PHÂN TÍCH CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ LO ÂU LAN TỎA

517

Một vài nhìn nhận chung

Rối loạn lo âu lan tỏa là một trong các thể chẩn đoán của các rối loạn lo âu và được xem như tình trạng lo âu nặng sau khi không được trị liệu hiệu quả. Thường xuất hiện từng cơn sau thời gian ngủ chập chờn, lo lắng mệt mỏi, ăn không ngon, tập trung kém, v.v… Cảm giác tự nhiên giật mình sợ vô cớ, tim đập mạnh, nhức đầu, hơi thở ngắn, đo huyết áp tối đa tăng, cảm giác nguy hiểm, tìm kiếm người thân, v.v… và yêu cầu đi cấp cứu (có khi nhiều lần), nhưng sau đó mau hết.

Cơn rối loạn lo âu lan tỏa và cơn lo âu hoảng sợ “kịch phát” tương đối dễ nhận biết đối với bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Tuy nhiên người bệnh thường khám chuyên khoa nội thần kinh hoặc đa khoa trước vì các triệu chứng ban đầu như nhức đầu, đau nhức căng thẳng, cảm giác nóng khó chịu vùng thượng vị và khó vô giấc ngủ. Bệnh nhân thường được chẩn đoán là trầm cảm nặng, và thực tế rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm thường xảy ra cùng lúc.

Rối loạn lo âu lan tỏa là một căn bệnh thường kèm  theo nhiều triệu chứng rối loạn hoạt động chức năng của bệnh nhân. Điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng thuốc là lựa chọn hàng đầu của các bác sĩ vì chi phí và thấp và phương pháp  tâm lý trị liệu (thay đổi tâm lý một cách cưỡng bách), nhưng hiện có rất ít thông tin so sánh về lựa chọn các loại thuốc chống rối loạn lo âu.

Kết quả một số phân tích nghiên cứu

Các tác giả đã đánh giá một cách hệ thống và tổng phân tích ngẫu nhiên mạng lưới nghiên cứu tiến hành trước đó ở bệnh nhân rối loạn lo âu điều trị ngoại trú của MEDLINE, Web Khoa học, Cochrane Library, Clinical Trials.gov, Chinese national Knowledge Infrastructure (CNKI), Dữ liệu Wanfang, Drugs@FDA và các công ty dược thương mại. Kết quả của các nghiên cứu thử nghiệm có kiểm soát giả dược cũng được phân tích. Các dữ liệu dựa trên các nghiên cứu từ 1/1/1994 và 1/8/2017, trong đó năm 1992 các nghiên cứu được sàng lọc loại trừ. Tổng phân tích này dựa trên 89 thử nghiệm lâm sàng với 25,441 bệnh nhân ngẫu nhiên với 22 loại thuốc chống rối loạn lo âu mà họ sử dụng. Kết quả một số loại thuốc như sau:

  • Duloxetine (MD -3.13, 95% CI -43.13- -2.13).
  • Pregabalin (MD -2.79, 95% CI -3.96 – -1.91).
  • Venlafaxine (MD -2.96, 95% CI -3.50 – -1.91).
  • Escitalopram (MD -2.45, 95% CI -3.27 – 1.63)

Bốn loại thuốc này hiệu quả hơn giả dược và mức độ hiệu quả có thể chấp nhận được.

  • Mirtazapine, sertraline, buspirone và agomelatine cũng có hiệu quả và dung nạp tốt nhưng số lượng nghiên cứu thử nghiệm và mẫu nghiên cứu còn ít.
  • Quetiapine (MD -3.60, 95 CI -4.83 -2.39) và có hiệu quả cao theo số điểm lượng giá thang HAM-A nhưng dung nạp kém (OR 1.44, 95% CI .16 – 1.80) khi so sánh với giả được.
  • Tương tự, paroxetine và các thuốc nhóm benzodiazepines mang lại hiệu quả nhưng dung nạp kém so với giả dược. Nguy cơ đánh giá hiệu quả thấp và khi hoàn tất tổng phân tích chúng tôi tránh không đưa ra kết quả thống kê này.

Kết quả tổng phân tích cho chúng ta nhận định cần lựa chọn điều trị rối loạn lo âu bằng thuốc và khi khởi đầu điều trị không mang lại hiệu quả thì phải thay đổi chiến lược điều trị. Cần lưu ý các lựa chọn thuốc theo kết quả trên luôn thay đổi theo  từng cá nhân người bệnh. Hiện nay có nhiều loại thuốc hiệu quả nếu chúng ta chẩn đoán và xếp loại chẩn đoán các rối loạn lo âu sớm và kịp thời có thể tránh các tác dụng phụ do phối hợp thuốc chưa cần thiết.

Trước hết là chẩn đoán và khuyến cáo

Thuật ngữ rối loạn lo âu (Anxiety Disorsers) gồm nhiều chẩn đoán khác nhau và tỷ lệ cao hơn các rối loạn trầm cảm (Depressive Disorders), nó cũng gồm nhiều chẩn đoán khác nhau, từ 10 – 15% so với 7 – 10%.

Trong các chẩn đoán rối loạn lo âu, các loại ám ảnh chuyên biệt và ám ảnh xã hội gặp nhiều nhất, khoảng 10%. Cơn hoảng loạn và rối loạn lo âu lan tỏa khoảng 2 – 7 % (thực tế thăm khám hàng ngày, hai loại chẩn đoán này gặp nhiều hơn – PVT). Rối loạn lo âu lan tỏa và ám ảnh sợ chuyên biệt gặp ở người trẻ tuổi hơn.

Trong số các thuốc hiệu quả nhanh trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa là các thuốc tác động trên thụ thể  đồng vận GABA, nhưng cần lưu ý khả năng dung nạp, phụ thuộc và các triệu chứng cai, an thần và các rối loạn nhận thức cũng như hoạt động của hệ vận động. Từ năm 2011, các thuốc SSRI được nghiên cứu và được xem là lựa chọn hàng đầu, các thuốc SSNI cũng cho thấy có hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa. Ngoài ra, pregabalin dùng điều trị cơn co giật và bệnh đau cơ xương nhưng một nghiên cứu của Châu Âu cho thấy chỉ kết quả từ 44 % đến 61 %.

Vai trò của các yếu tố xã hội và văn hóa cộng đồng

Các biểu hiện của chẩn đoán rối loạn lo âu gồm những đặc điểm khá khác nhau từ các tập hợp dân cư, nghề nghiệp và lứa tuổi xuất phát từ những hoàn cảnh và mức độ triệu chứng nặng nhẹ khác nhau tác động đáng kể đến sự lựa chọn thuốc.

Một lưu ý quan trọng là trong thực tế là khi người bệnh cần (hoặc phải) đến khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần thường trễ bởi lẽ tâm thần là một chuyên khoa gồm những căn bệnh phức tạp trong chẩn đoán và trong sử dụng thuốc điều trị trên nền tảng hoạt động tâm thần thay đổi vô tận trong môi trường sống của con người.

Hầu hết bệnh nhân đến khám thường có các biểu hiện stress từ áp lực công việc hay bất hòa hàng ngày đến các rối loạn lo âu ở các mức độ và biểu hiện khác nhau, gồm cả trầm cảm và rối loạn giấc ngủ,v.v… Các triệu chứng thường chồng lấn nhau đòi hỏi bác sĩ phải nhận định tốt nhất có thể để chỉ định thuốc, đặc biệt đối với các thuốc chống trầm cảm dùng trong điều trị rối loạn lo âu cần chọn lựa loại thuốc nào và liều lượng thích hợp.

Có tới 90 % rối loạn lo âu thường xảy ra đồng diễn với các rối loạn tâm thần khác, với người có biểu hiện bất thường về nhân cách và với người đang mang bệnh lý cơ thể khác. Nhiều nhất là các thể loại chẩn đoán của rối loạn lo âu kết hợp với nhau. Rối loạn lo âu thường gặp ở người rối loạn cảm xúc và người sử dụng các chất gây nghiện vì chúng thường khởi phát trước khi các triệu chứng lo lắng và sợ sệt khi thiếu thuốc (hay ma túy gây nghiện) xảy ra. Những can thiệp điều trị sớm và đúng cách có thể phòng ngừa hai trạng thái trên.

Bệnh tim mạch, bệnh lý  hô hấp, đau nửa đầu migraine, bệnh viêm khớp rất dễ kích hoạt các thể loại rối loạn lo âu, trong đó đáng kể là thể rối loạn lo âu lan tỏa. Tất nhiên các rối loạn lo âu cũng làm nặng thêm các bệnh nội khoa kể trên. Bệnh nhân cần được đo điện tâm đồ (ECG) và một vài chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác bởi lẽ một số thuốc như thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc ngủ nhóm « Z » và một số thuốc chống loạn thần đều có những khuyến cáo không sử dụng nếu liên quan bệnh lý kèm theo.

Hướng điều trị nào khả quan nhất ?

Điều trị các rối loạn lo âu đòi hỏi phải nhìn nhận tổng thể, các thể loại chẩn đoán của rối loạn lo âu cũng cần có những can thiệp (chỉ định hay chọn lựa thuốc thích hợp và tư vấn các phương pháp tâm lý trị liệu) cụ thể, nhưng nhiều trường hợp thuốc men là một lựa chọn tốt. Để có kết quả tốt, nhân viên y tế cần tham khảo thêm về Psychopharmacology, về các dạng thức văn hóa xã hội (Cultural Formation) và về các đối tượng bệnh nhân đặc biệt như người cao tuổi. Các thông tin truyền thông được người bệnh mô tả và là lý do đến khám là một xu hướng tích cực. Ngược lại, nhiều bệnh nhân rất lo lắng về nguồn gốc các thông tin này dẫn đến tình trạng khi được dùng hoặc tự dùng thuốc không những không mang lại hiệu quả mà còn để lại các tác dụng ngoại ý do uống thuốc chưa hợp lý.

Thăm khám thực tế các rối loạn lo âu nói chung và đưa ra những tư vấn phù hợp lại vô cùng quan trọng vì mức độ hiểu biết cũng như quan niệm của từng cá nhân, từng cộng đồng dân cư, học vấn, nghề nghiệp và tuổi tác rất khác nhau. Nhiều trường hợp bệnh nhân hiểu cặn kẽ những điều tư vấn có thể giảm nguy cơ nhập viện cấp cứu và tuân thủ điều trị.

Bs Phạm Văn Trụ

Tham khảo:

  1. April Slee, MS.Irwin Nazareth, MD. Paulina Bondaronek, MS. Yifeng Liu, MS. Zhihang Cheng, MBBS. Prof Nick Freemantle, PhD. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. Published: January 31, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31793-8
  2. Robert E. Hales MD MBA. Stuart C. Yudofsky MD. Laura Weiss Roberts, MD MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. 6th American psychiatric Association. 2015. Page 414-17.
  3. Glen O. Gabbard MD. Treatments of Psychiatric Disorders. 5th 2014. Page 386 – 88.

NB: Bài viết từ thực tế thăm khám và điều trị – chưa bao giờ đủ ý,  dù có tham khảo nhưng chắc chắn chưa thể đáp ứng nhu cầu bạn đọc. Bạn đọc có thể liên hệ bổ sung hoặc trao đổi cần thiết. ĐT: 091.8332.893. Trân trọng.