NHỮNG QUAN NIỆM MỚI TRONG LIỆU PHÁP CHOÁNG ĐIỆN

220

VÀI NÉT LỊCH SỬ:

1933: Sakel đã giới thiệu về việc choáng Insulin
1934: Von Meduna  tiêm bắp long não hoặc tiêm mạch pentyletenetrazol (Metrazol)
1935: Moniz đưa ra việc phẩu thuật để điều trị bệnh tâm thần.
1938: Cerletti và Bini, người Ý đưa ra phương pháp choáng điện (ECT – Electroconvulsive Therapy)
1940: Almansi và Impastato, người Mỹ cũng đưa ra phương pháp choáng điện.
Ngày nay có từ 1 đến 2.000.000 bệnh nhân trên thế giới được điều trị bằng ECT .
Một số quan niệm ở cộng đồng cho ECT là:
– Dã man
– Không có tính người
– Sơ khai

ỨNG DỤNG MỚI:

Hiện nay tại Mỹ ECT được sử dụng rộng rãi trên các bệnh nhân, từ bệnh nhân trẻ bị loạn thần đến bệnh nhân già bị trầm cảm và bị các bệnh khác đi kèm.

Nhóm hỗ trợ cho ECT:
– BS thực hành
– BS Tâm thần
– BS hội chẩn đề nghị điều trị bằng ECT
– BS Gây mê
– Nhóm điều dưỡng đã được huấn luyện.

GIỚI THIỆU MÁY CHOÁNG ĐIỆN:
–    Máy choáng điện hiệu THYMATRON DGx-2427 do hãng Somatics LLC, 910 Sherwood, Unit 23, Lake Bluff, IL 60044. Tel (847)234-6761 – Fax (847)234-6763. Máy này có 3 hệ thống theo dõi trong lúc đo là: Điện não (EEG), điện tim (ECG) và điện cơ (EMG). Tuy nhiên chỉ sử dụng 2 đường biểu diễn để theo dõi là EEG và ECG, hệ thống EMG được thay thế bằng việc theo dõi sự co giật của bàn chân phải. (bằng cách đặt máy đo huyết áp ở cẳng chân phải và bơm lên hơn 200 mmHg trước khi tiêm tĩnh mạch thuốc giãn cơ).
–    Sự theo dõi các đạo trình này được thực hiện qua 2 điện cực ở đầu (trán – chẫm) và 3 điện cực trước tim. Ngoài ra còn 2 điện cực kim loại 2 bên Thái dương (nếu sử dụng phương pháp choáng lưỡng cực)
–    Đường biểu diễn của EEG và ECG được ghi lại trên giấy trong khi choáng, các số liệu về điện năng, điện trở kháng, thời gian kích thích sẽ được máy tổng hợp và in lên giấy sau khi kết thúc mỗi lần choáng.
–    Việc kiểm soát cơn co giật có hiệu quã hay không sẽ thể hiện bằng: (1) sự xuất hiện sóng động kinh trên EEG, (2) sự tăng nhịp tim trên ECG và sự co gậig của bàn chân phải do không có thuốc giãn cơ.
–    Hiện nay đã có mộg loại máy mới của SOMATICS là THYMATRON 4 HỆ THỐNG bao gồm: 2 đạo trình EEG. ECG VÀ EMG.

NHỮNG LƯU Ý:
Trước khi chuẩn bị choáng điện

Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Khám lâm sàng và tìm hiểu tiền sử, khám tiền choáng một cách thường quy.
Một số các xét nghiệm thường quy: ECG, SGOT, đường huyết, creatinine, X-quang, …
Hội chẩn các chuyên khoa nếu cần như Tim mạch, thần kinh hoặc các chuyên khoa khác….

ĐẶT VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC:
Lưỡng cực chuẩn (2 bên thái dương)
Lưỡng cực không đối xứng
Đơn cực (thường đặt bên thái dương phải)

CÁC LOẠI THUỐC SỬ DỤNG CHO ECT:

Thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn:
– Thiopental: 50 – 100 mg ( hoặc 2 -3 mg/kg)
– Propofol: 2 – 2,5 mg/kg
– Etomidate:  0,3 mg/kg
Thuốc giãn cơ: Succinylcholine 0.6 mg – 1 mg/kg
Thuốc kháng Cholinergic: Atropin 0,4 – 2 mg/kg
Thuốc ức chế Beta: Esmolol, Labetolol

CÁCH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN TRONG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ ECT:

Ngưng tất cả các thuốc nếu có thể.
Những thuốc cản trở cơn co giật nên tránh sử dụng:
– BZD
– Barbiturique
– Chống ĐK
Lithium nên tránh sử dụng vì kéo dài việc khóa tấm vận động thần kinh cơ và gây nguy cơ mê sảng.
Có thể tiếp tục sử dụng thuốc SSRI tác dụng ngắn.
Có thể tiếp tục sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình (Risperidone).

NHỮNG YẾU TỐ LÂM SÀNG:

ĐỘ DÀI CƠN CO GIẬT:
Cơn co giật tự động kéo dài 25 giây hoặc nhiều hơn. Nếo cơn kéo dài trên 120 giây nên được ngắt để tránh tổn thương thần kinh.

NGƯỠNG CO GIẬT SẼ TĂNG :
– theo tuổi
– theo số lần choáng
– phái nam
– sử dụng thuốc BZD tác dụng kéo dài
– khi điều trị theo kiểu lưỡng cực

THỜI GIAN CO GIẬT:
– Giảm theo tuổi
– Giảm theo số lần điều trị
– Tăng khi có gia tăng thông khí
– Tăng khi tăng Oxy
– Tăng khi sử dụng thuốc kích thích

CHỈ ĐỊNH:

Tất cả các loại trầm cảm chủ yếu (80 – 90%)
– với triệu chứng khởi phát sớm
– có nét loạn thần
– trầm uất (Melancholia)
– kháng thuốc chống trầm cảm (50 – 60%)
Rối loạn Phân liệt Cảm xúc
Hưng cảm (80%)
Giai đoạn loạn thần cấp ở bệnh TTPL. Có thể sử dụng với thuốc chống loạn thần.
Thường không có chỉ định trong TTPL mạn tính.

CHỈ ĐỊNH ĐẦU TIÊN :

Trầm cảm loạn thần cấp.
Khả năng giết người.
Tiền sử có đáp ứng nhanh với ECT.
Bệnh nội khoa, có thai, già và khiếm khuyết cơ thể (physically disabled)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Một số chống chỉ định liên quan đến bệnh lý kèm theo và sự đánh giá bệnh tật trước choáng điện:
1. Suy tim nặng, bệnh lý van tim nặng
2. Chứng phình mạch não
3. Tăng áp lực nội sọ bất kỳ nguyên nhân nào
4. Mới bị đột quỵ (thường < 1 tháng)
5. Bệnh phổi nặng, gãy xương, loãng xương nặng, có thai,
glaucoma, bong võng mạc
6. Có nguy cơ gây mê cao ASA độ 4 hoặc 5.

TÁC DỤNG PHỤ:

Tử vong 1/10.000 bệnh nhân hoặc 1/80.000 lượt điều trị. Cao hơn ở bệnh nhân có bệnh khác đi kèm.
Các yếu tố khác:
– cách đặt điện cực
– tuổi của bệnh nhân
– số lần điều trị
Khiếm khuyết về trí nhớ, quên
Giảm khả năng học tập
Kéo dài cơn co giật, nhức đầu, đau cơ, nôn và mê sảng.
Mê sảng 10%
– Kích động
– Rối loạn định hướng lực
– Ý thức mù mờ
– Động tác định hình
– Suy giảm sự lĩnh hội  (Impaired comprehension0
– Giảm khả năng chấp hành
– Quên

TRANG THIẾT BỊ:

Phòng ốc: đủ rộng cho một nhóm làm việc và bệnh nhân.
Máy móc:
– Bình Oxy
– Thuốc mê, giãn cơ, …..
– Máy đo ECG, đo huyết áp, …
–    ……………

MỘT SỐ THUỐC SỬ DỤNG TRONG CHOÁNG ĐIỆN (ECT – ELECTROCONVULSIVE THERAPY)

* THUỐC MÊ TĨNH MẠCH:

– THIOPENTAL (PENTOTAL)
– PROPOFOL (DIPRIVAN)
– ETOMIDATE
– KETAMINE (KATALA)

* THUỐC GIÃN CƠ:

KHỬ CỰC:
–    SUCCINYLCHOLINE

KHÔNG KHỬ CỰC:
–    NHÓM AMINOSTEROID (Pancuronium, Vecuronium, Rocuronium, …)
–    NHÓM BENZYLISOQUINOLINUM (Atracurium)

THIOPENTAL (PENTOTAL):

Cấu trúc: Sodium 5-ethyl -(1-methyl)-2-thiobarbiturate có tác dụng cực nhanh, ngủ êm dịu và tỉnh nhanh.

Lý tính : thuốc bột màu vàng, vị đắng mùi tỏi, khi dùng pha thành dung dịch 2,5%, pH: 10,8, nhược trương, giữ được 24 giờ.
Thời gian bán hủy: 11,5 giờ

* TÁC DỤNG TRÊN HỆ TKTW:
– Gây mê sau 30” sau IV, gây ngủ mạnh, không giảm đau. Ức chế hoàn toàn hệ TKTW kể cả phản xạ tủy sống.
– Giảm chuyển hóa não, áp lực nội sọ, …
– Tỉnh mê sau 5 – 10’, kích thích sau mổ do giảm ngưỡng đau.
– Chống động kinh mạnh.

* TÁC DỤNG TRÊN TIM MẠCH:
– Ức chế co bóp cơ tim, giãn mạch đặc biệt ở liều cao hoặc tiêm nhanh.
– Tụt huyết áp xảy ra nếu bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn hoặc có bệnh tim.
– Giảm nhịp tim nhưng thường có nhịp tim nhanh phản xạ.

* TÁC DỤNG TRÊN HÔ HẤP:
-Ức chế hô hấp do giảm độ nhậy cảm của trung khu hô hấp với CO2. Có giai đoạn ngưng thở ngắn nên phải giúp thở hay thở máy.
– Tăng trương lực phế quản nhưng ít khi gây co thắt phế quản thực sự.

* TÁC DỤNG TRÊN CƠ VÂN:
– Trương lực cơ vân giảm khi nồng độ thuốc trong máu cao do ức chế phản xạ tủy sống.
– Không có tác dụng tại tấm động thần kinh cơ. Dùng đơn độc không gây giãn cơ và thường có cử động khi bị kích thích.

* TÁC DỤNG KHÁC:
– Gan, thận: giảm chức năng gan, thận nhẹ, thoáng qua.
– Tử cung, nhau: ít ảnh hưởng trên trương lực cơ tử cung. Qua nhau, nhưng nồng độ ở thai nhi thấp hơn mẹ.
– Mắt: giảm nhãn áp 40%. Giãn đồng tử, mất phản xạ giác mạc, mí mắt. Còn phản xạ ánh sáng.

* MỘT SỐ CHỈ ĐỊNH:
– Dẫn đầu gây mê
– Duy trì mê, chỉ thích hợp cho phẩu thuật ngắn
– Điều trị cơn động kinh liên tục
– Giảm áp lực nội sọ (trong phẩu thuật thần kinh, chấn thương nội sọ)
– Gây mê để choáng điện

* CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
– Tắc đường thở. Không được sử dụng khi khó giữ thông đường thở như: viêm thanh thiệt, u vùng miệng, hầu, …
– Porphyria. Barbiturate làm liệt neuron vận động hay trụy tim mạch ở bệnh này. Thường gặp ở Trung Mỹ, người da đen.
– Dị ứng Barbiturate

* CẨN TRỌNG:
– Bệnh tim mạch, bệnh gan, thận nặng, bệnh cơ vân (hỏi kỹ tiền sử gia đình và bản thân)
– Suy Giáp, vỏ tuyến Thượng Thận
– Người già, sản phụ
– Bệnh nhân suyễn

* TÁC DỤNG PHỤ:
-Tụt huyết áp. Ức chế hô hấp.
– Hoại tử mô nếu tiêm ra ngoài tĩnh mạch.
– Tiêm vào động mạch: đau dữ dội như phỏng và nổi bóng nước.
– Co thắt thanh quản, phế quản ít gặp nhưng chú ý bệnh nhân bị suyễn.
– Dị ứng
– Viêm tắc tĩnh mạch

* LIỀU LƯỢNG:
– Tiêm tĩnh mạch nồng độ 2,5%. Tiêm thử 1-2ml để phát hiện có tiêm lầm vào động mạch hay không trước khi tiêm trọn liều.
Người lớn khỏe mạnh: 4 mg/kg trong 15 – 20giây. Trẻ em: 6 mg/kg. Người già: 2-3mg/kg
Không được trộn chung với bất kỳ thuốc nào. Chỉ do giãn cơ sau khi bệnh nhân ngủ.

PROPOFOL (DIPRIVAN):

Tìm ra năm 1980, dùng trên lâm sàng năm 1986.
Đắt hơn thiopental và methohexital nhưng được dùng rộng rãi nhờ chất lượng tỉnh mê tốt và tác dụng chống nôn.

Lý tính:
– Tan trong mỡ cao, không tan trong nước.
– Dung môi là dầu đậu nành và phosphatide tinh khiết của trứng. Dễ nhiễn khuẩn nều không sử dụng ngay.
– Ống 20 ml chứa 200 mg (10mg/ml) hay lọ 50ml 1% (10mg/ml) hay 2% (20mg/ml).
Thời gian bán hủy: 3 – 4,8 giờ.   Thời gian tác dụng ngắn: 30 – 40phút

* TÁC DỤNG TRÊN HỆ TKTW:
– Gây mê trong 20 – 40 giây sau IV, tác dụng tại não chậm hơn Pentotal.
– Sóng EEG giảm tần số, tăng biện độ.
– Giảm thời gian co giật do choáng điện (ECT).
– Gây co giật nên cẩn thận khi dùng cho bệnh nhân động kinh.
– Giảm chuyển hóa não, áp lực nội sọ, …
– Tỉnh mê nhanh, ít có tác dụng “lơ lửng” khi tỉnh mê.

* TÁC DỤNG TRÊN HỆ TIM MẠCH:
– Huyết áp giảm chủ yếu do giãn mạch.Mức độ hạ áp giảm khi tiêm chậm.
– Tần số nhanh nhẹ sau khởi mê.
– Một số ít có nhịp chậm hoặc vô tâm thu thoáng qua sau tiêm, nên cho thuốc chống vagal ((atropine) ở bệnh nhân có tiền căn nịp chậm hay khi dùng propofol với thuốc gây nhịp tim chậm.

* TÁC DỤNG TRÊN HỆ HÔ HẤP:
– Sau khởi mê thường có thời gian ngưng thở dài hơn thiopental.
– Giảm đáp ứng TK.hô hấp với CO2.
– Ức chế phản xạ thanh quả, ít bị ho, co thắt thanh quản.

*TÁC DỤNG TRÊN GAN, THẬN:
– Giảm nhẹ thoáng qua các chức năng của gan, thận, ít hơn thiopental.
– Lưu lượng máu qua gan giảm do giảm cung lượng tim và giảm huyết áp.

*TÁC DỤNG KHÁC:
– Cơ vân: giảm trương lực cơ.
– Dạ dày: ít gây buồn nôn và nôn sau mổ.
– Tử cung, nhau: không ảnh hưởng trương lực tử cung. Qua nhau.
– Nội tiết: giảm nồng độ corticoide trong máu.

*TÁC DỤNG PHỤ:
– Ức chế tim mạch, hô hấp
– Kích thích gặp nhiều hơn là khi khởi mê với thiopental. Thuốc có thể gây co giật, rung cơ khi tỉnh mê.
– Đau nơi tiêm, nhưng ra ngoài tĩnh mạch hoặc vào động mạch không có tác dụng phụ.
– Phản ứng dị ứng.

* CHỈ ĐỊNH:
– Khởi mê
– An thần khi gây tê, hay nội soi
– Gây mê tĩnh mạch toàn diện
– Gây mê để choáng điện

* CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
– Tắc nghẽn đường thở.
-Dị ứng với thuốc.

* LIỀU DÙNG:
– Người khỏe mạnh: 1,5 – 2,5mg/kg
– Giảm liều ở người già: 1,25mg/kg. – Trẻ em: 3 -3,5mg/kg
SUCCINYLCHOLINE (Methosuxanium)

* CƠ CHẾ TÁC DỤNG:
Thuốc gắn trên thụ thể acetylcholinevà gây khử cực tấm động làm rung cơ. Thuốc được thủy phân trong plasma nhờ men cholinesterase nên dẫn truyền thần kinh được hồi phục.

* TÁC DỤNG PHỤ:
– Đau cơ sau mổ do rung cơ
– Dị ứng (sốc phản vệ)
– Tác dụng tim mạch, thường gây nhịp tim chậm và loạn nhịp. nhịp tim chậm ngừa bằng Atropine
– Tăng kali máu
– Tăng nhãn áp và áp lực nội sọ
– Tăng áp lực trong dạ dày
– Co thắt thoáng qua cơ hàm
– Tăng thân nhiệt ác tính # NMS ( Neuroleptic Malignant Syndrom)

* LIỀU DÙNG: 1 – 1,5 mg/kg
Rung cơ và liệt xảy ra trong 40 – 60 giây, kéo dài 4 – 6 phút

QUI TRÌNH THỰC HIỆN CHOÁNG ĐIỆN CÓ GÂY MÊ

Trước khi bắt đầu thực hiện choáng điện (ECT) cần kiểm tra lại tất cả dụng cụ và máy móc.

Quy trình thực hiện:
1.    Không được ăn uống gì  sau buổi tối trước ngày choáng điện.
2.    Lau sạch da vùng dán các điện cực bằng cồn và để khô.
3.    Đặt đường truyền tĩnh mạch.
4.    Kiểm tra huyết áp.
5.    Đặt các điện cực đo điện não (EEG) và điện tim (ECG).
6.    Đặt điện cực kim loại ECT để choáng.
7.    Thử điện trở kháng và điều chỉnh điện cực ECT sao cho điện trở kháng dưới 2.000 ohm là tốt nhất.
8.    Tiêm ATROPINE 0.5 – 1 mg (nếu cần)
9.    Cho 100% Oxy và làm tăng thông khí.
10.    Tiêm thuốc mê tĩnh mạch: (Thiopental: 2 – 3mg/kg hoặc Propofol:  1mg/kg)
11.    Bơm máy huyết áp đặt ở cẳng chân trước khi tiêm thuốc giãn cơ (nên đặt ở chân phải), bơm máy huyết áp cao hơn huyết áp tâm thu của b/n (thường > 200 mmHg).
12.    Tiêm thuốc giãn cơ (Succinylcholine: 0,6 -1mg/kg).
13.    Đặt vật bảo vệ răng miệng.
14.    Tiếp tục cung cấp 100% Oxy.
15.    Chờ cho cơ giãn hoàn toàn (khoảng một phút).
16.    Bật nút kích thích ECT (liều lượng tùy thuộc tuổi bệnh nhân) và giữ nút đến khi ngừng tín hiệu.
17.    Kiểm tra:

–    Thời gian cơn co giật (phải trên 25 giây).
–    Sóng động kinh trên điện não (EEG) và sự tăng nhịp tim trên điện tim (ECG).
–    Co giật của bàn chân phải.

18.    Nếu cơn co giật yếu hay ngắn kích thích lại cao hơn năng lượng ban đầu từ 10 – 20  lần.
Ví dụ: Năng lượng ban đầu đặt 20, nếu co giật yếu thì tăng lên 30, nếu không co giật tăng
lên 40.
19.    Xả hơi ở máy đo huyết áp ở cẳng chân phải.
20. Chăm sóc bệnh nhân thường quy sau gây mê.

BS. Vũ Kim Hoàn, BS Phòng KHTH, BVTT