RỐI LOẠN LO ÂU LAN TỎA

1242

VẤN ĐỀ LÂM SÀNG

Rối loạn lo âu là bệnh tâm thần lưu hành nhiều nhất ở Hoa Kỳ, không kể đến các rối lọan liên quan lạm dụng chất. Rối lọan lo âu lan tỏa có tỷ lệ lưu hành trong đời sống của một người là 5%. Tiêu chuẩn chẩn đóan theo DSM IV được tóm tắt ở bảng 1.

 Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn lo âu lan tỏa theo DSM – IV –TR.

A.    Lo lắng nhiều kéo dài tối thiểu 6 tháng về các sự kiện hay các hoạt động (như công việc hay học tập)
B.    Khó khăn trong kiểm soát lo lắng.
C.    Lo lắng kết hợp với 3 trong 6 triệu chứng sau ( trẻ em, chỉ cần một).
1)    Tình trạng bồn chồn, căng thẳng, bực dọc.
2)    Dễ bị mệt.
3)    Khó tập trung hay đầu trống rổng.
4)    Kích thích.
5)    Căng cơ.
6)    Rối lọan giấc ngủ (khó vào giấc ngủ hay dễ thức giấc, ngủ vật vã ).
D.    Lo lắng không giới hạn các đặc tính của các rối lọan của truc I.
E.    Lo lắng hay các triệu chứng cơ thể không gây khó khán đáng kể hay suy giảm các họat động xã hội, nghề nghiệp hay các lĩnh vực quan trọng khác.
F.    Lo lắng không liên quan các tác động sinh lý trực tiếp của chất hay các bệnh lý đa khoa và không xãy ra trong rối lọan khí sắc, rối lọan lọan thần, rối lọan phát triễn lan tỏa.

Khởi phát thường trước tuổi 25, tỷ lệ xuất hiện ở nam bằng nửa ở nữ. Khi không được điều trị, tiến triển điển hình là mãn tính, có tỷ lệ hồi phục thấp và tỷ lệ tái phát trung bình.

Yếu tố nguy cơ cho rối lọan lo âu lan tỏa bao gồm tiền sử gia đình về bệnh này, có đời sống sang chấn cao, có tiền sử sang chấn cảm xúc và thực thể. Có ghi nhận sự kết hợp giữa hút thuốc lá và lo âu, nguy cơ về lo âu lan tỏa trong số thanh thiếu niên hút thuốc lá rất nhiều là 5 đến 6 lần cao hơn so với trẻ không hút thuốc lá. Các tính cách về lọan thần kinh và kém thích ứng về xã hội có thể có ở rối lọan lo âu và phụ thuộc nicotine. Các bệnh nội khoa thường kết hợp với lo âu. Ví dụ, rối lọan lo âu lan tỏa có 14% các trường hợp tiểu đường.

CÁC BỆNH TÂM THẦN KẾT HỢP:

Trầm cảm rỏ rệt là bệnh tâm thần thường kết hợp nhất ở bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa, xãy ra gần 2/3 các trường hợp. Rối lọan hỏang lọan có ở ¼ số bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa, lạm dụng rượu có nhiều hơn 1/3 các trường hợp. Các nghiên cứu gần đây trên trẻ sinh đôi cho thấy xu hướng chung các yếu tố di truyền của cả hai rối lọan lo âu lan tỏa và trầm cảm rỏ rệt, và một báo cáo mới đây đề nghị một khác biệt di truyền về gen vận chuyển serotonin có thể góp phần ở người có cả hai bệnh lý này. Ơ các nghiên cứu tiền cứu, rối lọan lo âu lan tỏa hầu như luôn xuất hiện  là một bệnh tiên phát và có nguy cơ cao bị trầm cảm. Các bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa có cùng với các bệnh lý tâm thần khác co suy giảm họat động nhiều hơn và đáp ứng kém với điều trị hơn so với các trường hơp không có kèm theo các bệnh lý tâm thần khác.

CHIẾN LƯỢC VÀ CHỨNG CỚ:

Chẩn đoán:

Bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa thường có các triệu chứng cơ thể, các triệu chứng này khó chẩn đóan phân biệt với các triệu chứng của các bệnh cơ thể kết hợp với lo âu. Các yếu tố đề nghị lo âu là triệu chứng của bệnh nội khoa bao gồm khởi phát các triệu chứng sau tuổi 35, không có tiền sử gia đình và tiền sử cá nhân về lo âu, không có đời sống nhiều sang chấn, ít hay không có sự né tránh các tình huống gây lo âu và đáp ứng kém với các thuốc chống lo âu. Nguyên nhân thực thể nên được nghi ngờ khi lo âu xãy ra sau các thay đổi gần đây về thuốc hay kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng của một bệnh mới.

Trong đánh giá các bệnh nhân có rối lọan lo âu, các Bác Sĩ thực hành nên thường xuyên xem xét các bệnh nội khoa (như là bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thần kinh, bệnh nội tiết, ví dụ, cường giáp), sử dụng thuốc (như là cocain, các thuốc kích thích khác, ví dụ, cafein), cai nghiện thuốc (như là nhưng sử dụng cồn, thuốc phiện, hay các thuốc nhóm Benzodiazepine), kể cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn (như là corticosteroid, các thuốc cường giao cảm, thuốc đông y, ví dụ, nhân sâm).

Trước khi chẩn đóan rối lọan lo âu lan tỏa, các Bác Sĩ thực hành nên hỏi bệnh sử và khám thực thể để lọai trừ các nguyên nhân nội khoa của lo âu. Cận lâm sàng được thực hiện theo biểu hiện lâm sàng. Giá – hiệu quả của các cận lâm sàng đặc biệt thì không rỏ ràng, nhưng tỷ lệ lưu hành cao của rối lọan lo âu lan tỏa trong số bệnh nhân cường giáp, nên đo lường thyrotropin là hợp lý.

Các rối lọan tâm thần khác có thể chẩn đóan lầm với rối lọan lo âu lan tỏa đòi hỏi được chẩn đóan phân biệt. Trong khi rối lọan lo âu lan tỏa được định nghĩa như lo lắng hầu hết thời gian, tối thiểu 6 tháng; rối lọan hỏang lọan đặc trưng bởi các cơn hỏang lọan tái phát, theo sau, tối thiểu một tháng tồn tại lo âu xãy ra các cơn hỏang lọan. Rối lọan ám ảnh xung động biểu hiện tư duy và hành vi nghi thức; rối lọan sau sang chấn gồm hành vi tránh né, tình trạng tê liệt, tình trạng tăng thức tĩnh; ám ảnh sợ xã hội gồm lo âu về tình huống sắp xãy ra nghiêm trọng liên quan với các tình huống xã hội; rối lọan cơ thể hóa gồm các triệu chứng cơ thể đa dạng nhưng không có hay không tương xứng các bệnh lý ngọai khoa.

Đánh giá trầm cảm và nguy cơ tự sát:

Khi rối lọan lo âu lan tỏa biến chứng đến trầm cảm rỏ rệt thì chúng có nguy cơ tự sát cao. Bệnh nhân nên được hỏi về các triệu chứng trầm cảm, kể cả ý tưởng tự sát. Nếu các câu trả lời gợi ý nguy cơ tự sát, lượng giá về tâm thần nên được thực hiện càng nhanh càng tốt.

ĐIỀU TRỊ:
Điều trị dược lý

Phần nào vì trầm cảm thường kết hợp với rối lọan lo âu lan tỏa, các thuốc chống trầm cảm thường được dùng là thuốc đầu tay cho điều trị rối lọan lo âu lan tỏa. Các thuốc thường dùng và liều lượng, các tác dụng phụ được tóm tắt ở bảng 2.

•    Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
Thuốc 3 vòng điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân có rối lọan lo âu lan tỏa đơn thuần hay kết hợp với trầm cảm. Ơ một thử nghiệm có kiểm sóat, ngẩu nhiên, đáp ứng điều trị với imipramin cao hơn có ý nghĩa về mặt thống kê so với giả dược, có cải thiện các triệu chứng hơn 50%, ở thời điểm 8 tuần. Khi bắt đầu dùng, các thuốc 3 vòng có thể gây bồn chồn và mất ngủ, vì vậy, điều trị nên được khởi đầu ở nữa liều thông thường. Điều trị với thuốc 3 vòng có thể bị trở ngại bởi các tác dụng phụ,điều này có thể làm giảm tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

•    Các thuốc ức chế lấy vào lại serotonin chọn lọc – SSRI:
Hiệu quả của các thuốc SSRI tương tự các thuốc 3 vòng, các thuốc SSRI có các tác dụng ít gây cản trở điều trị hơn. Ơ một thực nghiệm giả dược – kiểm sóat, ngẩu nhiên, trong 8 tuần trên 326 bệnh nhân ngọai trú, dùng paroxetin (20 đến 50 mg/ngày) có tỷ lệ đáp ứng cao hơn có ý nghĩa về mặt thống kê (với định nghĩa: cải thiện nhiều hay rất nhiều, có giảm lo âu và họat động chức năng tốt hơn) so với nhóm giả dược (72% so với 56%) và có tỷ lệ hồi phục cao hơn có ý nghĩa về mặt thống kê, hồi phục được định nghĩa: lo âu ít hay không lo âu và không giảm họat động chức năng, (42% so với 26%). Những kết quả này gần đây đẵ được xác nhận.

Trong một nghiên cứu có xem xét kỹ, bệnh nhân, đã đáp ứng với paroxetin trong thử nghiệm 8 tuần, được sắp xếp ngẫu nhiên để tiếp tục dùng paroxetin hay lấy giả dược trong 24 tuần tiếp theo. Tỷ lệ tái phát trong thời kỳ này là 11% đối với bệnh nhân nhận paroxetin, so với 41% bệnh nhân lấy giả dược. Trong số bệnh nhân tiếp tục nhận paroxetin, tỷ lệ hồi phục sau 6 tháng (73%) cao hơn so với tỷ lệ ở thời điểm 8 tuần. Một nghiên cứu đề nghị với tiến trình điều trị dài hơn làm tăng khả năng hồi phục.

Tình trạng không yên có thể xãy ra ở khởi đầu điều trị SSRI, vì thế, liều bắt đầu điều trị nên ở liều thấp. Paroxetin là một SSRI đã được dùng rộng rãi nhất cho điều trị rối lọan lo âu lan tỏa và đã chứng nhận được sử dụng bởi FDA ( cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ) cho chỉ định này, nhưng các thuốc SSRI khác cũng đã được cho thấy hiệu quả như là Citalopram và escitalopram. Đặc biệt, về nguy cơ cao đối với tự sát trong số người dùng SSRI không được xác nhận qua xem xét các nghiên cứu kiểm sóat – giả dược, liên quan đến tổng cộng 48.277 bệnh nhân trầm cảm và 9 thuốc chống trầm cảm. Việc xem xét cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê về tỷ lệ tự sát trong các nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, khởi đầu điều trị với bất cứ thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân trầm cảm đòi hỏi theo dõi ý tưởng và hành vi tự sát.

•    Các thuốc ức chế lấy vào lại serotonin và norepinephrin SNRI:
Venlafaxin phóng thích kéo dài (Effexor XR), một thuốc ức chế lấy vào lại serotonin – norepinephrin, cũng đã chứng nhận được sử dụng bởi FDA cho điều trị cả rối lọan lo âu lan tỏa và trầm cảm, và hiệu quả khi bệnh nhân có cả hai bệnh lý này. Trong báo cáo của hai thử nghiệm mù đôi, kiểm sóat – giả dược của venlafaxin phóng thích chậm, tỷ lệ đáp ứng trong số bệnh rối lọan lo âu lan tỏa là 58% tại thời điểm 8 tuần điều trị và 66% tại thời điểm 6 tháng điều trị (đốivới 36% và 39%, tương ứng, với giả dược). Hầu hết 2/3 số bệnh nhân không đáp ứng với venlafaxin tại thời điểm 8 tuần điều trị đả đáp ứng ở thời điểm 6 tháng điều trị (đối với 15% và 19%, tương ứng, với giả dược). Cần thận trọng với liều hơn 225 mg/ngày, bởi các biến chứng bất thường về chứng cao huyết áp tâm thu và ở bệnh nhân có tiền sử lọan nhịp thất hay rối lọan dẫn truyền, có nguy cơ các bếin chứng này khi quá liều.

Thời gian điều trị
Các đáp ứng thuốc điều trị thảo luận ở phần trên có thể xãy ra trong 8 tuần khi bệnh nhân nhận liều điều trị. Mặc dù tiến trình dài hơn có thể có các kết quả tốt hơn, đặc biệt ở các bệnh nhân có đáp ứng không hòan tòan sau 8 tuần điều trị. Mặc dù dữ kiện khách quan về tái phát và hồi phục khi dùng thuốc lâu dài thì rải rác, bệnh nhân đã đáp ứng thuốc nên được khuyến khích tiếp tục dùng thuốc trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Khi thuốc không hiệu quả hay không dung nạp, đổi sang thuốc khác cùng nhóm và nhóm khác với chỉ định hợp lý, mặc dù lập luận này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi.

•    Các thuốc lo âu không thuộc Benzodiazepine:
Buspirone đã được cho thấy trong một thử nghiệm mù đôi có kiểm sóat, có hiệu quả trong điều trị rối lọan lo âu lan tỏa. Nó không gây an thần, không gây phụ thuộc cơ thể hay không gây cai nghiện chất. Tuy nhiên, nó không có tác dụng chống trầm cảm, vì thế không nên dùng đơn trị liệu cho lo âu kèm trầm cảm. Để cần có đáp ứng điều trị phải có từ 2 đến 4 tuần hay nhiều hơn khi dùng thuốc.

•    Các thuốc Benzodiazepine:
Các thử nghiệm mù đôi cũng đãcho thấy hiệu quả của các thuốc Benzodiazepine trong điều trị rối lọan lo âu lan tỏa, nhưng các tác dụng phụ có liên quan đặc biệt ở các bệnh nhân già (bảng 2). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh paroxetin, imipramin và một thuốc Benzodiazepin trong số bệnh nhân rối lọan lo âu lan tỏa không trầm cảm. Thuốc Benzodiazepin có hiệu quả nhất trong 3 lọai thuốc trong thời gian 3 tuần điều trị đầu tiên, nhưng ở thời điểm 8 tuần, nó có ít hiệu quả hơn các thuốc chống trầm cảm.

Khi dùng Benzodiazepin kéo dài (khi dùng liều điều trị tối thiểu 2 tháng) bệnh nhân có thể bị phụ thuộc cơ thể. Tuy nhiên, nghiện chất thì rất thường và xảy ra hầu hết ở các bệnh nhân có nguy cơ lạm dụng chất. Để tránh xảy ra các triệu chứng gây nghiện (bao gồm co giật, tăng trương lực giao cảm và lo âu),  liều dùng có thể giảm dần (như là, giảm 1mg/tuần với Lorazepam, hay 0,5mg/tuần với Alprazolam). Việc giảm liều dần đặc biệt quan trọng cho các bệnh nhân dùng Benzodiazepin tác dụng nhanh và hoạt lực cao như là Lorazepam và Alprazolam. Alprazolam có thể kết hợp với hội chứng ngưng dùng thuốc nghiêm trọng, gây biến chứng mê sảng. Chuyển đổi liều tương đương với Clonazepam tác dụng dài, của Alprazolam tính liều trong một tuần, có thể dễ dàng giảm liều dần.

Có ít dữ liệu để làm cơ sở đưa ra các quyết định về thời gian trị liệu của Benzodiazepin. Trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân chỉ lấy diazepam vì lo âu, ngưng dùng sau 6 tháng đưa đến tỷ lệ tái phát 63% trong vòng một năm. Hơn nữa, trong hầu hết bệnh nhân, khi giảm liều dần thì dễ thực hiện khi điều trị với các thuốc chống trầm cảm có tính giải lo âu.

Các thuốc Benzodiazepin có thể thường mang lợi ích trong thời gian ngắn ở giai đọan đầu dùng các thuốc chống trầm cảm, vì các thuốc benzodiazepin làm giảm nhanh chóng các triệu chứng (trái lại, các thuốc chống trầm cảm thường cần hàng tuần để bắt đầu có tác dụng) và cũng giúp làm giảm bớt tình trạng bứt rứt, căng thẳng đôi khi xãy ra ở giai đọan khởi đầu dùng các thuốc chống trầm cảm. Các thuốc Benzodiazepin có thể giảm dần trên thời gian vài tuần sau khi tác dụng giải lo âu của các thuốc chống trầm cảm bắt đầu có tác dụng. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân tái phát hat không thể dung nạp giảm dần liều để ngưng dùng thuốc, khi đó các thuốc benzodiazepin có thể dùng kéo dài hơn. Một phân tích Meta từ 9 nghiên cứu về kết hợp điều trị thuốc chống trầm cảm – benzodiazepin, bao gồm các thuốc SSRI và các thuốc 3 vòng, đối với các trường hợp có cùng lo âu và trầm cảm cho thấy điều trị kết hợp có thể tốt hơn trị liệu chống trầm cảm đơn thuần để giảm lo âu và trầm cảm, đồng thời cũng làm giảm tỷ lệ bỏ điều trị thấp.

Tâm lý trị liệu
Phương pháp tâm lý trị liệu được nghiên cứu nhiều nhất là liệu pháp hành vi nhận thức. Trị liệu này dạy bệnh nhân thay suy nghĩ tích cực cho những suy nghĩ gây lo âu, thường gồm 6 đến 12 buổi trị liệu cá nhân, cách tuần. Bệnh nhân ghi chép suy nghĩ của họ và cảm xúc của họ trong nhật ký, ghi chú các tình huống mà họ cảm thấy lo âu và các hành vi làm giảm lo âu. Họ cũng sắm vai và diễn tập các đáp ứng về sự lo âu.

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiân có kiểm sóat, 32% bệnh nhân trong nhóm nhận liệu pháp hành vi nhận thức có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 3 tháng và 42% trường hợp có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 6 tháng. Trái lại, không có bệnh nhân nào trong nhóm kiểm sóat có cải thiện có ý nghĩa lâm sàng sau 3 tháng. Trong nghiên cứu mới đây theo dõi các nghiên cứu ngẫu nhiên trước đây trong vòng 8 đến 14 năm, cho thấy nữa số bệnh nhân có đáp ứng ban đầu với trị liệu hành vi nhận thức, phần còn lại cải thiện đáng kể, tiếp tục, xấp xĩ 1/3 bệnh nhân có một số cải thiện và phần còn lại có lo âu tái phát và mất năng lực làm việc.

Một phương pháp trị liệu hành vi nhận thức khác được đề nghị là liệu pháp thư giãn ứng dụng, bệnh nhân tưởng tượng các tình huống yên tĩnh để thư giãn tinh thần và giãn cơ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sóat so sánh liệu pháp nhận thức với liệu pháp thư giản ứng dụng cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa ơ tỷ lệ cải thiện trong thời gian một năm. Tương tự, khi xem xét so sánh các kết quả của 2 nghiên cứu trị liệu thư giản ứng dụng với kết quả của 4 nghiên cứu về trị liệu hành vi nhận thức, tỷ lệ đáp ứng sau 6 tháng thì tương tự (52% đối với trị liệu thư  giản ứng dụng và 41% với trị liệu hành vi nhận thức thức). Các phương pháp tâm lý trị liệu khác đang được cố gắng cải thiện tỷ lệ đáp ứng, mặc dù liệu quả của các kết hợp trị liệu tâm lý này chưa rỏ ràng.

LĨNH VỰC CHƯA RỎ RÀNG

Rối loạn lo âu lan tỏa kháng trị

Xử trí chuẩn cho rối loạn lo âu kháng trị hoặc với tâm lý trị liệu đơn thuần hoặc với điều trị dược lý đơn thuần vẫn chưa rõ ràng. Nếu đáp ứng ban đầu của bệnh nhân với thuốc không đủ, liều dùng nên được tăng ở mức bệnh nhân còn dung nạp và sau đó duy trì trong tối thiểu 8 tuần. Đáp ứng không hoàn toàn với thuốc có thể cải thiện khi điều trị kéo dài hơn, có nghiên cứu cho rằng đáp ứng lâm sàng tốt hơn khi kéo dài thời gian điều trị hơn nữa. Kết hợp điều trị dược lý và tâm lý trị liệu cũng nên được xem xét, mặc dù thiếu các dữ liệu cho rằng kết hợp trị liệu đưa đến kết quả tốt hơn khi trị liệu đơn thuần. Khả năng có các bệnh nội khoa kèm theo hay kèm theo các bệnh tâm thần khác cũng có thể xảy ra, do vậy nên khảo sát các bệnh nội khoa và các bệnh tâm thần khác cho các trường hợp kháng trị. Ít có các nghiên cứu khảo sát hiệu quả của kết hợp thuốc. Đối với các bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với một thuốc, thì việc kết hợp thuốc chống trầm cảm với các thuốc Benzodiazepin hay buspiron, hay các thuốc làm tăng tác dụng, như thuốc chống động kinh (như là gabapentin hay tiagapin), có thể có ích lợi.

Phòng ngừa
Trong một nghiên cứu trên các học sinh trung học, là các đối tượng có nguy cơ trầm cảm, các đối tượng này được chọn ngẫu nhiên tham dự các buổi trị liệu hành vi nhận thức trong 8 tuần. Trong vòng 3 năm, những đối tượng tham dự trị liệu ít có các thời kỳ rối lọan lo âu lan tỏa hơn những học sinh không tham dư trị liệu. Ngày càng nhiều nghiên cứu làm rỏ điều này.

Tầm sóat
Tầm sóat về rối lọan lo âu lan tỏa không được thường xuyên thực hiện trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, gần 90% số bệnh nhân trong khi tầm sóat trả lời “có” với câu hỏi”trong 4 tuần qua, bạn có bị quấy rầy bởi cảm xúc lo lắng, căng thẳng hay lo âu trong hầu hết thời gian?”. Một số Bác Sĩ thực hành ủng hộ dùng câu hỏi này như là kỹ thuật tầm sóat.

Xử trí quanh kỳ sinh đẻ
Trong thai kỳ và thời kỳ sau sanh, có nguy cơ cao bị rối lọan lo âu lan tỏa hay làm năng hơn tình trạng lo âu. Tâm lý trị liệu có thể lọai trừ nhu cầu điều trị dược lý. Nhưng đối với lo âu nặng (có thể gây biến chứng sản khoa, như là sanh non), thuốc có lẽ cần thiết.

Các lời khuyên dùng thuốc chống lo âu trong thai kỳ và thời kỳ cho con bú dựa trên các quan sát đơn thuần mà không có các dữ kiện nghiên cứu có kiểm sóat tiền cứu về điều này. Buspiron có lẽ an tòan hơn một số thuốc khác dùng trong thai kỳ. Các thuốc nhóm benzodiazepin không nên dùng ở 3 tháng đầu thai kỳ vì nguy cơ gây chẻ vòm hầu. Khi dùng ở 3 tháng cuối thai kỳ có thể gây hội chứng trẻ mềm hay hội chứng cai nghiện ở trẻ sơ sinh. An thần có thể xãy ra ở trẻ đang bú sữa mẹ đang dùng thuốc nhóm benzodiazepin. Nếu các thuốc nhóm benzodiazepin được dùng quanh kỳ sinh, nên dùng ở liều hiệu quả thấp nhất trong thời gian thấp nhất.

Mặc dù ít có dữ kiện từ các nghiên cứu cho rằng các thuốc nhóm SSRI không gây dị tật thai. Tuy nhiên, đã có các nghi nhận rằng các thuốc SSRI gây độc cho thai khi thai phụ  nhận thuốc ở 3 tháng cuối thai kỳ, như là sinh non, điều này không liên quan với khỏang thời gian thai nhi tiếp xúc với thuốc và các khó khăn hô hấp gây điểm số Apgar thấp. Khi các thuốc này được dùng quanh kỳ sinh, quyết định dùng thuốc có thể dựa trên tính an tòan trên sự sinh sản (như là fluoxetin hay citapropram) hay ở tỷ lệ nồng thuốc qua nhau thai thấp so với nồng độ thuốc trong huyết thanh, làm giảm tiếp xúc thai nhi đến thuốc thấp nhất ( như là sertralin hay paroxetin). Tuy nhiên, vì có một số ghi nhận về việc dùng paroxetin gần ngày sinh có thể gây các triệu chứng cai nghiện ở trẻ sơ sinh, kể cả các khó khăn về hô hấp. Các trường hợp này đòi hỏi săn sóc tích cực. Trẻ bú sửa cũng có thể tiếp xúc thuốc chống trầm cảm, dùng ở liều hiệu quả thấp nhất có thể dùng trong cả thai kỳ và cả thời kỳ cho con bú. Thảo luận chi tiết về việc dùng các thuốc chống lo âu trong thai kỳ hay trong thời kỳ cho con bú không nằm trong phạm vi bài này, nhưng đã được đề cập ở các bài khác. Cuối cùng, nguy cơ của việc dùng thuốc sẽ có ảnh hưởng nhiều đến các lợi ích tiềm tàng về việc giảm bớt các bệnh tật nặng và cải thiện năng lực chăm sóc, và sự quyết định nên tùy từng cá nhân.

Chỉ dẩn
Hiện tại, không có chỉ dẫn chuyên môn từ Hoa Kỳ hay từ các nước Châu Au cho xử trí rối lọan lo âu lan tỏa.
Kết luận và khuyến nghị

Ơ các bệnh nhân với lo âu là triệu chứng, các nguyên nhân nội khoa như là cường giáp cần phải được khảo sát, cũng như các bệnh thường kèm theo như là trầm cảm rỏ rệt, rối lọan hỏang lọan và lạm dụng chất. Đối với lo âu đơn thuần hay kết hớp với trầm cảm. Trị liệu đầu tiên được cho là các thuốc SSRI hay venlafaxin phóng thích chậm dựa trên các tác dụng điều trị và các tác dụng phụ thích hợp. Để giảm thiểu các tác dụng phụ, đặc biệt tình trạng bồn chồn, ta nên bắt đầu ở liều thấp, sau đó tăng liều trong 3 tuần kết tiếp cho đến khi đạt tới liều điều trị (bảng 2).

Quá trình điều trị 4 đến 5 tuần với các thuốc nhóm benzodiazepine (như là Clonazepam, liều 0,25 – 0,5mg, 2 lần/ngày) có thể có ích lợi trong việc làm giảm tình trạng bồn chồn liên quan đến trị liệu chống trầm cảm và trong việc kiểm soát nhanh lo âu. Ta cần giảm liều dùng trong 2 đến 4 tuần khi muốn ngưng điều trị. Nên chỉ định trị liệu hành vi nhận thức và rèn luyện thư giãn nếu bệnh nhân thích điều trị theo phương pháp không dược lý. Các trị liệu này cũng có lợi cho bệnh nhân uống thuốc, mặc dù dữ liệu bị giới hạn.
Khi bắt đầu trị liệu bằng thuốc, bệnh nhân có thể được khám trong thời gian cách nhau từ 2 đến 4 tuần, sau đó sẽ giảm dần xuống 3 đến 4 tháng trong khi trị liệu duy trì. Nếu thuốc có tác dụng thì nên tiếp tục dùng trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Sau đó ngưng dùng thuốc, với việc giám sát việc tái diễn tình trạng lo âu hay trầm cảm, ta cần phải bắt đầu lại quá trình điều trị. Nếu bệnh nhân không tới bác sĩ tâm thần để khám sớm thì sau 2 lần thử nghiệm dùng thuốc thất bại hay khi bệnh nhân có biểu hiện các bệnh kèm theo phức tạp hay có ý định tự sát, bệnh nhân mới đến bác sĩ khám.

Tài liệu tham khảo

1.    Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders  in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.
2.    Diaggnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.:DSM-IV. Wasinhgton, D.C.:American psychiatric Association, 1994:435-6.
3.    Wittchen HU, Carter RM, Pfister H, Montgomery SA, Kessler RC. Disabilities and quality of life in pure and major depression in a national survey. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 319-28.
4. Brantley PJ, Mehan DJ Jr, Ames SC, Jones GN. Minor stressors and generalized anxiety disorders among low-income patients attending primary care clinics. J Nerv Ment Dis 1999;187:435-40.
5. Brown ES, Fulton MK, Wilkeson A, Petty F. The psychiatric sequelae of civilian trauma. Compr Psychiatry 2000;41:19-23.
6. Jonhson JG, Cohen P, Pine DS, Klein DF, Kasen S, Brook JS. The association between cigarette smoking and anxiety disorders during adolescence and early adulthood. JAMA 2000; 284:2348-51.
7. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Vulnerability to psychopathology in nicotine-dependent smokers: an epidemiologic study of young adults. Am J Psychiatry 1993;150:941-6.
8. Roger MP, White K, Warshaw MG, et al. Prevalence of medical illness in patients with anxiety disorders. Int J psychiatry Med 1994;24:83-96.
9. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-60.
10. Pollack MH, Smoller JW, Lee DK. Approach to the anxious patient. In: Stern TA, Herman JB, Slavin PL, eds. The MGH guide to psychiatry in primary care. New York: McGraw-Hill, 1998:23-37.
11. Noyes R Jr. comorbidity in generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am 2001;24:41-55.
12. Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A, et al. Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amydadala. Science 2002;297:400-3.
13. Wittchen HU, Kessler RC, Psister H, Lieb M. why do people become depressed? A prospective-longitudinal community study. Acta Psychiatr Scand Suppl 2000;406:14-23.
14. Olson M, Fireman B, Wiessman MM, et al. Mental disorders and disability among patients in a primary care group practice. Am J Psychiatry 1997;154:1734-40.
15. Golberg RJ, Posner DA. Anxiety in the medically ill. In: Stoudemire A, Fogel BS, Greenbeg DB, eds. The psychiatrc care of the medical patient. New York:Oxford University Press, 2000:165-80.
16. Rogenbaum JF, Pollack MH, Otto MW, Bernstein JG. Anxious patients. In: Cassem NH, Stern TA, Rosenbaum JF, Jellinek MS, eds. Massachsetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 4th ed. St Louis; Mosby-Year Book, 1997:173-210.
17. Simon NM, Blacker D, Korbly NB, et al. Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisitd:new data and literature review. J Affect Disod 2002;69:209-17.
18. Olfson M, Wiessman MM, Leon AC, Sheehan DV, Fraber L. Suicidal ideation in primary care. J Gen Intern Med 1996;11:447-53.
19. Kapczinski S, Lima MS, Souza JS, Schmitt R. Antidepressants for generalized anxiety disorders. Cochrane database Syst Rev 2002;2: CD003592.
20. Rickels K, DeMartinis N, Garcia-Espana F, Greenblatt DJ, Mandos LA, Rynn M. Imipramine and buspirone in treatment of patients with generalized anxiety disorders for discontinuing long-trem benzodiazepine therapy. Am J Psychiatry 2000;157:1973-9.
21. Rickels K, Dowing R, Schweizer E, Hassman H. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorders: a placebo controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychitry 1993; 50:884-95.
22. Pollack MH, Zanielli R, Goddard A, et al. Paroxetine and treatment of generalized anxiety disorders: results of a placebo-controlled flexible-dosage trial. J Clin Psychiatry 2001; 62:305-7.[Erratum, J Clin Psychiatry 2001;62: 658.}
23. Rickels K, Zaninelli R, McCafferty J, Bellew K, Iyengar M, Sheehan D. Paroxetine treatment of generalized anxiety disorder:a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2003;160:749-56.
24. Stocchi F, Nordera G, Jokinen RH, et al. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disoders. J Clin Psychiatry 2003;64:250-8.
25. Varia I, Rauscher F. Treatment of generalized anxiety disorders with citalopram. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:103-7.
26. Waugh J, Goa Kl. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs 2003;17:343-62.
27. Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003;160:790-2.
28. Pollack MH. Optimizing pharmaco-therapy of generalized anxiety disorders to achive remission. J Clin Psychiatry 2001;62:Suppl19:20-5.
29. Montgomery SA, Sheehan DV, Meoni P, Haudiquet V, Hackett D. Characterization of the longitudinal course of improvement in generalized anxiety disorders during long-term treatment with venlafexine XR. J Psychiatry Res 2002;36:209-17.
30. Thompson PM. Generalized anxiety disorders treatment algorithm. Psychiatr Ann 1996;26:227-32.
31. Sramek JJ, Tansman M, Suri A, et al. Efficacy of buspirone in generalized anxiety disorders with coexisting mild depressive symptoms. J Clin Psychiatry 1996;57:287-91.
32. Chouinard G, Annable L, Fontaine R, Solyom L. Alprazolam in the treatment of generalized anxiety and panic disorders: a double-blind placebo-controlled study. Psychopharmacology (Berl) 1982;77:229-33.
33. Rickels K, Case WG, Downing RW, Fridman R. One-year follow-up of anxious patients treated with diazepam. J Clin Psychopharmacol 1986;6:32-6.
34. Rocca P, Fonzo V, Scotta M, Zanalda E, Ravizza L. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorders. Acta Psychitr Scand 1997;95:444-50.
35. Furukawa TA, Streiner DL, Young LT. Antidepressant and benzodiazepine for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2002;1: CD001026.
36. Borkovec TD, Newman MG, Castonguay LG. Cognitive-behavioral therapy for the treatment of generalized anxiety disorders with integration from interpersonal and experiential therapies. CNS Spectr 2003;8:382-9.
37. Buttler G, Fennel M, Robson P, Gelder M. Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorders. J Consult Clin Psychol 1991;59:167-75.
38. Durham RC, Chambers JA, MacDonald RR, Power KG, Major K. Does cognitive-behavioural therapy influence the long-term outcome of generalized anxiety disorders? An 8-14 year follow-up of two clinical trials. Psychol Med 2003;33:499-509.
39. Ost L-G, Breitholtz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorders. Behav Res The 2000;38:777-90.
40. Fisher PL, Durham RC. Recovery rates in generalized anxiety disorders following psychological therapy: an analysis of clinically significant change in the STAI- T across outcome studies since 1990. Psychol Med 1999;29:1425-34.
41. Coplan JD, Tiffon L, Gorman JM. Therapeutic strategies for the patient with treatment-resistent anxiety. J Clin Psychiatry 1993;54:Suppl:69-74.
42. Foa EB, Franklin ME, Moser J. Context in the clinic:haw well do cognitive-behavioral therapies and medications work in combination?Biol Psychiatry 2002;52:987-97.
43. Yonker KA, Dyek IR, Warshaw M, Keller MB. Factors predicting the clinical course of generalized anxiety disorders. Br J Psychiatry 2000;176:544-9.
44. Pollack MH, Matthews J, Scott EL. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders. Am J Psychiatry 1998;155:992-3.
45. Schwartz TL,. The use of tiaagabine augmentation for treatment-resistant anxiety disorders: acase series. Psychopharmacol Bull 2002;36:53-7.
46. Seligman MEP, Schulman P, DeRubeis RJ, Hollon SD. The Prevention of depression and anxiety. Prev Treat 1999;2:1-22. (Also available at http://www.journals.apa.org/prevention.)
47. Lang AJ, Stein MB.Screening for anxiety in primary care: why bother?Gen Hosp Psychiatry 2002;24:365-6.
48. Wittchen H-U, Boyer P.Screening for anxiety disorders: sensitivity and specificity of the Axiety Screening Questionnaire (ASQ-15).Br J Pschiatry Suppl 1998;34:10-7.
49. Cohen LS, Nonacs R, Viguera AC. The  pregnant patient. In:Stern T, Fricchione GL, Casse, NH, Jellinek MS, Rosenbaum JF, eds. The Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. 5th ed. St Louis: Mosby,2004:593-611.
50. Simon GE, Cunningam ML, Davis RL. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J Psychiatry 2002;159:2055-61.
51. Hendrick V, Stowe ZN, Altshuler LL, Hwang S, Lee E, Haynes D. Placental passage of antidepressant medications. Am J Psychiatry 2003; 160:993-6.
52. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum depression. N Engl J Med 2002;347:194-9.
53. Levin RE, Oandasan AP, Primeau LA, Berenson AB. Anxiety disorders during pregnancy and postpartum. Am J Perinatol 2003;20:239-48.

                                                                                                             Người lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng