) tập trung ở tận cùng dây thần kinh (cho phép hướng hoạt động tiếp theo).
Quá trình hoạt động này rất quan trọng bởi vì nó đảm bảo rằng luôn luôn không có nhiều dopamine ở lại trong khe synapse. Lưu ý rằng bên cạnh hoạt động này cần có các tế bào thần kinh phóng thích hợp chất khác được gọi là chất điều chỉnh thần kinh. Các chất điều chỉnh thần kinh giúp tăng cường hoặc ức chế chuyển vận thần kinh. Sự điều chỉnh này được kiểm soát bởi các chất chuyển vận thần kinh như dopamine. Trong trường hợp này, các chất điều chỉnh thần kinh là một “endorphin” (màu đỏ). Các endorphin gắn vào receptor opiate (màu vàng) và có thể ở lại tế bào hậu synapse, hoặc trong một số trường hợp có thể ở lại tại tận cùng của các tế bào thần kinh khác. Các endorphin bị phá hủy bới các enzyme nhiều hơn là tái hấp thu.

 3/. Phân biệt nghiện và phụ thuộc

Đây là một sự thật đặc biệt đối với người được dùng morphine trong điều trị dài ngày như trong điều trị ung thư giai đoạn cuối. Những người này có thể bị phụ thuộc – nếu ngưng morphine sẽ phải chịu đựng hội chứng cai. Cuối cùng, những bệnh nhân được dùng morphine trong điều trị kiểm soát đau sau phẫu thuật không có xu hướng bị nghiện; tuy nhiên những bệnh nhân này có thể cảm thấy tăng khoái cảm và tác dụng giảm đau, an thần chiếm ưu thế. Ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, không xảy ra xung động đòi hỏi sử dụng (morphine) và morphine được chỉ tồn tại trong thời gian ngắn.
Các vùng não bộ có vai trò trong nghiện và phụ thuộc heroin và các chất dạng thuốc phiện. Chúng ta hãy xem lại các khu vực não bộ liên quan nghiện morphine (con đường tự thưởng) và khu vực não bộ liên quan phụ thuộc morphine (vùng dưới đồi và cuống não). Do vậy, có thể phụ thuộc morphine mà không bị nghiện morphine. (Tuy nhiên, nếu khi đã nghiện thì khả năng phụ thuộc rất cao).
4/. Con đường thưởng thức và nghiện 
Quan niệm về sự “tự thưởng”: con người cũng như những sinh vật khác đều ràng buộc vào hành vi của mình, đó là đang tưởng thưởng; cảm giác thích thú tạo ra sự củng cố tích cực, do vậy những hành vi đó được lặp đi lặp lại. Có những tưởng thưởng tự nhiên và tưởng thưởng nhân tạo (khi dùng các chất ma túy).
Con đường tự thưởng tự nhiên: 
Tưởng thưởng tự nhiên như thực phẩm, nước uống, quan hệ tình dục và được chăm sóc cho phép sinh vật cảm nhận thích thú khi ăn uống, sinh đẻ và khi được chăm sóc. Những cảm giác thích thú như vậy củng cố hành vi và do đó những hành vi này sẽ tái diễn. Mỗi hành vi như vậy được đòi hỏi để tồn tại của các loài sinh vật. Nên ghi nhớ rằng sự tiếp nhận hành vi như vậy là con đường trong não bộ và nó có vai trò trong sự tưởng thưởng.
Con đường thưởng thức:

Hình ảnh cho thấy một phần quan trọng của “con đường tự thưởng” và cấu trúc chủ yếu của não, đó là vùng bụng tegmental (ventral tegmental area – VTA), và nhân accumbens và vùng vỏ não trươc trán. Vùng VTA kết nối với cả nhân accumbens và vỏ não trướcc trán theo con đường này và gửi các thông tin đến các cấu trúc này theo các tế bào thần kinh. Tế bào thần kinh của VTA chứa chất vận chuyển thần kinh dopamine và nó được phóng thích trong nhân accumbens và vùng vỏ não trước trán (tập trung vào 2 cấu trúc này). Lặp lại hoạt động của con đường này được kích hoạt bởi các kích thích tưởng thưởng. ( Lưu ý con đường này cho thấy không chỉ con đường được kích hoạt duy nhất bởi sự tưởng thường mà còn các cấu trúc khác cũng có liên quan nhưng đây là con đường đơn giản nhất).
5/. Thí nghiệm kích thích điện con đường thưởng thức trên não chuột:

Sự phát hiện con đường tưởng thưởng hoàn tất bởi thí nghiệm trên chuột, chúng được tập ấn chốt mở nút điện nhỏ gắn với một phần nào đó của não. Khi gắn điện cực trong nhân accumbens chuột sẽ giữ chốt mở nhằm có được kích thích điện nhỏ vì chúng cảm thấy vui thích. Cảm giác tưởng thưởng này cũng được gọi là củng cố tích cực. Khi tập trung vào vùng não gần với nhân accumbens.
Khi điện cực được gắn vào vị trí gần nhân accumbens, chuột sẽ không ấn chốt mở kích thích điện vì kích thích tế bào thần kinh gần vùng này không kết nối với nhân accumbens và do đó không kích hoạt con đường tưởng thưởng. Tầm quan trọng của chất vận chuyển thần kinh dopamine đã được xác định trong thí nghiệm này bởi ví các nhà khoa học có thể đo được lượng dopamine phóng thích trong con đường tự thưởng sau khi chuột tiếp nhận sự tưởng thưởng. Và, nếu dopamine phóng thích được ngăn ngừa (hoặc với ma túy hoặc với sự phá tủy con đường tưởng thưởng), chuột sẽ không ấn chốt điện tử. Như vậy với sự giúp đỡ của chuột, các nhà khoa học đã tìm ra vùng não bộ đặc biệt cũng như các hóa chất thần kinh trong con đường tưởng thưởng.
6/. Vậy nghiện là gì

Như vậy khái niệm về sự tưởng thưởng đã được xác định, từ đây chúng ta có thể định nghĩa nghiện ngập. Nghiện là một trạng thái trong đó một cơ quan có vai trò trong cơn xung động hành vi ngay cả khi cơn xung động này phải đối diện với hậu quả tiêu cực. Điều này cho thấy các cơn xung động hành vi này đang được củng cố  hoặc sự tưởng thưởng đang diễn ra. Một đặc trưng của nghiện ngập là mất kiểm soát trong giới hạn đưa lượng chất gây nghiện vào cơ thể.
Một nghiên cứu công bố gần đây nhất cho thấy con đưởng tưởng thưởng có thể quan trọng hơn trong xung động thèm khát ma túy liên quan ở người nghiện so với tự thưởng thức. Các nhà khoa học đã nghiên cứu nhiều về thách thức sinh học, tế bào và phân tử trong kiến thức cơ bản về nghiện và đã chứng minh rõ ràng nghiện là một căn bệnh của não bộ. Qua 2 ví dụ kể trên chúng ta thấy có sự tương tác giữa nghiện các chất ma túy trong đó có các tế bào đích trong não bộ với con đường tưởng thưởng.
CON NGƯỜI THÍCH TỰ THƯỞNG VỚI NGHIỆN MA TÚY HƠN LÀ VỚI NHỮNG THƯỞNG THỨC TỰ NHIÊN KHÁC:
Kích thích “ vòng cung sung sướng” của não bộ “dạy’ chúng ta sử dụng ma túy

Bình thường não bộ chúng ta phát tín hiệu đảm bảo rằng chúng ta sẽ nhắc lại duy trì hoạt động cuộc sống bởi sự liên kết này với các hoạt động vui thích hay thưởng thức. Bất cứ khi nào vòng cung thưởng thức được kích hoạt, não bộ sẽ ghi nhận có điều gì đó quan trọng đang xảy ra và nó cần được ghi nhớ đồng thời nó dạy chúng ta phải làm điều gì đó để não được kích hoạt nhiều lần nữa mà không cần suy nghĩ về chúng. Các chất ma túy kích thích vòng cung thưởng thức tương tự nên chúng ta cũng học cách sử dụng ma túy trong cùng cách thức này.
Tại sao dễ nghiện ma túy hơn là nghiện những thưởng thức tự nhiên khác ?
Khi chất ma túy được đưa vào cơ thể nó có thể phóng thích dopamine cao từ 2 đến 10 lần lượng dopamine tự thưởng phóng thích tự nhiên khi ăn ngon và khi hoạt động tình dục đạt đỉnh. Trong một số trường hợp, sự phóng thích dopamine này xảy ra ngay tức khắc ( khi dùng ma túy dạng hút hoặc dạng chích) và hiệu quả tác động của nó có thể kéo dài hơn hiệu quả sinh ra từ sự tự thưởng tự nhiên. Kết quả tác dụng trên sự vui thích của não bộ thu nhỏ hành vi tự thưởng tự nhiên. Ngược lại, khi sử dụng ma túy, khả năng tác động của vòng cung thưởng thức kích hoạt một cách rất mạnh mẽ làm cho con người sử dụng ma túy trở lại nhiều lần. Đôi khi các nhà khoa học cho rằng sử dụng ma túy như một điều gì đó mà chúng ta học cách sử dụng nó một cách rất thuần thục.
Đến đây chúng ta có thể hiểu tại sao tỷ lệ tái sử dụng ma túy cao sau khi cai (ngừng sử dụng ma túy hoàn toàn – hay ngưng thưởng thức vòng cung sung sướng ) và đã hoặc đang hình thành những thưởng thức khác. Vấn đề này liên quan đến hoạt động của thông tin như những tín hiệu được lưu trữ trong trí nhớ. Khi có điều kiện hay hoàn cảnh thích hợp những tín hiệu này được kích hoạt và lúc này vòng cung sung sướng do ma túy hoạt động trở lại và người nghiện rất khó ngăn cản sử dụng lại trong môi trường “dễ tiếp cận”. Môi trường dễ tiếp cận thông thường gồm: ma túy có thể kiếm được một cách dễ dàng, người sử dụng đang trong cơn thèm muốn và nơi sử dụng thuận lợi. Trong Chương trình Methadone Tp Hồ Chí Minh có khá nhiều bệnh nhân ổn định có việc làm, tuân thủ tốt với liều Methadone thấp, dưới 20 mg/ ngày nhưng thỉnh thoảng vẫn sử dụng lại Heroin (từ 50 – 100 ngàn) cho đỡ nhớ (! ?).  Do đó, trong chương trình điều trị nghiện rất cần kết hợp điều trị các biểu hiện rối loạn trong hoạt động tâm thần, tâm lý trị liệu, liên tục củng cố động cơ từ bỏ ma túy.
8/. Hình ảnh não bộ khỏa mạnh và não bộ nghiện ngập:

TÓM TẮT:

Sự thay đổi trong hoạt động sinh học của tế bào thần kinh của các vùng chức năng não bộ đã được chứng minh và do đó nghiện là một trong các loại bệnh tật của con người. Từ quan niệm này, trong điều trị nghiện chúng ta cần thay thế “tự thưởng ” do ma túy tạo ra bằng những “tự thưởng” khác lành mạnh phù hợp thông qua các hoạt động tinh thần của các nhóm đối tượng nghiện khác nhau. Đó là điều trị bằng duy trì thay thế đồng vận, kết hợp từng bước tâm lý nâng đỡ, củng cố động cơ, là huấn luyện nghề nghiệp và hoạt động một số môn thể thao giải trí thích hợp.Hiện nay công tác phòng chống và điều trị nghiện ma túy của chúng ta đã và đang đạt được những hiệu quả nhất định. Tuy nhiên những kiến thức về vấn đề này chưa được cập nhật nhiều, chưa có sự đầu tư đồng bộ trong điều trị nghiện. Chúng ta có rất nhiều tiến sĩ, bác sĩ trẻ chuyên ngành khắp cả nước, hy vọng trong tương lai chúng ta sẽ có nhiều nghiên cứu chuyên sâu tầm cỡ góp phần làm nền tảng cho chiến lược phòng ngừa và điều trị nghiện hiệu quả.Đây là những thông tin hay kiến thức sinh học thần kinh (Neurobiology) trong các bài tập huấn về nghiện hay lạm dụng ma túy của NIDA (National Institutes on Drug Abuse) Hoa Kỳ dành cho bác sĩ và nhân viên y tế chuyên ngành. Chương trình còn có các thông tin tương tự liên quan nghiện Heroin và Cocain, nếu có điều kiện sẽ trình bày trong các số Tập san sắp tới. Tác giả có chọn lọc trình tự và cố gắng Việt hóa một số danh từ với mục đích phổ cập hơn, chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót, rất mong bạn đọc thông cảm.

Phạm Văn Trụ. Bs CK II. Trưởng Nhóm hỗ trợ Chuyên môn Chương trình Methadone Tp Hồ Chí Minh. Nguyên Phó Giám đốc Bv Tâm Thần Tp Hồ Chí Minh. 

Tài liệu tham khảo : The Neurobiology of Drug Addiction. The Science of Drug Abuse & Addiction. NIDA. National Institutes of Health.