PHÒNG NGỪA TRẦM CẢM

4828

Lược dịch: Prevention of depression. G.N.Christodoulou, Prof of Psychiatry, Dept of Psychiatry, University of Athens, Greece B.H.Kontaxakis, V.P.Kontaxakis. WPA Bulletin on Depression. Vol. 5-N 24, 2002

Trầm cảm là một bệnh phổ biến hiện đứng hàng thứ tư trên thế giới về nguyên nhân gây ảnh hưởng lâu dài đến đời sống của người bệnh. Tới năm 2020 nó sẽ là nguyên nhân đứng hàng thứ hai. Những giai đoạn của trầm cảm nặng (Major Depression Disorder) nếu không được điều trị thường có khuynh hướng tái phát và tái diễn với tỷ lệ tự sát cao.

Cơ chế bệnh sinh của trầm cảm bao gồm những yếu tố sinh học cũng như tâm lý và xã hội . Những yếu tố nguy cơ gây trầm cảm bao gồm : di truyền, giới nữ, mất cha mẹ sớm, địa vị kinh tế xã hội thấp, nhà ở thiếu thốn cũng như stress trong cuộc sống và stress mãn tính, không được chăm sóc đầy đủ lúc bé, ly thân hoặc ly dị, mất người thân, mất việc, lạm dụng rượu và chất gây nghiện.

Những yếu tố bảo vệ (trong phạm vi cải thiện sức khỏe tâm trí) nên được lưu ý. Những yếu tố đó bao gồm sự quan hệ tốt giữa cha mẹ và con cái suốt thời gian niên thiếu, có hệ thống hỗ trợ xã hội (từ gia đình, bạn bè, những câu lạc bộ xã hội, v…v…), thiết lập và duy trì được sự tự trọng (đặc biệt đề cập đến sự hoàn thành công việc được giao), sự tư vấn thích hợp dành cho cá nhân và gia đình, những hoạt động tự lo được cho bản thân, hỗ trợ v? tâm lý (đặc biệt ở những giai đoạn khủng hoảng) v…v…

Một số những can thiệp phòng ngừa ở những nhóm có rủi ro cao cho thấy là có hiệu quả, bao gồm những can thiệp sinh lý học và tâm lý xã hội như huấn luyện giải quyết vấn đề và những phương pháp tâm lý hành vi-nhận thức.

Những biện pháp phòng ngừa trầm cảm tập trung vào những điều sau:

Phát hiện những người có nguy cơ trầm cảm càng sớm càng tốt (phòng ngừa ban đầu).

Chẩn đoán sớm và điều trị hữu hiệu tại bệnh viện (phòng ngừa bước hai).

Phòng ngừa tái diễn (phòng ngừa bước ba).

Cũng nên quan tâm đặc biệt tới những rối loạn trầm cảm nhẹ hoặc chưa đầy đủ các triệu chứng. Những rối loạn này có thể trùng lấp nhau và với rối loạn trầm cảm nặng.

Thầy thuốc ở tuyến cơ sở thường có cơ hội sớm nhất để can thiệp vào giai đoạn đầu của bệnh và ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt như:

–    Trẻ con và thiếu niên thường bị những sang chấn tâm lý gây ra những rối loạn cảm xúc tạo ra đau đớn về tình cảm. Ở nhóm tuổi này việc phòng ngừa những hậu quả về một rối loạn trầm cảm không được điều trị như tự sát là rất quan trọng.
–    Ở phụ nữ, trong nhiều giai đoạn của cuộc đời có thể xuất hiện bệnh trầm cảm không được chẩn đoán và thường không được điều trị (tiền kinh nguyệt, hậu sản, mãn kinh)
–    Ở đàn ông, trầm cảm thường có liên quan với rượu và ghi nhận có tỷ lệ tự sát cao.
–    Ở người cao tuổi, những bệnh tật thường xảy ra do lão hóa hay kết hợp với trầm cảm. Trầm cảm xuất hiện muộn ở người cao tuổi thường có tỷ lệ tự sát thành công cao và tỷ lệ tử vong cao do những nguyên nhân khác.
–    Ở  những bệnh nhân bị bệnh cơ thể nặng thường phối hợp với trầm cảm. Thầy thuốc đa khoa là người đầu tiên mà bệnh nhân  tìm đến để được chữa trị.

PHÒNG NGỪA TRẦM CẢM Ở TUYẾN CƠ SỞ:

Trầm cảm là một rối loạn thường gặp ở cơ sở chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu. Những nghiên cứu về dịch tể gần đây ở những quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ bệnh suốt đời đối với trầm cảm nặng là 3-17% và loạn khí sắc là 2-7%. Công việc quan trọng nhất tại cơ sở CSSK ban đầu là tìm ra những người có nguy cơ bị trầm cảm càng sớm càng tốt và hỗ trợ gia đình  người bệnh chăm sóc bệnh nhân hoặc đưa vấn đề của họ ra những tổ chức hỗ trợ an sinh xã hội (phòng ngừa ban đầu), thiết lập chữa trị hữu hiệu (phòng ngừa mức hai). Những nhân viên y tế tại cơ sở CSSK ban đầu cũng nên tham dự vào việc giúp những bệnh nhân bị trầm cảm để phòng ngừa tái cơn (phòng ngừa mức ba).

Trầm cảm thường xuất hiện với nhiều than phiền về cơ thể như mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, đau đầu, giảm cân, bất lực, chán hoặc thèm ăn trong khi những triệu chứng trầm cảm có thể không xuất hiện hoặc không nổi bật . Tuy nhiên, ngay cả khi được chẩn đoán là trầm cảm, nhiều bệnh nhân từ chối được điều trị thích hợp. Những bệnh nhân này có thể không tự nhận thức được những nguyên nhân của những triệu chứng nói trên và thường chỉ than phiền với thầy thuốc những biểu hiện trên cơ thể. Những bệnh nhân này thường miễn cưỡng chấp nhận những nguyên nhân tâm lý của những triệu chứng cơ thể. Hơn nữa thầy thuốc ban đầu nên cảnh giác với việc bệnh nhân phủ nhận vì sợ bị thành kiến.

Trầm cảm thường kết hợp với những rối loạn lo âu, rối loạn điều chỉnh, rối loạn bị ám ảnh cưỡng chế, rối loạn stress sau chấn thương, rối loạn ăn uống, rối loạn về kiểm soát xung động, lạm dụng và lệ thuộc thuốc gây nghiện-rượu, ham mê cờ bạc có tính bệnh lý, nhức nửa đầu, chứng đau nhức sợi cơ và hội chứng kích thích ruột. Sự liên kết về bệnh này nên luôn được ghi nhớ trong khi tiến hành  chẩn bệnh.

Mặc dù tỉ lệ cao của trầm cảm ở các cơ sở CSSK ban đầu, nhưng vẫn không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. Cần có một cách tiếp cận người bệnh giúp chẩn đoán rối loạn trầm cảm dựa vào những thông tin về triệu chứng, những xét nghiệm cận lâm sàng, tiền sử gia đình và cá nhân về rối loạn cảm xúc, những thông tin từ người thân hoặc những người thầy thuốc khác.

Phần lớn bệnh nhân này có thể được điều trị thành công  ở các cơ sở CSSK ban đầu. Mục đích của việc điều trị sớm là thúc đẩy càng sớm càng tốt một tình trạng ổn định, không còn các triệu chứng, phục hồi đầy đủ chức năng tâm lý xã hội và có được một sức khỏe lâu dài. Chiến lược can thiệp thường được sử dụng để điều trị trầm cảm ở giai đoạn đầu bao gồm liệu pháp dùng thuốc, liệu pháp tâm lý cá nhân hỗ trợ và tư vấn gia đình.Việc điều trị nên được thực hiện cùng với sự hợp tác của một bác sĩ tâm thần. Đối với những bệnh nhân khó điều trị hoặc chống lại điều trị, hoặc bệnh nhân có ý định tự sát cao và hoặc đang âm mưu tự sát thì rất cần sự hợp tác của một bác sĩ tâm thần và/hoặc phải nhập viện vào bệnh viện tâm thần.

PHÒNG NGỪA TRẦM CẢM Ở TRẺ EM VÀ THIẾU NIÊN

Suốt nhiều thập niên qua, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy trầm cảm nơi thiếu niên và trẻ em thường biểu hiện bằng các triệu chứng như khó khăn trong hành vi, bệnh về cơ thể, và thất bại về học tập. Tuy nhiên những nghiên cứu dịch tễ học mới đây cho thấy trẻ em và thiếu niên có thể được chẩn đoán phần nào cùng một cách như ở người lớn, miễn là lưu ý có thêm một số những đặc tính trầm cảm đặc trưng.Trầm cảm là vấn đề sức khỏe tâm thần thường xảy ra ở tuổi thiếu niên. Theo y văn hiện nay, 27% người trẻ có vấn đề về sức khỏe tâm thần, bao gồm rối loạn về khí sắc và/hoặc lo âu, cũng như rối loạn nhân cách và lạm dụng các chất. Tỉ lệ của rối loạn trầm cảm nặng được ước lượng là 2% ở trẻ em và 4% tới  8% ở thiếu niên.

Một sự tương tác phức tạp giữa những yếu tố sinh học, tâm lý học, môi trường và xã hội đóng góp vào sự phát sinh những rối loạn khí sắc ở trẻ em và thiếu niên. Những can thiệp phòng ngừa có thể đạt được kết quả tối ưu nếu quan tâm đến những dấu hiệu lâm sàng đặc biệt về trầm cảm ở tuổi này. Những triệu chứng chính của trầm cảm ở người lớn và thanh thiếu niên thì giống nhau, nhưng sự xuất hiện những triệu chứng đặc hiệu có thể khác nhau ở những nhóm tuổi bệnh nhân. Những triệu chứng không đặc hiệu hoặc không điển hình như chán nản, lo âu, không điều chỉnh được, rối loạn giấc ngủ, bứt rứt và loạn cảm ưu thế ở người trẻ tuổi. Ngoài ra ở những bệnh nhân trầm cảm trẻ hay đi kèm các rối loạn khác như rối loạn lo âu, rối loạn ứng xử, rối loạn gia tăng do giảm sút chú ý, có khó khăn học tập, và không chịu đi học.

Những thiếu niên bị trầm cảm có thể có các triệu chứng trầm cảm cổ điển như mệt mỏi, mất hứng thú trong các hoạt động hàng ngày, thay đổi trọng lượng cơ thể, rối loạn giấc ngủ, buồn bã, khó tập trung, hành vi kích động hay chậm chạp, có ý nghĩ là mình vô dụng và hay suy nghĩ về cái chết cùng với một số hành vi liều lĩnh, cũng như gặp khó khăn trong học tập hoặc học kém, lạm dụng chất, than phiền bệnh cơ thể và rối loạn về ăn uống.

Trầm cảm rất hay dẫn đến tự tử. Những thiếu niên thời nay dễ tự sát hơn những thế hệ trước. Những lý do gây ra bao gồm sự gia tăng tỷ lệ rối loạn trầm cảm, gia tăng lạm dụng chất, tuổi sử dụng chất gây nghiện trẻ hơn, gia tăng sang chấn tâm lý xã hội và gia tăng những phương tiện tự sát sẵn có. Việc phát hiện sớm và điều trị trầm cảm ở người trẻ có thể giảm được tình trạng bệnh lý, chết chóc và những nguy cơ do những hành vi không thích hợp. Mục tiêu thích hợp để phòng ngừa trầm cảm ở trẻ em và thiếu niên là những chương trình phòng ngừa bước đầu.

Những chiến lược điều trị bao gồm giáo dục tâm lý như huấn  luyện cha mẹ kỹ năng chăm sóc con cái, đưa các chương trình chăm sóc sức khỏe vào trường học, trị liệu tâm lý và trị liệu bằng thuốc cũng như tâm lý liệu pháp gia đình. Những yếu tố nguy cơ gây trầm cảm ở trẻ em và thiếu niên bao gồm  thiếu thốn về kinh tế-xã hội, sự chết chóc của cha mẹ, trầm cảm sau sinh nơi người mẹ, chỉ sống với mẹ và cha mẹ bị trầm cảm. Con cái của cha mẹ bị trầm cảm là nhóm có nguy cơ cao và đã nhận được sự quan tâm nhiều trong những năm gần đây. Nguy cơ đối với nhóm trẻ này tăng một cách đáng kể do yếu tố di truyền cũng như những yếu tố tâm lý xã hội. Sự phát hiện sớm và điều trị tích cực ở giai đoạn đầu của trầm cảm trong nhóm này là rất quan trọng trong việc giảm được sự phát bệnh, phí tổn và các bệnh đi kèm với trầm cảm.

Liệu pháp tâm lý và dược lý đều đóng góp tốt vào điều trị giai đoạn cấp của trầm cảm hoặc rối loạn khí sắc ở thiếu niên. Liệu pháp hành vi-nhận thức hình như là một điều trị hiệu quả dành cho những triệu chứng trầm cảm hoặc rối loạn trầm cảm nhẹ ở trẻ em  và thiếu niên. Trẻ em và thiếu niên bị trầm cảm lưỡng cực, không điển hình, hoặc nặng thường đáp ứng với những thuốc chống trầm cảm.

Những kết quả của các thí nghiệm đối chứng giả dược mù đôi với những thuốc chống trầm cảm thế hệ mới (SSRIs) đã cho thấy hiệu quả đáng kể của thuốc chống trầm cảm. Tuy nhiên những kết quả này  không thường xuyên.

Hơn nữa khi so sánh SSRIs với TCAs ,SSRIs cho dung nạp tốt hơn và an toàn hơn , nhưng phần lớn nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt gì về mặt hiệu quả và thời gian khởi phát tác động của thuốc. Những nghiên cứu mở thường cho thấy điều trị bằng SSRIs thường dẫn đến những cải thiện triệu chứng tốt hơn ở những người trẻ bị trầm cảm nặng. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng cho thấy trong những trường hợp khó khăn  các thuốc cổ điển (TCAs) hiệu quả hơn.

Tóm lại, một môi trường an toàn và được tư vấn hỗ trợ hoặc những điều trị đặc biệt như liệu pháp hành vi nhận thức tư duy hoặc liệu pháp tâm lý giữa cá nhân với nhau (interpersonal psychotherapy) được coi như những can thiệp trị liệu hữu hiệu ở trầm cảm trẻ em và thiếu niên. Liệu pháp hóa dược được dùng trong những rối loạn trầm cảm nặng, hoặc khi điều trị tâm lý thất bại.

HỘI CHỨNG TRẦM CẢM Ở NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẶC BIỆT TRONG CUỘC SỐNG PHỤ NỮ

Trầm cảm ở phụ nữ xảy ra gấp hai lần so với nam giới. Những yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đóng góp vào việc phát triển bệnh trầm cảm ở phụ nữ, ảnh hưởng đếm sự sinh sản của họ, cả trong công việc và đời sống gia đình. Rối loạn khí sắc ở phụ nữ bao gồm những hội chứng trầm cảm xảy ra trong những giai đoạn đặc biệt của cuộc đời như trầm cảm tiền kinh nguyệt, những rối loạn khí sắc sau sanh và rối loạn khí sắc liên quan đến thời kì mãn kinh.

Những đặc điểm lâm sàng của trầm cảm tiền kinh nguyệt (PDS) là khí sắc trầm cảm và những cảm giác mất hi vọng, lo âu và căng thẳng, cảm xúc không ổn định, giận dữ, bứt rứt và giảm ham thích hoạt động. Những triệu chứng này thường xảy ra ở tuần cuối của giai đoạn hoàng thể ở phần lớn các chu kì  kinh nguyệt và biến mất ngay sau khi có kinh. Ước lượng 20-70% phụ nữ bị hội chứng PDS. Đối với những trường hợp nhẹ thì những cách điều trị cũ còn thích hợp. Nhiều bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp tâm lý cá nhân hoặc nhóm. Những thay đổi trong lối sống được đề nghị bao gồm giảm muối, chocolate, café, thuốc lá và rượu. Những kĩ thuật chữa trị Stress thường kết hợp với vận động đều đặn cũng có thể được sử dụng. Ở những phụ nữ không đáp ứng với những liệu pháp cũ, thì nên điều trị bằng thuốc hướng thần hoặc liệu pháp hormone.
Rối loạn khí sắc sau sanh thường phổ biến, ước lượng có 80% phụ nữ bị triệu chứng trầm cảm trước hoặc sau khi sanh.

Hai rối loạn trầm cảm chính có liên quan đến việc sinh sản là “Baby blues” và trầm cảm hậu sản. “Baby blues là một rối loạn khí sắc nhẹ, thoáng qua và rất thường xảy ra sau khi sanh, ảnh hưởng tới 25-85% sản phụ. Những triệu chứng thường xuất hiện trong những ngày đầu sau sanh và biến mất sau đó không lâu. Tuy nhiên, ở một số phụ nữ có cơ địa dễ tổn thương, triệu chứng này có thể lâu hơn và dẫn đến những rối loạn nghiêm trọng. Ước lượng 10-20% phụ nữ có nguy cơ xuất hiện giai đoạn trầm cảm nặng sau khi sanh (PPD), trong vòng 1 tháng sau sanh. Về triệu chứng học thì hội chứng này tương tự với một giai đoạn trầm cảm nặng, bao gồm khí sắc trầm cảm, mất sự quan tâm và thích thú, thay đổi đáng kể về sự thèm ăn hoặc cân nặng, rối loạn giấc ngủ, cảm thấy mình vô dụng, có ý nghĩ tự sát, v…v… . PPD có thể có các nét loạn thần (liên quan chủ yếu đến đứa trẻ mới sanh), những ý nghĩ ám ảnh (thường liên quan đến bạo lực đối với đứa trẻ), lo âu nhiều, những cơn hoảng loạn. Ý nghĩ và hành vi giết đứa trẻ ngay sau khi sanh có thể xảy ra trong trường hợp PPD trầm trọng với những hoang tưởng hoặc ảo giác.

Những yếu tố nguy cơ bị PPD bao gồm tiền căn có những rối loạn khí sắc sau khi sanh, có tiền căn rối loạn lưỡng cực và nhiều những nguyên nhân gây stress có tính xã hội, kinh tế, bao gồm những biến cố stress trong đời sống, thiếu sự hỗ trợ của xã hội, nghề nghiệp không ổn định, vỡ kế hoạch sanh đẻ, sống một mình, …
Phương pháp điều trị rối loạn khí sắc liên quan đến thai kì thường đòi hỏi nhiều chuyên khoa.
Những kỹ thuật liệu pháp tâm lý giúp bệnh nhân chấp nhận vai trò làm mẹ và cần được sự hỗ trợ tích cực của người chồng và gia đình. Những thuốc chống trầm cảm là điều trị lựa chọn trong PPD. Cần lưu ý rằng tất cả những thuốc điều trị tâm thần khi cho một bà mẹ đang nuôi con sau khi sanh sẽ tiết ra trong sữa mẹ. SSRIs và TCAs được coi là ít rủi ro nhất đối với trẻ, nhưng các thuốc ổn định khí sắc phải được sử dụng rất cẩn thận. Thuốc chống loạn thần không được dùng cho các bà mẹ đang cho con bú.

Mãn kinh là một giai đoạn chuyển đổi sinh lý và tất yếu xảy ra ở phụ nữ từ 40 tới 50 tuổi. Sự chuyển đổi qua mãn kinh có ba giai đoạn: ngay trước khi mãn kinh, mãn kinh và sau mãn kinh.

Những thay đổi nội tiết rõ rệt trong thời kì mãn kinh như: giảm nồng độ estrogen, progesterone và androgens trong huyết tương ảnh hưởng đáng kể về sinh học, tâm lý học và xã hội học của người phụ nữ bình thường. Trong giai đoạn này, phần lớn phụ nữ có những triệu chứng cơ thể như những cơn bốc hỏa, mồ hôi lạnh ban đêm, mất ngủ, nhịp tim nhanh, chóng mặt, thở nông và khô âm đạo.

Hai thể lâm sàng chính của hội chứng khí sắc tiền mãn kinh được báo cáo. Hội chứng thứ nhất là loạn cảm tiền mãn kinh, có đặc điểm là bứt rứt, thiếu hứng thú, rối loạn giấc ngủ, lo âu, cảm xúc không ổn định, rối loạn khí sắc, dễ khóc, khó tập trung, mệt mỏi và giảm tính dục. Hội chứng này được cho là do thay đổi về hormone. Hội chứng thứ hai là trầm cảm tiền mãn kinh. Hội chứng này có thể là giai đoạn trầm cảm nặng đầu tiên hoặc sự tái phát của một rối loạn cảm xúc nặng ở phụ nữ, mà sự thay đổi về hormone hoạt động như là một cơ chế kích hoạt.

Những yếu tố nguy cơ của rối loạn khí sắc lúc bắt đầu mãn kinh bao gồm sự hiện diện của hội chứng loạn cảm hoặc trầm cảm tiền kinh nguyệt, rối loạn trầm cảm hoặc loạn cảm có liên quan đến sử dụng thuốc tránh thai uống, tiền sử gia đình có rối loạn khí sắc, sức khỏe thể chất kém và nhiều chấn thương tâm lý xã hội như ly dị, ly thân hoặc mất chồng, trình độ học vấn thấp, con cái bỏ nhà ra đi, ….

Có chứng cớ cho thấy liệu pháp hormone (HRT) bằng estrogen, estrogen-progesteron hoặc kết hợp estrogen-androgen có thể giúp phụ nữ mãn kinh không bị những triệu chứng thể chất cũng như những triệu chứng trầm cảm nhẹ. Trầm cảm mãn kinh giai đoạn đầu có thể được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm thích hợp. SSRIs thường được chỉ định do ít tác dụng phụ và an toàn. Những kết quả gần đây cho thấy HRT có thể tăng cường đáp ứng chống trầm cảm của SSRIs ở một số phụ nữ mãn kinh bị trầm cảm.

Tóm lại, do phụ nữ dễ bị trầm cảm, các thầy thuốc ở các chuyên ngành liên quan tới phụ nữ, các bác sĩ phụ khoa, cần làm quen với chẩn đoán trầm cảm và những triệu chứng khí sắc liên quan. Họ nên phát hiện những nguy cơ để ngăn ngừa sự phát bệnh hoặc để chẩn đoán ở giai đoạn sớm rối loạn trầm cảm có liên quan đến một giai đoạn đặc biệt nơi cuộc sống phụ nữ. Sự điều trị sớm trầm cảm rất quan trọng để phòng ngừa những hậu quả nguy hại có thể xảy ra của trầm cảm. Hơn nữa, sự can thiệp sớm được cho là làm giảm được những vấn đề hôn nhân hoặc gia đình có liên quan đến trầm cảm của người mẹ cũng như tác động có hại của trầm cảm ở mẹ lên con cái.

HỘI CHỨNG TRẦM CẢM Ở  ĐÀN ÔNG

Rõ ràng là phụ nữ hay bị trầm cảm hơn đàn ông, điều nghịch lý được ghi nhận là đàn ông tự  tử nhiều gấp 5 lần phụ nữ. Đưa đến giả thuyết cho rằng có thể do một hội chứng trầm cảm đặc biệt ở đàn ông (Male Depression Syndrome/ MDS). MDS khác đáng kể với trầm cảm phụ nữ, đó là đàn ông bị trầm cảm uống rượu nhiều hơn, dễ gây hấn và có khả năng tự sát cao hơn phụ nữ. MDS có đặc tính chủ yếu là ý nghĩ trầm cảm, chịu đựng stress kém, dễ gây hấn biểu lộ qua hành vi, khả năng kiểm soát xung động kém, thiếu cương quyết, dễ bực bội, chống đối xã hội, lạm dụng chất, nghiện rượu và tự sát. Khó đánh giá những triệu chứng trầm cảm trên có liên quan với việc dùng rượu hay nó là một phần của rối loạn trầm cảm nguyên phát. Tuy nhiên nhiều loại rối loạn nhân cách thuộc nhóm B (chống đối xã hội, ranh giới, tự yêu) cùng tồn tại.
Về cơ chế bệnh sinh thì việc giảm hoạt động của serotonin được coi là nguyên nhân của trầm cảm, nghiện rượu và bạo lực (gây hấn, tự sát cũng như xung động).

Điều trị MDS, đã có nhiều chứng cớ về sự hữu hiệu của các thuốc tác động lên hệ thống serotonin (SSRIs) đối với trầm cảm cũng như tính dễ gây hấn, hành vi xung động và rối loạn nhân cách bệnh lý.

TRẦM CẢM Ở NGƯỜI GIÀ

Trầm cảm là rối loạn tâm thần chức năng thường xảy ra nhiều nhất ở cuối đời. Có nguy cơ cao về bệnh lý và tử vong do những bệnh cơ thể đi kèm và tự sát. Có chứng cớ về sự tăng tự sát có liên quan đến tuổi tác, cũng như mức độ xuất hiện trầm cảm che dấu, trầm cảm nhẹ và trầm cảm thứ phát nơi người già.

Chẩn đoán trầm cảm nặng dựa vào sự nhận ra những triệu chứng chính như khí sắc trầm cảm, mất hứng thú, ăn không ngon, rối loạn giấc ngủ, có ý tưởng tự sát v.v..Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân tâm thần cao tuổi, có khó khăn trong chẩn đoán, bởi vì những triệu chứng trầm cảm cổ điển này có thể bị che đậy bởi chứng nghi bệnh, những than phiền về bệnh cơ thể, cảm giác thù nghịch, dễ bực bội, hoang tưởng và suy giảm hoạt động nhận thức.

Trầm cảm nặng ở người cao tuổi thường tiến triển mãn tính , dễ tái phát, thường không tuân thủ điều trị và có nhiều hậu quả nghiêm trọng như tự sát, dinh dưỡng kém, mất nước, phục hồi kém từ những bệnh nội khoa kèm theo và phải sử dụng nhiều dịch vụ y khoa khác nhau. Tiên lượng xấu, như trầm cảm mãn tính tái phát và tái cơn hay khởi đầu sa sút trí tuệ, có thể được tiên đoán dựa vào những thông số lâm sàng hoặc sinh học khác nhau, chẳng hạn thời gian bị bệnh hiện tại hoặc trước kia kéo dài, mức độ trầm trọng của các triệu chứng trầm cảm, nhiều cơn trầm cảm trong bệnh sử, trầm cảm kép (double depression), bắt đầu giai đoạn trầm cảm đầu tiên ở tuổi già (65 tuổi), hoang tưởng, suy giảm hoạt động nhận thức, các bệnh cơ thể kèm theo, chấn thương tâm lý trong đời sống và các bất thường về hình ảnh hệ thần kinh.

Có nhiều những can thiệp tâm lý xã hội dành cho trầm cảm ở người già, bao gồm liệu pháp nhóm, liệu pháp nhận thức, giải quyết vấn đề, tăng cường trợ giúp xã hội, liệu pháp nhạc. Nhiều chứng cớ cho thấy, đối với trầm cảm nặng, những can thiệp về tâm lý xã hội có hiệu quả.

Những liệu pháp sinh học đóng một vai trò quan trọng trong việc điều trị trầm cảm nghiêm trọng ở tuổi già. Có chứng cớ cho thấy SSRIs hoặc những thuốc ức chế có thể đảo ngược của monamine oxidase (RIMAs) có hiệu quả tương tự như TCAs, có khả năng dung nạp tốt hơn. Các thuốc này nên khởi đầu bằng liều thấp và tăng dần.

Lithium đóng vai trò quan trọng trong những rối loạn đơn cực hoặc lưỡng cực và có thể là một phương pháp gia tăng hiệu quả ở những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm. Chứng cớ cho thấy liệu pháp choáng điện có hiệu quả và an toàn nhất dành cho bệnh nhân lớn tuổi bị trầm cảm nặng có nét loạn thần và/hoặc tự sát.

Tóm lại, phương pháp nhận biết và điều trị trầm cảm ở người cao tuổi bao gồm những chẩn đoán rõ ràng về trầm cảm ,nhận ra được trầm cảm che dấu, điều trị bệnh cơ thể kèm theo, giảm đa trị liệu, phát hiện trầm cảm kết hợp với suy yếu hoạt động nhận thức, lựa chọn thuốc dựa trên phản ứng phụ, hiệu quả điều trị của những giai đoạn trước và những bệnh cơ thể xảy ra cùng lúc, áp dụng nguyên tắc “khởi đầu với liều thấp và tăng dần đến liều điều trị thích hợp”, theo dõi nồng độ huyết tương của thuốc khi cần, sử dụng ECT nếu cần và không quên điều trị phối hợp với những phương pháp không dùng thuốc.

TRẦM CẢM VÀ BỆNH CƠ THỂ 

Xảy ra cùng lúc trầm cảm và bệnh cơ thể đã được báo cáo. Người ta ước lượng trầm cảm xảy ra ở 14-56% bệnh nhân bị bệnh cơ thể. Sự khác biệt tìm thấy có thể được xem là do những khác biệt ở tình trạng bệnh nhân, sự khác biệt trong phương pháp lượng giá trầm cảm hoặc sự trùng lên nhau giữa triệu chứng trầm cảm và triệu chứng bệnh cơ thể. Sự tương tác giữa bệnh cơ thể và bệnh trầm cảm là một hiện tượng phức tạp, nhiều yếu tố sinh học, tâm lý học hoạc môi trường được đề cập.

Bởi vì những rối loạn khí sắc thường gặp, trầm cảm nguyên phát có thể xuất hiện cùng lúc với bệnh cơ thể mà không có liên hệ nhân quả. Trầm cảm thứ phát được coi là hậu quả của một bệnh cơ thể hoặc là phản ứng phụ của thuốc điều trị. Sự khác nhau giữa trầm cảm nguyên phát và thứ phát thì rất khó phân biệt. Trong DSM-IV, việc phân loại chẩn đoán “Những rối loạn khí sắc do một bệnh lý y khoa tổng quát”(trầm cảm thứ phát) bao gồm chủ yếu những giai đoạn trầm cảm không điển hình được cho là do những hậu quả sinh lý học trực tiếp của một bệnh lý y khoa tổng quát. Sự rối loạn khí sắc này liên hệ với một bệnh lý  y khoa tổng quát qua một cơ chế sinh lý học và phải có một sự phù hợp về thời gian  lúc bắt đầu bệnh, sự trầm trọng hoặc sự thuyên giảm của bệnh lý y khoa tổng quát và rối loạn khí sắc.

Nhiều bệnh cơ thể có thể gây ra những triệu chứng trầm cảm hoặc làm tăng nguy cơ xuất hiện trầm cảm. Những bệnh cơ thể này bao gồm những bệnh về thần kinh (ví dụ: Parkinson, Huntington, đột quỵ, sa sút tâm thần, u não, chấn thường đầu, động kinh, chứng  sơ cứng lan tỏa), những bệnh nội tiết (ví dụ: tăng và giảm tuyến thượng thận, tăng và giảm tuyến giáp, tăng và giảm tuyến cận giáp, suy buồng trứng và tinh hoàn, suy tuyến yên), rối loạn tim mạch (ví dụ: nhồi máu cơ tim, bệnh lý cơ  tim, suy tim), những rối loạn chuyển hóa và huyết học (ví dụ: thiếu vi-ta-min B12, giảm natri trong máu, tăng calcium trong máu, thiếu máu, bệnh bạch cầu), những bệnh nhiễm virus khác( ví dụ: viêm gan, bạch cầu đơn nhân, AIDS), bệnh lý tự miễn (ví dụ: bệnh  Lupus đỏ hệ thống), ung thư( ví dụ: ung thư tuyến tuỵ).

Nhiều thuốc được sử dụng trong các bệnh cơ thể có thể gây ra các  triệu chứng  trầm cảm. Những thuốc này bao gồm những thuốc ức chế giao cảm (ví dụ: reserpine, ? methyldopa, clonidine),ức chế ? (ví dụ: propranolol, timolol, nadolol), corticosteroid, những thuốc lợi tiểu (ví dụ: thiazides) ức chế calcium   (ví dụ: verapamil, diltiazem, nifedipine), thuốc ngừa thai dạng uống (ví dụ: mestranol, lynestrol ), những thuốc chống virus (ví dụ: amantadine, acyclovir, ? interferon), thuốc giãn mạch (ví dụ: flunarizine, cinnarizine).

Trầm cảm xảy ra cùng với một  bệnh cơ thể được điều trị bằng  các liệu pháp hóa dược phối hợp liệu  pháp tâm lý. Điều trị bằng thuốc bao gồm  thuốc chống trầm cảm hoặc kết hợp với thuốc chống loạn  thần (hữu hiệu trong trầm cảm hoang tưởng),hoặc benzodiazepines (được dùng cho trầm cảm kích động). SSRIs và RIMAs là thuốc được chọn lựa điều trị trầm cảm.

PHÒNG NGỪA SỰ TÁI PHÁT VÀ TÁI DIỂN CỦA TRẦM CẢM

Trầm cảm cấp tính là một tình trạng có thể điều trị khỏi ở 80% bệnh nhân. Tuy nhiên , phần lớn những người bị trầm cảm có nguy cơ cao xuất hiện cơn trầm cảm tái diễn, cần thiết phải điều trị lâu dài nhằm mục đích phòng ngừa. Do đó ,trầm cảm là một vấn đề sức khỏe cộng đồng.

Những rối loạn khí sắc khi tái diễn dưới hai thể lâm sàng: rối loạn trầm cảm đơn cực có đặc điểm là có một hay nhiều hơn  những giai đoạn trầm cảm và rối loạn lưỡng cực với đặc điểm những giai đoạn trầm cảm xen kẽ những giai đoạn hưng cảm nặng, hưng cảm nhẹ hoặc hỗn hợp. Trong trầm cảm đơn cực ,sự phòng ngừa việc tái phát và tái diễn đã trở thành một ưu tiên lâm sàng hàng đầu.

Việc phòng ngừa tái phát khi điều trị thành công giai đoạn trầm cảm hiện tại nên kéo dài 6-9 tháng. Mục đích phòng ngừa tái diễn nhằm giảm nguy cơ khởi phát một giai đoạn trầm cảm mới, chỉ được đặt ra và áp dụng cho người bệnh có từ 2 hoặc nhiều cơn trầm cảm.

1.    Phòng ngừa tái phát:
Điều trị sớm giai đoạn trầm cảm có ý nghĩa trong việc rút ngắn thời gian cơn ở người bệnh bị trầm cảm tái diễn. Một giai đoạn trầm cảm không được điều trị thường được kéo dài 6-12 tháng trong khi phần lớn những trường hợp được điều trị cơn kéo dài khoảng 3 tháng. Điều trị với đủ liều thuốc CTC nên được tiếp tục 6 tháng sau khi đã có đáp ứng đầu tiên và sự thuyên giảm các triệu chứng cấp. Phương thức điều trị này cho phép sự phục hồi hoàn toàn của giai đoạn trầm cảm và phòng ngừa sự tái phát.

Có chứng cớ cho rằng TCAs vẫn có vai trò quan trọng trong điều trị người bệnh trầm cảm nghiêm trọng (thể sầu uất/melancholic/endogenous). Tuy nhiên TCAs thường có nhiều nguy cơ gây tác dụng phụ tim mạch nhất là ở những bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch trước kia.

Những thuốc CTC thế hệ mới (SSRIs, SNRIs, …) được lựa chọn đầu tiên cho giai đoạn trầm cảm nặng vì những tác dụng phụ nhẹ và tương đối an toàn khi quá liều. Thuốc MAOIs có thể được sử dụng ở người bệnh trầm cảm không điển hình với nổi bật lo âu, kích động, mất ngủ và dễ bực bội. Tuy nhiên về phương diện tác dụng phụ và tương tác thuốc của MAOIs, thường sử dụng loại MAOIs mới chọn lọc và có thể đảo ngược (RIMA) như: moclobemide.

2.    Phòng ngừa tái diễn:
Nguy cơ tái diễn cơn gia tăng khi có sự xuất hiện của các triệu chứng trầm cảm di chứng, đi kèm với loạn khí sắc (dysthymia), lạm dụng rượu và thuốc, lo âu, xuất hiện cơn đầu tiên ở người cao tuổi, tiền sử có nhiều cơn trầm cảm và thời gian hồi phục khí sắc ngắn.

Điều trị phòng ngừa trầm cảm ở bệnh nhân lưỡng cực với thuốc ổn định khí sắc như Lithium có hiệu quả trên chất lượng cuộc sống của người bệnh, giảm tái diễn, mức độ nặng của các cơn trầm cảm sau này và giảm nguy cơ tự sát. Hơn nữa, ở những bệnh nhân trầm cảm kháng trị, có thể gia tăng hiệu quả thuốc CTC với sự phối hợp Lithium. Không nên ngừng đột ngột Lithium vì có nguy cơ gia tăng tái diễn. Vì khoảng cách quá ngắn giữa liều điều trị và liều gây độc của Lithium, theo dõi nồng độ trong máu rất quan trọng.

Thuốc chống động kinh như carbamazepine và valproate từ nhiều năm đã được sử dụng như thuốc ổn định khí sắc nên được sử dụng thay thế cho Lithium khi không có hiệu quả hoặc không dung nạp được với Lithium hoặc những thể lâm sàng đặc biệt ( thể chu kì nhanh, suy thận). Có những chứng cớ gần đây cho thấy các thuốc chống động kinh mới như lamotrigine và gabapentin có hiệu quả phòng ngừa trong điều trị rối loạn lưỡng cực.

Liệu pháp tâm lý có vai trò quan trọng trong điều trị lâu dài trầm cảm. Liệu pháp tâm lý giữa cá nhân-cá nhân, trị liệu nhóm, trị liệu gia đình, … có lợi ích giúp người bệnh thích ứng được với đời sống xã hội, giúp họ tuân thủ điều trị và ngừa tái phát. Có chứng cớ cho thấy những trị liệu nói trên có thể hiệu quả trong phòng ngừa tái diễn (interpersonal  psychotherapy). Liệu pháp nhận thức hành vi được coi là một trong những liệu pháp tâm lý hiệu quả nhất trong điều trị trầm cảm. Sự phối hợp liệu pháp hóa dược và liệu pháp tâm lý cho thấy có lợi ích trong phòng ngừa ban đầu và phòng ngừa bước hai chủ yếu ở những bệnh nhân trầm cảm mức độ trung bình.
ThS. BS Đào Trần Thái, Chủ nhiệm bộ môn Tâm Thần Trường ĐHYD TP. Trưởng Khoa A