RỐI LOẠN NHÂN CÁCH (TT2)

61

NHÂN CÁCH CHỐNG ĐỐI XÃ HỘI

1.1    Lịch sử:
ESQUIROL đã đầu tiên mô tả loại nhân cách này dưới cái tên là “Khùng thuần túy bản năng” (Monomanie instinctive) hoặc “Xung động”(Impulsive), theo ông tính cách phạm pháp một cách xung động của bệnh nhân là do sự bệnh lý của ham muốn và cảm xúc, trí năng hoàn toàn bình thường.

PRITCHARD gọi họ là “Đạo đức suy đồi” (Moral insanity) do sự khiếm khuyết bẩm sinh về mặt đạo đức.MAGNAN thì mệnh danh họ là “Suy thoái không quân bình” (Dégénéré déséquilibré) còn LEGRAN thì dùng các khái niệm về tâm lý để mô tả như : bất định, mất khả năng kiểm soát đam mê…

DUPRÉ nhấn mạnh khía cạnh bất thường về mặt đạo đức và xã hội, ”lệch lạc bản năng” (Perversion instintive).

KRAEPELIN và SCHNEIDER đã dùng từ  “nhân cách bệnh” (Psychopath) để chỉ loại rối loạn này, tuy nhiên sau đó thuật ngữ trên đã bị áp dụng một cách quá rộng rãi để chỉ tất cả các loại rối loạn nhân cách. Chính DSM II sau đó DSM III đã biệt định rối loạn nhân cách này bằng nhóm từ  “Nhân cách chống đối xã hội”

SCLULOINGER, HUTCHING và MEDNICK đã nghiên cứu rối loạn này trên bình diện gia đình ở các trẻ được nhận làm con nuôi.Họ cho rằng có một phổ di truyền nhân cách này với các nhân cách hystérie, nghiện rượu và ma túy.

1.2    Dịch tể học:
Tỷ lệ 3% ở nam 1% ở nữ.
Tần suất cao ở các gia đình có RL nhân cách chống đối xã hội, rối loạn cơ thể hóa,nghiện rượu. Ngoài ra các công trình trên trẻ gia đình rối loạn nhân cách được nhận làm con nuôi cũng cho thấy có yếu tố di truyền khá rõ.
Tần suất cao ở những nhóm dân số kinh tế – xã hội thấp.
Đặc biệt cảnh báo ở những trẻ từ bé bị rối loạn tăng động / khiếm khuyết chú ý và rối loạn cư xử.

1.3    Cơ chế sinh bệnh:
Cơ chế thực thể: di truyền,tổn thương (chấn thương não chu sinh, chấn thương sọ não,viêm não…) Ở một số trường hợp tổn thương vùng trán, thái dương là động cơ của xung động.
Cơ chế môi trường: cha mẹ bỏ rơi hoặc lạm dụng, môi trường hà khắc, cha mẹ hung bạo hoặc trừng phạt thường xuyên.
Cơ chế theo phân tâm học:
–    Khiếm khuyết việc xây dựng cái siêu tôi (Surmoi), ý thức đạo đức kém phát triển.
–    Không có khả năng xây dựng được những quan hệ khách quan, cảm xúc hời hợt, thiếu sự tin cậy.
–    Nét tính cách bạo dâm / khổ dâm(Sadomasochisme) ái kỷ (narcissisme) và trầm cảm.

1.4    Chẩn đoán theo DSM IV:
A. Coi thường và xâm phạm quyền lợi tha nhân, thường xuất hiện sớm từ khoảng 15  tuổi và có ít nhất 3 trong các biểu hiện dưới đây:

1)    Không có khả năng hòa nhập vào các chuẩn mực xã hội quy định các hành vi hợp pháp, thể hiện qua việc thường xuyên bị tạm giử.
2)    Khuynh hướng lừa dối để lợi dụng hay chỉ để bởn cợt (nói dối liên tục,xài tên giả,lừa đảo…).
3)    Xung động nhất thời, không có khả năng lường trước hậu quả.
4)    Gây hấn thường xuyên.
5)    Coi thường sự an toàn chính bản thân và tha nhân.
6)    Vô trách nhiệm toàn diện, không có khả năng duy trì bền bỉ một công việc hoặc không có uy tín về tiền bạc.
7)    Không hối hận, hoàn toàn lãnh đạm sau khi đã gây thương tổn đến người khác.

B.    Tuổi chẩn đoán ít nhất 18 tuổi

C.    Thường trước 15 tuổi đã có các rối loạn cư xử.

D.    Không xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của tâm thần phân liệt, hoặc giai đoạn hưng cảm.

1.5    Chẩn đoán phân biệt:
Hành vi đối kháng xã hội ở người lớn:
Có vài hành vi nhưng không đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán.

Rối loạn liên quan tới ma túy:
Thường thấy trong bối cảnh nghiện-lệ thuộc ma túy, cần thận trọng vì RL nhân cách này thường đi kèm với nghiện chất.

Chậm phát triển tâm thần:
Khiếm khuyết trí tuệ thường có hành vi chống đối xã hội.
Loạn thần

Nhân cách ranh giới:
Thường kèm theo khuynh hướng tự sát, tự hạ thấp bản thân,khuynh hướng gắn bó quá mức và tính hai chiều.

Nhân cách ái kỷ:
Tôn trọng luật pháp khi còn có lợi cho mình.

1.6    Tiên luợng và điều trị:
Tiên lượng đa dạng, có một số trường hợp cải thiện khi thành niên nhưng đa phần  vướng vào nghiện ngập, chấn thương cơ thể, phạm pháp, tự sát..
Trị liệu khó khăn, ở một số tình hình có cải thiện khi điều trị các rối loạn đi kèm như nghiện ngập, một số khác đòi hỏi điều trị nội trú lâu dài hoặc quản lý tại cộng đồng. Nói chung trị liệu hiệu quả cao nhất hiện nay là liệu pháp nhận thức hành vi thông qua sự kềm chế về pháp luật, tạo áp lực về sự trừng trị các hành động sai trái.

1.7    Minh họa lâm sàng:

Người đàn ông xấu xa
M. 26 tuổi,được chuyển từ trại giam tới bệnh viện tâm thần vì tự sát. Trong tiền sử M. đã có 3 lần tự sát và vô số lần phạm pháp.

Mẹ của M. nghiện ma túy và hành nghề mãi dâm, thậm chí M. còn không biết mặt bố. Từ bé anh ta đã bộc lộ trầm trọng các bất ổn trong cư xử như đánh nhau với bạn học  từ ngày đầu mới vào lớp, hành hạ súc vật từ các năm tiểu học. Năm 9 tuổi có lần M. quăng đứa em của mình qua cửa sổ tầng 1 làm cậu bé bị đa chấn thương. Suốt thời thơ ấu M.chuyển hết từ gia đình gia đình nhận nuôi này đến gia đình nhận nuôi khác. Đến năm 10 tuổi lần đầu tiên M.dùng ma túy, đến tuổi thiếu niên thì anh ta gia nhập một băng nhóm đường phố chuyên bán ma túy và thực hiện các trò phạm pháp. Năm 13 tuổi M. đã ăn ở và có con với một cô gái. Chưa đầy 17 tuổi M. đã bị bắt lần đầu tiên với vô số cáo buộc như trộm cắp, tàng trữ ma túy,do còn nhỏ tuổi nên chỉ bị án treo. Tuy nhiên đến năm 17 thì M. phải lảnh án 2 năm do đâm người trong một vụ ẩu đả ở quán bar. Trong tù anh ta đã treo cổ tự sát và phải nằm dài hạn tại trạm xá trại giam.

Năm 23 tuổi M.đã có 5 mặt con nhưng chưa bao giờ anh ta nhòm ngó tới chúng. Bình thường thì M.tỏ ra rất thủ đoạn qua vẻ bề ngoài dể thương, vui nhộn và hoà nhã, ngược lại hẳn với khi xung động thì M. tỏ ra cực kỳ máu lạnh và không thương tiếc nhất là khi đang chơi thuốc hoặc khi không được đáp ứng một ham muốn nào đó.

M. cũng đã từng phải nhập viện cấp cứu vì chơi thuốc quá liều, trong đó một số lần là hoàn toàn cố ý,lần nhập viện tâm thần này là lần thứ 4, ba lần trước là do trầm cảm và tự sát. Hành vi của M.trong viện khá đặc biệt, một mặt anh ta có vẻ tiến triển tốt thậm chí còn phụ nhân viên khoa, giúp đở các bệnh nhân khác,mặt khác M. ngấm ngầm gây chuyện bằng cách xúi dục các bệnh nhân khác làm reo để đòi được tự do hút thuốc và cấp phép đi dạo,xin thêm thuốc an thần. Lần nhập viện này M. còn gây sửng sờ mọi người khi bị bắt gặp đang quan hệ với một phụ nữ 60 tuổi.

Các đặc trưng của nhân cách chống đối xã hội:
Coi thường mọi chuẩn mực pháp luật, xã hội và đạo đức
Xung động, ham muốn phải thỏa mãn ngay bất chấp hậu quả

6.    NHÂN CÁCH NARSCISSIQUE (NHÂN CÁCH ÁI KỶ):

6.1    Lịch sử:
W.REICH là người đầu tiên đã sử dụng thuật ngữ «dương vật ái kỷ« (Phallique-narcissique) để mô tả những người có tính cách phù phiếm, tham vọng, mê quyền lực,không chịu được sự chỉ trích. Ông cho rằng sự phát triển tâm lý của những đối tượng này đã bị ngưng trệ ở giai đoạn dương vật (Stade phallique) với sự đề cao quá đáng giới vật nam, cùng với đó là các phản ứng với nỗi sợ bị hoạn (crainte de castration).

Một số tác giả như BERGERET sau này đã pha trộn loại nhân cách này với nhân cách ranh giới. Cách xếp loại này đã không được phần lớn các tác giả đồng tình, chính KOHUT và KERNBERG đã tách chúng ở hai nhóm nhân cách khác nhau.

Bảng phân loại ICD 10 đã không biệt định loại nhân cách này.

6.2    Dịch tễ học –Mô tả lâm sàng:

Chiếm khoảng 1% trong dân số chung
hái độ tự cao tự đại, thích được mọi người khâm phục. Cảm giác bản thân là kiệt xuất, luôn cho rằng mọi người phải sẵn lòng với mọi mong muốn của mình. Bộc lộ tham vọng thành công chói sáng trong mọi lãnh vực.

6.3    Tâm sinh lý bệnh:
Thiếu tình cảm mẹ con lúc bé, chia ly sớmtạo nên một nét tính cách thiếu đồng cảm với tha nhân.
Theo quan điểm phân tâm tính cách ái kỷ có thể vừa là sự ngưng trệ ở giai đoạn dương vật vừa là cơ chế phòng vệ tâm lý ngăn ngừa tính gây hấn bẩm sinh.

6.4  Chẩn đoán theo DSM IV:
Bộc lộ qua ảo tưởng và hành vi tự cao tự đại, khát vọng được người khác ngưỡng mộ và thiếu sự đồng cảm với tha nhân, thường xuất hiện lúc bắt đầu trưởng thành trong nhiều hoàn cảnh khác nhau và có ít nhất  5 trong các biểu hiện dưới đây:

1)    Tự cao tự đại về tầm quan trọng của mình (cường điệu các công việc và khả năng của mình, luôn muốn được xem là bề trên một cách không tương xứng với khả năng bản thân…)
2)    Cuốn hút bởi ảo tưởng về sự thành đạt, quyền lực…
3)    Tự cho mình là “đặc biệt” và độc nhất vô nhị, chỉ những người ở tầng lớp cao mới đồng cảm được với họ.
4)    Thèm muốn mãnh liệt được ngưỡng mộ.
5)    Ý nghĩ phải được phục vụ một cách đặc biệt và thỏa mãn một cách vô điều kiện các ước vọng.
6)    Tận dụng những mối quan hệ để phục vụ các mục tiêu bản thân.
7)    Thiếu sự đồng cảm: không nhận thức và chia xẽ tình cảm, nguyện vọng của tha nhân.
8)    Luôn đòi hỏi người khác và cho rằng người khác rất cần mình
9)    Thái độ ngạo mạn và bề trên.

6.5    Chẩn đoán phân biệt:
Nhân cách Hystérie: Cũng thích được ngưõng mộ nhưng ở người Hystérie cảm xúc cường điệu hóa, bi kịch hóa.
Nhân cách chống đối xã hội: cũng muốn thỏa mãn ước vọng vô điều kiện nhưng ở đây kèm thêm sự coi thường mọi chuẩn mực pháp luật và xã hội.
Tâm thần phân liệt hoang tưởng: ý tưởng tự  cao mang nét hoang tưởng.

6.6    Tiên lượng và điều trị:
Tiến triển mãn tính, khó quản lý, các biến chứng hay gặp: RL khí sắc, lạm dụng chất,RL tâm thể.
Liệu pháp tâm lý cá nhân, theo hướng phân tâm hoặc nâng đỡ.

6.7    Minh họa lâm sàng:

Người thành đạt
Theo lời kể của P.29 tuổi, chuyên viên sáng tạo tại một công ty quảng cáo về A.:

A, là một trong ba sáng lập viên của công ty và là cấp trên trực tiếp của tôi.Mới tiếp xúc thì đó là người đàn ông duyên dáng, dí dỏm,hấp dẫn như lần đầu tiên tôi gặp ông ta. Phải vài tuần sau tôi mới nhận ra A. là con người khá phức tạp. Ngày đầu gặp gở,ông ta cho tôi đợi hơn 1 tiếng đồng hồ, thật ra thì tôi cũng chẳng nề hà gì lắm vì đó là buổi phỏng vấn tuyển nhân viên. Phòng làm việc của ông ta rộng mênh mông với một tầm nhìn xung quanh tuyệt đẹp, sau này tôi mới biết đây nguyên là phòng họp và A.đã đấu tranh quyết liệt với các cổ đông để sở hữu nó. Hôm phỏng vấn A.tỏ ra ân cần,thẳng thắn” Ta xưng hô cậu tớ nhé” “Bọn mình tin vào những người trẻ như cậu” đến mức tôi có cảm giác mang ơn vì một người quan trọng nhường ấy đã chiếu cố một kẻ trẻ tuổi đầu xanh như tôi. A. còn kể cho tôi một mớ giai thoại về sự nghiệp và thành công của ông ấy.Đương nhiên là tôi phải chơi trò dân tập sự hết lòng kính nể và khâm phục cấp trên. Tôi còn kịp thấy trên tường treo ảnh của A,chụp chung với các nghệ sĩ nổi tiếng và đương nhiên là các giải thưởng của công ty ở các cuộc thi quốc tế  (Sau này tôi biết được là A. chỉ liên quan tới vài chiến dịch quảng cáo được giải thôi).

Làm việc chung với A, thật không dễ dàng,đúng là A.biết cách gây thiện cảm và tạo khí thế cho ê kíp nhưng tính khí ông ta nóng lạnh thất thường. Có ngày thì A.không tiếc lời khen, hỗ trợ tối đa,hôm sau thì phê phán mỉa mai toàn bộ công việc của ta trước mọi người. Cả nhóm cứ quay cuồng giữa sự tán dương và châm chích của ông ta. Một vài người trong nhóm gần như bị lệ thuộc và phát cuồng vì ông ta,và đây đúng là cái A. muốn: đó là sự trọng thị và ngưỡng mộ.Với vẻ bề ngoài ”cậu cậu tớ tớ” nhưng A. rất khó nuốt khi thấy ta tỏ ra không tôn trọng ông ấy, và còn vô phúc hơn cho những ai chống lại. Như năm vừa rồi có P. là một tay sáng tạo tầm cỡ từ một công ty khác chuyển qua,anh này có tội là đã đối đầu bằng cách nói huỵch toẹt ra các suy nghĩ của mình về cách quản lý của ông ta  trong một cuộc họp, lập tức A. sập cửa bỏ đi ngay, mặt xám ngắt vì tức. Hôm sau P. thấy đồ làm việc của mình chất đống ở  tiền sảnh kèm theo giấy thôi việc do sai lầm lớn trong công việc. Do việc này có thể ảnh hưỡng uy tín công ty nên các sáng lập viên đã tìm cách hạ hỏa biến cố trên , cuối cùng P.cũng ra đi nhưng được bồi thường một số tiền hậu hỉ. Không cần nói thì với một thí dụ nhãn tiền như vậy chẳng ai còn dám công khai nổi loạn nữa. Đơn giản là cứ tán dương và không phản đối thì không khí yên ổn cho mọi người. Nhưng điều khiến tôi phiền nhất là A.hay mượn những ý tưởng sáng tạo của nhóm  rồi coi đó là những thành công của mình.Ông ta muốn làm trung chuyển giữa chúng tôi và các sáng lập viên khác của công ty.Vậy thì tại sao tôi cứ cố ở lại? Vì lúc này tìm việc không phải dễ,kế đến phải nói A.cũng là lão làng trong ngành,cũng tốt cho lý lịch chuyên môn của tôi về sau này. Cần biết rằng ở bất cứ nơi đâu A.tới ông ta cũng để lại ấn tượng,sự tự tin và lịch thiệp, tràn trề sinh lực và chiến đấu không mệt mõi.

Một sự an ủi nho nhỏ: qua cô thư ký chúng tôi được biết là A. gặp khó khăn về tài chánh, do chạy lối sống phù hoa mặc dù A.có một mức lương trên mây, việc này cũng uốn nắn con người ông ta đôi chút, mặc dù A. vẫn đôi lúc phát khùng”Xã hội khốn khiếp cứ ngăn trở người ta sáng tạo”. A. còn được an ủi đôi chút vì thường được vài khách hàng cở bự đánh bạn và mời ông ta tham gia giải trí cuối tuần.A.thường hào hứng kể lại chuyện đó cho chúng tô,  những sáng tạo viên trẻ tuổi đang cày như điên với một mức  lương chỉ bằng một phần mười của ông ta.

Các đặc trưng của nhân cách ái kỷ:
Cường điệu sự quan trọng của mình, không chấp nhận phê phán
Ao tưởng và tìm mọi cách đạt thành công
Thiếu đồng cảm tha nhân

BS Trần Duy Tâm, BS CKI, Phó phòng KHTH BỆNH VIỆN TÂM THẦN