RỐI LOẠN TÂM THẦN SAU SINH

323

Trong giai đoạn sau sanh có đến 85% phụ nữ có rối loạn khí sắc. Đối với hầu hết phụ nữ, những triệu chứng này thoáng qua và tương đối nhẹ, tuy nhiên có một số phụ nữ bị rối loạn khí sắc dai dẳng. Trầm cảm xuất hiện trong giai đoạn sau sanh thường gặp do chính bệnh nhân và người chăm sóc họ nhận thấy. Rối loạn khí sắc chu sanh rất quan trọng vì nó có nguy cơ cho cả mẹ và con, ảnh hưởng lâu dài trên sự phát triển và hành vi của đứa trẻ. Vì thế việc nhận biết ngay và điều trị rối loạn khí sắc chu sanh là cần thiết.

I.              LỊCH SỬ:

¨        Mặc dù Hippocrates được biết như là người đầu tiên nhận ra bệnh tâm thần sau sanh, ông mô tả hưng cảm liên quan tiết sữa (lactation) kết hợp nhiễm trùng chu sanh (puerperal sepsis) là bệnh tương đối thường gặp ở người Hy lạp xưa, nhưng bệnh này không được lưu ý cho mãi đến những năm 1700 và 1800, khi những báo cáo “điên chu sanh – puerperal insanity” bắt đầu xuất hiện trong các y văn Đức và Pháp. Năm 1818 Jean Esquirol là người mô tả chi tiết số liệu của 92 cas loạn thần chu sanh (puerperal psychosis) nghiên cứu tại Salpetrière trong chiến tranh Napoleon. Tuy nhiên, Victor Louis Marce, một bác sĩ người Pháp, mô tả bệnh tâm thần chu sanh một cách rõ ràng trong cuốn sách nổi tiếng “Điều trị điên ở người phụ nữ có thai – Traité de la folie des femmes enceintes” xuất bản năm 1856, Marce đưa ra khái niệm hiện đại cho bệnh tâm thần liên quan thai kỳ và sau sanh. Ông cũng là người đầu tiên cho rằng những thay đổi sinh lý liên quan chu sanh ảnh hưởng cảm xúc người mẹ.

¨        Mặc dù loạn thần sau sanh đã được các bác sĩ lâm sàng nhận biết vào cuối thế kỷ 19, nhưng họ ít chú tâm đến những dạng nhẹ của bệnh. Cho đến năm 1960, B. Pitt đầu tiên mô tả trầm cảm “không điển hình” (về sau gọi là buồn người mẹ – maternity blues) ảnh hưởng lên người mẹ ngay sau sanh con. Khái niệm trầm cảm không loạn thần nặng xuất hiện năm 1970. Nghiên cứu rộng rãi dựa trên phỏng vấn có hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán để xác định bệnh cho bà mẹ trẻ, tỷ lệ trầm cảm từ nhẹ đến trung bình cao trong 6 tháng đầu sau sanh.

¨        Nghiên cứu gần đây xác định giai đoạn sau sanh là giai đoạn tăng nguy cơ phát triển bệnh tâm thần ở người phụ nữ trong đó 3 tháng đầu sau sanh là quan trọng.

¨        Nhiều nhà điều tra cho rằng bệnh tâm thần sau sanh gồm một nhóm rối loạn tâm thần đặc biệt liên quan lúc mang thai và sanh con, nó không biểu hiện như một chẩn đoán riêng biệt. Trong DSM-IV loạn thần sau sanh được xếp vào Rối loạn tâm thần ngắn (298.8) với khởi phát sau sanh, nếu các triệu chứng xuất hiện trong vòng 4 tuần sau sanh. Trong ICD-10, nó được xếp vào mã số F53: Các rối loạn tâm thần và hành vi kết hợp với thời kỳ sinh đẻ, không phân loại ở nơi khác.

II.           DỊCH TỄ HỌC:

v       Theo nhiều nhà điều tra loạn thần sau sanh đủ nặng để nhập viện là 1-2 trường hợp/1000 lần sanh (Kendell et al 1987). Tỷ lệ thực sự sẽ cao hơn vì có một số bà mẹ bị bệnh mà không điều trị. Tỷ lệ loạn thần sau sanh dường như nó không thay đổi trong thế kỷ vừa qua như ghi nhận trong 8 nghiên cứu về sanh con và nhập viện ở châu Au và Mỹ giữa năm 1848 và năm 1937 thì tỷ lệ này hằng định (Kumar 1994). Trong nghiên cứu tại Tanzania, Nam Phi, Saudi Arabi và Nhật, tỷ lệ loạn thần sau sanh tương tự ở Mỹ và Anh.

v       Một số dữ liệu gợi ý rằng có một số phụ nữ có nguy cơ cao bị loạn thần sau sanh. Trong một nghiên cứu 86 trường hợp của Rohde và Marneros (1993), 77.9% xảy ra sau lần sanh thứ nhất, tuổi khởi phát trung bình của bà mẹ là 26.3 tuổi. Theo Kendell et al (1987), những phụ nữ sanh con so có nguy cơ gấp 35 lần so với phụ nữ sanh nhiều lần bị nhập viện một tháng đầu sau sanh.

v       Đối với tất cả phụ nữ, cơ hội nhập viện tâm thần trong 4 tuần sau sanh tăng gấp 18 lần liên quan đến thai kỳ (Paffenbarger 1982). Đối với phụ nữ có tiền sử rối loạn khí sắc lưỡng cực hoặc loạn thần sau sanh, tỷ lệ nhập viện sau sanh con tăng gấp 100 lần, từ 1/500 đến 1/5 (Brocking et al. 1982; Kendell 1985).

III.        ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh tâm thần sau sanh (postpartum psychiatric illness) được chia thành 3 loại:

(1)     Buồn sau sanh (postpartum blue)

(2)     Trầm cảm sau sanh không loạn thần (nonpsychotic postpartum depression)

(3)     Loạn thần sau sanh (puerperal psychosis)

Bảng phân loại rối loạn khí sắc sau sanh

Rối loạn  Tần suất Khởi phát Triệu chứng
Buồn sau sanh 30 – 85% Trong tuần đầu tiên Cảm xúc dao động, dễ khóc (tearfulness), mất ngủ, lo âu
Trầm cảm sau sanh 10 – 15% Thường mơ hồ, trong 2 – 3 tháng đầu Khí sắc trầm buồn, lo âu quá mức, mất ngủ
oạn thần sau sanh 0,1 – 0,2% Thường trong 2 – 4 tuần đầu Kích động, gây hấn, khí sắc trầm hay hưng phấn, hoang tưởng, giải thể nhân cách, hành vi vô tổ chức

IV.        CĂN NGUYÊN:

Sanh đẻ là một giai đoạn trong đó thay đổi tâm lý và sinh học rõ ràng. Nhiều nhà điều tra nhấn mạnh tầm quan trọng của sinh học trong bệnh nguyên của bệnh tâm thần sau sanh và họ cho rằng một số người có thể bị tổn thương sinh lý trong giai đoạn sau sanh. Tuy nhiên ảnh hưởng của những yếu tố tâm lý xã hội trong sự phát triển rối loạn khí sắc không thể dự đoán trước.

1.        Yếu tố dịch tễ:

Nhiều nhóm điều tra mối liên quan giữa nguy cơ của buồn sau sanh và trầm cảm sau sanh với dân số học khác nhau gồm tuổi, tình trạng gia đình, tình trạng sanh (parity) và tình trạng kinh tế xã hội; tuy nhiên có một số bằng chứng cho rằng nhiều yếu tố dân số học đặc biệt làm tăng nguy cơ bệnh khí sắc sau sanh. Mặc dù qua nhiều nghiên cứu không tìm thấy mối liên hệ mạnh giữa tuổi và nguy cơ bệnh sau sanh, có ít nhất một nghiên cứu nguy cơ cao giữa trầm cảm sau sanh ở bà mẹ trẻ vị thành niên. Có nhiều khó khăn để xác định yếu tố nguy cơ cho loạn thần sau sanh và tần suất mắc bệnh thấp của nhóm bệnh này. Một số báo cáo cho rằng bà mẹ sanh con so bị loạn thần sau sanh nhiều hơn bà mẹ sanh con rạ. Nghiên cứu về biến chứng sản khoa như mổ bắt con, sanh thai chết lưu (stillbirth) có thể tăng loạn thần sau sanh.

2.        Yếu tố tâm lý xã hội

Biến đổi tâm lý xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tổn thương cảm xúc trong giai đoạn sau sanh. Nhiều nguy cơ tìm thấy mối liên hệ giữa một số nét nhân cách và mẫu người (coping style) với nguy cơ loạn thần sau sanh. Trái lại, nhiều nghiên cứu mô tả những stress cuộc sống trong quá trình mang thai đến lúc sanh làm tăng khả năng của trầm cảm sau sanh. Sự không hài lòng trong hôn nhân hay hỗ trợ không đầy đủ làm tăng tỷ lệ trầm cảm sau sanh.

3.        Tiền sử bệnh tâm thần

4.

Tiền sử Nguy cơ tái phát cho lần sanh sắp tới
Loạn thần sau sanh
Trầm cảm sau sanh
Rối loạn lưỡng cực I
Rối loạn lưỡng cực II
70%
50%
20 – 50%
30%

Nguy cơ cao nhất có tiền sử loạn thần sau sanh lên đến 70% ở phụ nữ có một giai đoạn loạn thần chu sanh sẽ bị một giai đoạn khác ở lần mang thai kế tiếp. Tương tự phụ nữ có tiền sử trầm cảm sau sanh có nguy cơ tái phát 50%.

Phạm vi của bệnh sử trầm cảm nặng ảnh hưởng nguy cơ đến bệnh sau sanh ít rõ ràng. Khi so sánh với phụ nữ chỉ bị trầm cảm không liên quan thai kỳ, phụ nữ có tiền sử bệnh trầm cảm sau sanh rõ ràng có nguy cơ cao hơn.

Phụ nữ có tiền sử rối loạn khí sắc nhẹ đến trung bình còn duy trì khí sắc bình thường trong thai kỳ có nguy cơ trầm cảm sau sanh thấp hơn phụ nữ trầm cảm tái diễn nặng. Đối với tất cả phụ nữ (có hay không có tiền sử trầm cảm nặng) có triệu chứng trầm cảm trong quá trình mang thai thì tăng nguy cơ trầm cảm sau sanh.

5.        Yếu tố hormon:

Giai đoạn sau sanh có đặc điểm thay đổi nhanh hormon: trong 48h đầu tiên sau sanh, nồng độ estrogen và progesterone giảm rõ rệt và tương tự cortisol giảm sau sanh.

5.1     Progesterone

Rối loạn khí sắc chu sanh có liên quan giảm nồng độ progesterone và hiệu quả điều trị thay thế progesterone trong điều trị bệnh tâm thần sau sanh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu không tìm thấy khác biệt về nồng độ progesterone sau sanh giữa phụ nữ trầm cảm và không trầm cảm.

5.2     Estrogen

Nhiều nghiên cứu khám phá mối liên quan giữa nồng độ estrogen sau sanh và nguy cơ buồn và trầm cảm sau sanh. Mặc dù một số nghiên cứu quan sát thấy nồng độ estrogen thấp ở phụ nữ buồn và trầm cảm sau sanh, hầu hết nghiên cứu không tìm thấy khác biệt.

5.3     Cortisol

Nồng độ cortisol cao muộn trong thai kỳ, đỉnh trong lúc sanh, giảm nhanh ngay sau sanh và sau đó trở về bình thường từ từ trong tháng sau. Rối loạn trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận đóng vai trò quan trọng trong trường hợp trầm cảm không liên quan chu sanh, nghiên cứu gần đây không ủng hộ mối liên quan giữa nồng độ cortisol với buồn và trầm cảm sau sanh. Test ức chế Dexamethasone (Dexacidine) không khác nhau giữa phụ nữ trầm cảm và không trầm cảm.

5.4     Hormon tuyến giáp

Nồng độ Thyroxine cao trong thai kỳ và giảm sau sanh. Bất thường trong test chức năng tuyến giáp tương đối thường gặp sau sanh và nhược giáp lâm sàng chiếm 10% bà mẹ sau sanh. Không có nghiên cứu nào cho thấy mối liên quan giữa trầm cảm hay buồn sau sanh với rối loạn chức năng tuyến giáp (nhược giáp hay cường giáp).

V.           BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

1.        Những biểu hiện trong thai kỳ:

a.         Thường gặp nhất là những dấu hiệu nhẹ như lo lắng về thai kỳ, khí sắc không ổn định, cảm xúc buồn khổ, đòi hỏi yêu sách đối với người thân, đột ngột mê tín dị đoan, thay đổi thói quen ăn uống như ăn uống miễn cưỡng. Đôi khi biểu hiện nặng hơn dưới dạng loạn thần kinh hysteria hoặc dưới dạng trầm cảm lo âu với than phiền cơ thể liên tục, mệt mỏi, ngủ ngày quá mức, tránh né quan hệ tình dục.

b.         Ngoài ra, những biểu hiện tâm thể, nổi bật là buồn nôn và ói với cường độ không bình thường hoặc kéo dài dai dẳng (những dấu hiệu này là bình thường lúc khởi đầu thai kỳ). Đôi khi biểu hiện như thế có thể diễn giải như hiện tượng chuyển dạng hysteria, do biến đổi hormon và những hậu quả sinh lý của nó, đặc biệt ở những phụ nữ chưa trưởng thành hoặc sống trong tình trạng kinh tế khó khăn, tuy nhiên những biểu hiện này vẫn có ghi nhận ở những phụ nữ chín chắn khác.

c.         Những thay đổi hành vi nhằm hạn chế những phản ứng loạn thần kinh, ví dụ như là sự xuất hiện đột ngột một hành vi tăng động khác thường, phụ nữ mang thai không tìm mọi cách để xử lý “thích đáng” để giữ gìn sức khỏe hoặc tầm thường hóa các lời khuyên của bác sĩ. Không hiếm, trong các trường hợp như thế, quá trình thai kỳ có những trở ngại sinh lý (cơn gò tử cung sớm, dãn cổ tử cung trước thời hạn, thai kém phát triển, đường khởi phát một nhiễm độc huyết thai nghén) đưa ra cơ chế “tâm thể” trong sự xuất hiện các thay đổi về hành vi.

d.         Rối loạn loạn thần (cơn hoang tưởng cấp hoặc khởi đầu của tâm thần phân liệt) tương đối hiếm trong thai kỳ. Thường gặp hơn là sự xuất hiện 1 cơn trầm uất trong những tháng cuối thai kỳ.

e.         Một số bệnh cảnh tâm thần hiếm gặp như  là biến chứng thai kỳ hoặc rối loạn thực thể dường như có liên quan đến sản giật, viêm đa dây thần kinh tâm lý (psychopolynévrite) do thiếu vitamine B6 ở người phụ nữ đẻ con so ói và suy dinh dưỡng, múa giật thai nghén, thuyên tắc tĩnh mạch não.

2.        Biểu hiện sau sanh:

a.         “Postpartum blue” buồn sau sanh hay hội chứng ngày thứ 3 là bệnh cảnh thường gặp, cải thiện nhanh chóng (hiếm khi nó báo hiệu khởi phát thật sự của loạn thần sau sanh). Hội chứng này xảy ra cùng lúc với có sữa gồm các biểu hiện: lo lắng tương đối đến trẻ sơ sinh, khuynh hướng trầm cảm với cảm xúc không ổn định, dễ cáu gắt, bận tâm quá mức về cơ thể, cuối cùng là cảm giác mơ hồ và thái độ thu rút thoáng qua. Những biến đổi nội tiết tố sau sanh và những khó khăn thích nghi vị trí mới của bà mẹ quy kết là nguồn gốc ban đầu của hội chứng này.

b.         Bệnh cảnh loạn thần liên quan đến biến chứng nhiễm trùng sau sanh (cổ điển “ viêm não loạn thần sau sanh”) là ngoại lệ, hiếm gặp ở thời đại chúng ta do ứng dụng những quy tắc vô khuẩn chặt chẽ.

c.         Loạn thần lú lẫn hoang tưởng sau sanh hoặc loạn thần sau sanh, biểu hiện biến cố sớm sau sanh, nói chung xuất hiện vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 25. Thường trước đó có một “postpartum blue” hoặc rối loạn giấc ngủ dưới dạng mất ngủ có ác mộng và kích động trong đêm. Điển hình là:

· Tình trạng lú lẫn: đánh dấu bởi dao động nặng về ý thức

· Những ý nghĩ hoang tưởng, ảo tưởng giác quan, ảo thị thực sự dạng mê mộng. Chủ đề thường gặp liên quan đến lần sanh gần đây nhưng có thể bị phủ nhận (đứa con không được sanh ra hoặc chưa bao giờ hiện hữu hoặc không đúng với giới tính được thông báo) hoặc có ý nghĩ bị hại (đức trẻ sẽ chết, hoặc có nguy cơ bị giết hoặc bị bắt cóc).

· Khí sắc dao động, từ mệt mỏi, sững sờ, hưng phấn hoặc giai đoạn hỗn hợp vì đi kèm với một sự lo âu dữ dội. Trong một số trường hợp, thường gặp hơn biểu hiện sớm là rối loạn khí sắc chiếm ưu thế. Schopf và Rust (1994) tìm thấy 75% bệnh nhân loạn thần sau sanh đã có loạn thần cảm xúc trong cơn. Klonpenhouwer (1991) tìm thấy 54% bệnh nhân có triệu chứng cảm xúc rõ và 30% khác có loạn thần không đặc hiệu. Chỉ có 5% bệnh nhân bị tâm thần phân liệt.

VI.        CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1.        Bệnh lý tâm thần:

¨         Rối loạn khí sắc lưỡng cực

¨         Tâm thần phân liệt

¨         Rối loạn cảm xúc phân liệt

Dựa vào bệnh sử, tiền sử gia đình nhưng chẩn đoán xác định trong cuộc đời bằng cách theo dõi những giai đoạn bệnh xảy ra trong tương lai.

2.        Nguyên nhân thực thể:

Với một vài giai đoạn mới khởi phát triệu chứng loạn thần hoặc triệu chứng sảng thì phải chú ý đến nguyên nhân ngộ độc, chuyển hóa và thần kinh. Lishman (1987) lưu ý đến một số nguyên nhân thực thể của loạn thần cấp: đối với phụ nữ tuổi sanh đẻ, khối u, di chứng chấn thương đầu, nhiễm trùng thần kinh trung ương (gồm giang mai và nhiễm HIV), thuyên tắc não, động kinh tâm thần vận động và trạng thái sau cơn động kinh, rối loạn chức năng gan và điện giải, tiểu đường, nhiễm độc, thiếu máu và thiếu vitamine.

Trong số những nguyên nhân thực thể liên quan đến loạn thần đặc biệt chú ý ở phụ nữ sau sanh là:

¨         Nhược giáp tương đối thường gặp sau sanh và có thể gây một nhóm triệu chứng trầm cảm nặng.

¨         Thiếu vitamine B12 tương đối thường gặp sau sanh, do nhu cầu dinh dưỡng trong lúc mang thai cao và có triệu chứng loạn thần (Evans et al. 1983; Levit và Joffe 1988).

¨         Bệnh gangliosid GM2 người lớn (bệnh Tay – Sachs) là rối loạn nhiễm sắc thể gen lặn cũng làm tăng tổn thương loạn thần sau sanh (Lichtenberg et al. 1988). Bệnh này do thiếu toàn bộ men hexosaminidase A gây ra bệnh Tay – Sachs do tích tụ chất GM2 tại đầu dây thần kinh, có thể giải thích thiên hướng gây loạn thần. Người Do Thái Ashkenazi (Đông Au) có nguy cơ cao bị rối loạn này hơn những nhóm khác.

¨         Thuốc cũng gây loạn thần ở bệnh nhân sau sanh. Liều cao Metronidazole, một thuốc kháng sinh thông thường dùng trong sản khoa và phụ khoa, đôi khi liên quan đến tác dụng phụ loạn thần (Mc Cahill và Braff 1988). Bromocriptine, thuốc đối vận dopamine làm giảm bài tiết sữa, cũng gây ra loạn thần. Một số phụ nữ sau sanh con muốn giảm cân nhiều sử dụng thuốc ảnh hưởng chế độ ăn tác dụng giống thần kinh giao cảm có thể gây ra triệu chứng loạn thần (Canterburg et al. 1987; Lake et al. 1987).

VII.     HẬU QUẢ:

Loạn thần sau sanh không chỉ ảnh hưởng trực tiếp lên bà mẹ mà còn liên quan đến con và thành viên khác trong gia đình.

1.        Đối với con:

¨         Bà mẹ không có khả năng chăm sóc con hoặc bị ảnh hưởng bởi hoang tưởng.

¨         Con có nguy cơ bị giết: 1 – 3 trường hợp / 50.000 lần sanh (Brockington và Cox-Roper 1988; Jason et al. 1983). Trong số những bà mẹ thực hiện giết con có 62% tự tử (Gibson 1982). Vì di chứng lâm sàng nặng nề như trên, việc can thiệp điều trị sớm là bắt buộc cho sức khỏe của bà mẹ và con.

2.        Đối với bà mẹ:

v        Nguy cơ tự tử do:

–           Loạn cảm và trầm cảm phối hợp với tỷ lệ rối loạn loạn thần sau sanh này có thể đi kèm theo nguy cơ tự tử.

–           Do ảnh hưởng của hoang tưởng

v        Khả năng xuất hiện cơn kế tiếp: trong 1 nghiên cứu 86 bệnh nhân của Rohde và Marneros (1993), 61/86 phụ nữ loạn thần sau sanh được theo dõi trung bình 26 năm, 36% chỉ có một cơn duy nhất, trái lại 64% có giai đoạn tái diễn. 31 phụ nữ tiếp tục mang thai, 8 người có giai đoạn loạn thần sau sanh, tỉ lệ nguy cơ 1:4. 28/61 bệnh nhân có giai đoạn tái diễn không phụ thuộc vào thai kỳ. 5 phụ nữ tự tử trong giai đoạn tái diễn. Schopf và Rust (1994) thì có nguy cơ tái phát trong lần mang thai kế tiếp là 35 %.

VIII.  ĐIỀU TRỊ:

Giống như trầm cảm không liên quan thai kỳ, rối loạn khí sắc sau sanh hiện diện lâu dài. Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hay trung bình hay trầm cảm nặng đặc trưng bởi triệu chứng thần kinh thực vật nổi bật và suy giảm hoạt động rõ. Trước khi điều trị bệnh nhân, phải loại trừ bệnh gây rối loạn cảm xúc như rối loạn chức năng tuyến giáp, Hội chứng Sheehan. Bệnh nhân được đánh giá qua bệnh sử, khám cơ thể và xét nghiệm thường quy.

1.        Buồn sau sanh:

Buồn sau sanh thường nhẹ và hồi phục tự nhiên, không điều trị đặc hiệu nào khác ngoài hỗ trợ và trấn an bệnh nhân. Mặc dù triệu chứng gây khó khăn cho bà mẹ nhưng nó không ảnh hưởng đến khả năng chăm sóc con của họ. Khám tâm thần nói chung không cần thiết, tuy nhiên họ nên khám 1 bác sĩ sản khoa hay nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu nếu triệu chứng kéo dài > 2 tuần. Bệnh nhân có tiền sử bệnh tâm thần, đặc biệt trầm cảm sau sanh nên đánh giá kỹ hơn.

2.        Trầm cảm sau sanh:

Một số nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống hiệu quả điều trị không dùng thuốc và có dùng thuốc trong điều trị rối loạn này. Không có số liệu nào cho thấy điều trị trầm cảm sau sanh khác với trầm cảm nặng khác.

2.1     Điều trị không dùng thuốc

Dùng phương pháp tâm lý liệu pháp tập trung vào chính mình (insight-oriented psychotherapy) trong điều trị trầm cảm sau sanh. Tập trung mối quan hệ giữa bệnh nhân với người khác chủ yếu với chồng và với con.

2.2      Điều trị dùng thuốc

Đa số nghiên cứu hiệu quả của Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine trong điều trị trầm cảm sau sanh với liều chuẩn và dung nạp tốt. Nếu triệu chứng lo âu nặng thì phối hợp thêm Benzodiazepine (Alprazolam, Lorazepam). Thuốc chống trầm cảm bài tiết qua sữa khác nhau. Fluoxetine và Sertraline qua sữa khi cho con bú có biến chứng nặng trên trẻ sơ sinh nhưng biến chứng này hiếm gặp.

2.3     Nhập viện

Đối với trầm cảm sau sanh nặng có nguy cơ tự tử. Choáng điện (ECT) dùng sớm ở bà mẹ trầm cảm sau sanh vì an toàn và hiệu quả điều trị cao. Lựa chọn phương pháp điều trị, điều quan trọng phải xem khả năng nhập viện lâu dài của bà mẹ có ảnh hưởng trên sự phát triển của con và mối liên hệ mẹ – con.

3.        Loạn thần sau sanh

Loạn thần sau sanh là cấp cứu tâm thần đòi hỏi phải nhập viện điều trị. Có mối liên quan giữa loạn thần thai kỳ và rối loạn lưỡng cực. Điều trị ngắn hạn với thuốc chống loạn thần cũng như điều hoà khí sắc. Hầu hết nghiên cứu dùng Lithium trong điều trị loạn thần sau sanh, hiệu quả của Valproic acid và Carbamazepine không rõ. Không cho con bú ở bà mẹ dùng Lithium vì thuốc bài tiết qua sữa cao và gây độc cho trẻ sơ sinh. ECT (thường 2 bên) dung nạp tốt và hiệu quả nhanh. Thất bại trong điều trị loạn thần sau sanh kích động làm tăng nguy cơ nguy hiểm cho cả mẹ và con. Tỷ lệ giết con liên quan với loạn thần sau sanh không điều trị cao khoảng 4%; nguy cơ tự tử trong dân số này cực kỳ cao.

Mặc dù một số tác giả khuyến cáo dùng thuốc hướng thần ngay khi hết loạn thần, một số tác giả khác kéo dài thời gian điều trị vì họ cho rằng bà mẹ có nguy cơ loạn thần đến 1 năm sau sanh con. Dùng lâu dài thuốc chống loạn thần cổ điển nên giảm vì nguy cơ loạn vận động muộn. Dùng thuốc điều hoà khí sắc duy trì để tránh tái phát. Việc dùng thuốc điều hoà khí sắc trong điều trị duy trì vẫn còn tranh cãi.

IX.        PHÒNG NGỪA

Không thể dự đoán phụ nữ trong dân số chung sẽ bị rối loạn khí sắc sau sanh. Xác định người phụ nữ nguy cơ cao nhất trong bệnh chu sanh giúp cải thiện chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp để giới hạn tỷ lệ mắc bệnh của mẹ và con.

Nhiều nghiên cứu mô tả người mẹ có bệnh sử rối loạn lưỡng cực hay loạn thần sau sanh có thể dự phòng bằng Lithium được ưu tiên dùng lúc mang thai (thai 36 tuần) hay không kéo dài quá 48h đầu sau sanh. Lithium dự phòng làm giảm tỷ lệ tái phát đáng kể, cũng như giảm độ nặng và thời gian mắc bệnh chu sanh.

Một nghiên cứu pilot mô tả tác dụng có ích của thuốc chống trầm cảm dự phòng cho những phụ nữ có bệnh sử trầm cảm sau sanh. Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm dự phòng ở phụ nữ trầm cảm tái diễn, xảy ra không phải sau sanh hiện tại đang được nghiên cứu.

Can thiệp tâm lý xã hội như giáo dục và hỗ trợ nhóm thường làm trong chăm sóc bà mẹ sau sanh. Quy mô của can thiệp này là tác dụng phòng ngừa xáo trộn khí sắc sau sanh không được nghiên cứu một cách hệ thống. Nhiều nhà điều tra khám phá ra việc sử dụng nhóm giáo dục tâm lý trong lúc mang thai và sau sanh được mô tả giảm đáng kể tỷ lệ mắc trầm cảm sau sanh ở phụ nữ nhận can thiệp này so với nhóm không điều trị.

Tóm lại:

Việc phòng ngừa chống lại trầm cảm sau sanh có thể biến thiên: nhóm một số phụ nữ có nguy cơ thấp bệnh sau sanh trái lại ở nhóm khác có nguy cơ mắc bệnh sau sanh mất bù. Những bệnh nhân có nguy cơ xáo trộn khí sắc sau sanh và vai trò cần thiết của dự phòng bằng thuốc và không dùng thuốc được tóm tắt trong bảng sau đây. Cách tiếp cận ít gây hấn “chờ và xem – wait and see” phù hợp với bà mẹ buồn sau sanh hay bà mẹ không có bệnh sử tâm thần. Bà mẹ nguy cơ cao, đặc biệt có bệnh sử bệnh sau sanh cần theo dõi cẩn thận cũng như những biện pháp phòng ngừa đặc biệt.

Chẩn đoán Nguy cơ
Không tiền sử bệnh tâm thần
Buồn sau sanh
Bệnh sử trầm cảm nặng (khí sắc bình thường không dùng thuốc)
THẤP
Bệnh sử trầm cảm sau sanh
Bệnh sử rối loạn khí sắc chu kỳ
Bệnh sử trầm cảm nặng tái diễn (khí sắc bình thường không dùng thuốc)
TRUNG BÌNH
Bệnh sử trầm cảm sau sanh và rối loạn trầm cảm tái diễn
Bệnh sử trầm cảm nặng tái diễn (khí sắc bình thường có thuốc trong mang thai)
CAO
Trầm cảm trong thai kỳ
Bệnh sử rối loạn lưỡng cực I hay II
Bệnh sử loạn thần chu sanh
CAO NHẤT

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.      Evelyn Attia, Jennifer Downey và Michelle Oberman, Postpartum psychoses, Postpartum mood disorders, 1999, p 99 – 113.

2.      Julien Daniel Guelfi, Intrications médico-psychiatriques, Psychiatrie, Presses Universitaires de France, 1999, p 611 – 614.

3.      Ruta Nomacs và Lee Cohen, Postpartum psychiatric syndromes, Comprehensive textbook of psychiatry, Lippincott Williams and Wilkins, 2000, p 1276 – 1283.

BS Nguyễn Nguyên Thục Minh, Bác sĩ  điều trị – Khoa nội trú nữ – BVTT