Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Tâm lý lâm sàng

SINH HỌC THẦN KINH VÀ SINH LÝ HỌC THẦN KINH VỀ SỰ RÈN LUYỆN HƠI THỞ TRONG CHĂM SÓC TÂM THẦN

30 tháng 11 2016, Báo cáo đặc biệt, Neuropsychiatry

Patricia L. Gerbarg và Richard P. Brown 

Người dịch: BS Lê Hiếu - Phó Khoa NT

Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự trị có liên quan đến hầu hết các rối loạn gặp trong thực hành tâm thần ở trẻ em và người lớn, bao gồm cả rối loạn lo âu, trầm cảm, PTSD, thù địch và gây hấn, rối loạn thiếu sót chú ý, và rối loạn phổ tự kỷ. Tăng sự kém hoạt động của nhánh phó giao cảm và sửa chữa tính thất thường hoặc hoạt động quá mức của nhánh giao cảm có thể cải thiện khả năng đàn hồi căng thẳng (stress resilience) và giảm nhẹ các triệu chứng tâm lý và cơ thể.

Mặc dù các thuốc kê toa (ví dụ, thuốc chống lo âu, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần) có thể ngăn cản hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm (SNS), chúng  không thể điều chỉnh sự kém hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm (PNS). Hầu hết các con đường đối giao cảm được chứa trong các dây thần kinh phế vị, các dây thần kinh sọ não số 10, có các phân nhánh lan rộng phân bố trên tất cả các cơ quan nội tạng và các tuyến. Sự phát triển của các đo lường (loạn nhịp xoang hô hấp và biến đổi nhịp tim) của hoạt động SNS và PNS đã làm cho nó có thể lượng giá hiệu quả của các can thiệp như luyện tập thở trên hoạt động tự trị và ghi chép sự liên quan giữa những cải thiện trong sự  cân bằng giao cảm-phế vị và giảm các triệu chứng tâm thần. Lý thuyết đa phế vị, trình bày bởi Stephen Porges, đề xuất rằng các dây thần kinh phế vị là vòng dẫn chính đối với truyền tiếp hai chiều giữa não và cơ thể.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng luyện tập thở có điều hòa tự ý (VRBPs) có thể cải thiện đáng kể các triệu chứng của rối loạn lo âu, rối loạn liên quan đến chấn thường và căng thẳng, rối loạn trầm cảm, và các tình trạng bệnh khác. VRBPs cũng có thể được sử dụng để khôi phục lại cảm giác về sự kết nối ý nghĩa, gắn kết, và tình yêu dành cho những người bệnh trải qua trạng thái ngắt kết nối hoặc tê liệt cảm xúc-hậu quả thường thấy của chấn thương và mất mát. Các bài luyện tập thở có thể tạo thuận lợi cho quá trình điều trị tâm lý bằng cách giảm sự lo âu và sự phòng vệ. Các người bệnh có các triệu chứng tâm lý và PTSD bản thể kéo dài có đáp ứng với VRBPs sau nhiều năm không đáp ứng với liệu pháp tâm lý truyền thống và phân tâm. Chức năng tình dục của họ, các cảm giác cơ thể, cảm giác bản thân, hội chứng đau và các triệu chứng khác trở nên bình thường.

Hơn nữa, các thầy thuốc có thể sử dụng VRBPs để giảm mức độ căng thẳng của riêng của họ và tăng cường khả năng đồng cảm.

Trong năm 2005, chúng tôi đề xuất một mô hình sinh lý thần kinh để giải thích cho các hiệu ứng lâm sàng quan sát của VRBPs trên sự cân bằng giao cảm-phế vị và các triệu chứng tâm lý. VRBPs cụ thể dẫn đến việc thay đổi mô hình của hơi thở, do đó thay đổi các tín hiệu nhận cảm trong được gửi qua đường hướng tâm phế vị (từ ngoại vi đến thần kinh trung ương), thông qua nhân thân não tới hệ thống limbic, vùng dưới đồi, đồi thị, vỏ não trước trán, vỏ thùy đảo, và các mạng liên quan đến tri giác, giải thích, điều hòa cảm xúc, và chức năng nhận thức (Hình). Hệ thống hô hấp rất nhiều thụ thể căng (ví dụ, bên trong thành phế nang, cơ bắp ngực, cơ hoành), đường thở phế quản, hóa thụ cảm, và áp thụ cảm. Các con đường thần kinh hai chiều giữa hệ thống hô hấp và não bộ là cần thiết mạnh và nhanh. Thông tin thụ cảm trong bắt nguồn từ các mô hình thở có ảnh hưởng toàn bộ trên chức năng não có tiềm năng để thay đổi nhanh chóng cách chúng ta cảm nhận và suy nghĩ.

Lý thuyết đa phế vị và các hệ thống gắn kết xã hội

Theo lý thuyết đa phế vị, tổ chức thứ bậc của hệ thống phản ứng căng thẳng tự trị có 3 mức độ tiến hóa của sự phát triển. Cái cổ xưa nhất, về tiến hóa, là những sợi phế vị không có bao myelin, mang tín hiệu gây ra trạng thái phòng vệ kết hợp với giả vờ chết, đông cứng, hoặc phân ly. Cấp độ thứ hai của sự phát triển, hệ thống giao cảm, sắp đặt các phản ứng chiến đấu hoặc bỏ chạy (tiếp cận hoặc tránh né). Mức độ tiến hóa thứ ba và cao nhất là phế vị có myelin hóa được thấy chỉ ở động vật có vú. Chỉ có 3% sợi phế vị, phế vị  có myelin, cho phép hệ thống gắn kết xã hội, liên kết, phối hợp nhóm, giao tiếp, và tình yêu. Theo Porges, bất cứ kích thích nào làm tăng cảm giác an toàn có thể chuyển các vòng thần kinh mà hỗ trợ hệ thống gắn kết xã hội và hạn chế các cấu trúc viền phòng vệ. Tình trạng sinh lý đặc trưng bởi gia tăng phế vị ảnh hưởng lên biến đổi nhịp tim hỗ trợ việc liên kết xã hội.

Lý thuyết phế vị-GABA

Streeter và cộng sự đặt ra giả thuyết rằng luyện tập thở chậm (thông qua kích thích hướng tâm vagal) có thể làm tăng sự truyền gamma amino-butyric acid (GABA) từ vỏ não trước trán (và có thể là vỏ não thùy đảo) đến các nhân trung tâm của hạch hạnh nhân. Chất dẫn truyền ức chế, GABA, có thể điều chỉnh hoạt động quá mức được biết là xảy ra ở hạch hạnh nhân ở những người bị PTSD, trầm cảm, và bệnh động kinh (Hình). Gần đây, trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) quang phổ cộng hưởng khối pha 1 của 30 bệnh nhân MDD, tham gia vào một chương trình 12-tuần luyện thở và Iyengar yoga dẫn đến sự gia tăng đáng kể nồng độ GABA đồi thị và sự biến thiên nhịp tim, mà tương quan với sự giảm ý nghĩa trong trầm cảm.

Luyện tập thở chậm tăng ảnh hưởng phế vị trên sự biến đổi nhịp tim

Hàng trăm bài tập luyện thở được mô tả trong các văn bản cổ xưa và hiện đại. Nói tóm lại, chúng có thể được phân chia theo tỷ lệ hô hấp, tỷ lệ tương đối của độ dài của 4 pha hơi thở (hít vào, tạm dừng, thở ra, tạm dừng), và sức mạnh của hơi thở. Nói chung, hơi thở chậm, nhẹ nhàng là làm êm dịu và tăng trương lực đối giao cảm; thở nhanh, mạnh là đang kích hoạt và tăng trương lực giao cảm. Bảng tóm tắt luyện tập hơi thở thường được sử dụng tại Mỹ. Các đặc trưng của VRBPs làm tăng ảnh hưởng phế vị trên sự biến đổi nhịp tim và có xu hướng tạo ra trạng thái bình tĩnh, thư giãn; giảm các phản ứng phòng vệ; và kích hoạt hệ thống gắn kết xã hội là giai đoạn ra thở kéo dài, tốc độ chậm và kháng lực đường thở. Ba trong số các VRBPs chậm hữu ích lâm sàng nhất (3-10 hơi thở mỗi phút, cpm) là thở Qi Gong 4-4-6-2, thở chặt chẽ, và di chuyển hơi thở.

Thở khí công 4-4-6-2. Chu kỳ các bước thở: 4 nhịp đếm lúc hít vào, 4 để tạm dừng, 6 khi thở ra, và 2 để tạm dừng. Luyện tập êm dịu này kích hoạt PNS. Nó có thể được sử dụng kết hợp với một tư thế Qi Gong để nhanh chóng giảm bớt lo âu, giận dữ, và ý nghĩ tự tử.

Luyện thở chặt chẽ hoặc thở cộng hưởng. Thở tự nhiên nhẹ nhàng vào và ra thông qua mũi với độ dài bằng nhau của hít vào và thở ra với một tốc độ tối ưu hóa sự cân bằng giao cảm-phế vị (biến thiên nhịp tim), giữa 4,5 và 6 cpm cho hầu hết người lớn. Để cho tác dụng an thần nhiều hơn khi đi ngủ, độ dài của hơi thở ra được tăng gấp đôi. Đây là luyện tập hữu ích lâm sàng nhất bởi vì nó rất dễ học, an toàn cho hầu hết mọi người, và gây ra một trạng thái tinh thần êm dịu cảm xúc với sự tỉnh táo tâm thần và tăng cường quá trình nhận thức. Nó có thể được thực hiện kín đáo với đôi mắt mở đi bộ, trong các hoạt động hàng ngày (ví dụ, đọc, viết, làm việc), và ở nơi công cộng. Kết quả là, nó có thể được sử dụng trong suốt cả ngày mà không thu hút sự chú ý. Ngoài ra, nó tạo ra một tình trạng tỉnh táo thoải mái là tối ưu cho hoạt động chức năng ban ngày.

Tác dụng phụ rất hiếm. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị bệnh hen suyễn có triệu chứng nghiêm trọng, khởi đầu thở chậm có thể gây hẹp đường hô hấp và có thể làm trầm trọng thêm các vấn đề hô hấp. Chúng tôi nhận thấy rằng việc giảng dạy người bệnh hen để làm di chuyển hơi thở ngăn ngừa co thắt tiểu phế quản tạm thời này trong luyện tập thở chậm.

Di chuyển hơi thở là một luyện tập tiến bộ trong Qi Gong và truyền thống khác, trong đó một người sử dụng trí tưởng tượng để di chuyển hơi thở và sự chú ý đến các bộ phận khác nhau của cơ thể trong di chuyển hơi thở trong các vòng. Di chuyển hơi thở có thể làm tăng thêm lợi ích của việc thở chặt chẽ trong điều trị các bệnh tâm lý, chấn thương cơ thể, và đau đớn. Nó cũng ngăn cản sự co thắt tiểu phế quản trong luyện tập thở chậm ở những bệnh nhân có vấn đề hô hấp như hen suyễn nặng.

xem xét nghiên cứu lâm sàng

Các nghiên cứu về kích thích thần kinh phế vị, bước thở, và VRBPs mà ủng hộ mô hình sinh lý thần kinh được đề nghị đối với những ảnh hưởng của VRBPs trên não đã được xem xét trong 2005. Sau đó, một tổng quan các VRBPs bởi Brown, Gerbarg, và Muench vào năm 2013, trong đó bao gồm các chương trình tâm-thể đa phương thức trong đó luyện tập hơi thở là một thành phần chính của sự can thiệp, xác định 5 RCT ở những người bị căng thẳng nhưng không có chẩn đoán tâm thần. Tất cả 227 người tham gia cho thấy những cải tiến đáng kể trong cảm nhận căng thẳng, mất ngủ, lo âu, trầm cảm, và tức giận. Ở một trong những nghiên cứu này, bước thở 8 cpm trước một cú sốc điện làm tăng trương lực đối giao cảm (biến thiên nhịp tim tần suất cao), nhưng bước thở ở 15 cpm giảm sự biến thiên nhịp tim.

Trong các nghiên cứu về các người bệnh có lo âu và mất ngủ, có 4 RCT (N = 190) và một thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên (N = 91) cho thấy những cải tiến đáng kể trong sự lo âu, sợ hãi, và mất ngủ. Ba RCT (N = 152) và một thử nghiệm đối chứng không ngẫu nhiên (N = 183) cho thấy những cải tiến rất đáng kể trên đo lường có chuẩn hóa của PTSD (P <0,007 - <0,001). Các nhóm nghiên cứu là những người sống sót sau thảm họa hàng loạt (sóng thần và chiến tranh), nạn nhân của lạm dụng bạn tình, và các cựu chiến binh tàn tật với PTSD kháng trị mạn tính. Hai RCT (tổng N = 127) ghi nhận những cải tiến đáng kể ở những bệnh nhân có chẩn đoán trầm cảm.

Một tổng quan bởi Telles và Singh bao gồm một nghiên cứu của kapalabhati và một sự thở mũi thay thế có cho thấy lợi ích trong ADHD. Từ những tổng quan này, một RCT gồm 21 cựu chiến binh với PTSD cho thấy những cải tiến đáng kể trong PTSD, lo âu, và các triệu chứng tăng thức tỉnh. Nghiên cứu này lặp lại các phương pháp (có chỉ dấu sinh học bổ sung) và phát hiện của một RCT 6 tháng trước gồm 31 cựu chiến binh Việt Nam có PTSD kháng trị trầm trọng, đã đáp ứng với một sự can thiệp tương tự với cỡ hiệu quả 0,9 đối với sự thay đổi trên thang PTSD do bác sĩ chấm điểm (CAPS) ở tuần 6.

Kết hợp các kỹ thuật thở với điều trị quy ước

Luyện tập thở tăng cường điều trị quy ước. Sau đây là một vài ví dụ. Nhiều người gặp khó khăn trong sự chú ý học tập và các kỹ thuật dựa trên thiền khác vì mức độ suy ngẫm lo âu là quá cao mà họ không thể tập trung hiệu quả vào bất cứ điều gì khác. Một lợi thế của luyện tập thở là nó bất kể đến tâm trí đang làm gì. Nếu một người chỉ đơn giản có bước thở của mình đến 5 cpm sử dụng một đoạn nhạc, suy ngẫm lo âu sẽ lắng xuống và chức năng nhận thức sẽ được cải thiện. Khi tâm trí được yên tĩnh và bình tĩnh, nó là dễ dàng hơn để tập trung vào sự chú ý, thiền định, và trị liệu tâm lý.

Mặc dù liệu pháp hành vi nhận thức có lợi trong nhiều trường hợp, nó có một số hạn chế. Một cách tiếp cận nhận thức từ trên xuống không phải là luôn luôn có thể để kiểm soát sự lo âu. Phải mất nhiều phiên và nỗ lực đáng kể để kiểm soát nỗi sợ hãi mãnh liệt và cảm xúc khác. Thở chặt chẽ, như là một cách tiếp cận từ dưới lên, hiệu quả hơn vì nó vượt qua quá trình trí tuệ và sử dụng các con đường nhanh và mạnh hơn giữa thân não và các vòng điều hòa cảm xúc.

Khi thở chặt chẽ chuyển bệnh nhân ra khỏi chế độ phòng thủ hướng giao cảm và vào một chế độ gắn kết xã hội đối giao cảm hơn, nó trở nên dễ dàng hơn để tham gia vào bất kỳ hình thức trị liệu nào, trở nên cởi mở và tin cậy hơn, và xử lý nhận thức bất cứ điều gì được thảo luận trong điều trị . Ngoài ra, nếu cảm xúc tràn ngập phát sinh, luyện tập hơi thở có thể được sử dụng để tự điều chỉnh trong suốt các phiên.

Không có tương tác bất lợi được biết giữa luyện tập hơi thở điều trị chậm và các thuốc. Chỉ có tương tác thuốc bất lợi duy nhất chúng tôi chú ý có thể xảy ra với tập luyện thở nhanh làm tăng lượng nước tiểu và do đó có thể làm giảm nồng độ lithium. Luyện tập thở có thể làm tăng thêm lợi ích của thuốc, và trong nhiều trường hợp, giảm liều lượng thuốc cần thiết (ví dụ, thuốc ngủ an thần, chống lo âu).

--

TRƯỜNG HỢP MINH HỌA

Alex, một sinh viên cao đẳng 20 tuổi, tham khảo ý kiến ​​một bác sĩ tâm thần để được giúp đỡ với các cơn triệu chứng lo âu có giới hạn, mất ngủ, và không có khả năng tập trung vào việc chuẩn bị cho kỳ thi cuối cùng. Anh ta biểu hiện dường như là sắp khóc, còn chân phải anh ta đưa đẩy lên xuống liên tục. Bệnh sử cho thấy một mô hình lo âu độ nhẹ với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng trong phản ứng với áp lực học tập.

Các phương pháp điều trị trước đó bao gồm các benzodiazepine và sertraline. Alex không muốn uống thuốc và mong muốn học một bài luyện thở được đề nghị như là một thay thế. Anh đã được dạy cách thở chặt chẽ bước nhịp 5 cpm với một bản nhạc chuông CD. Trong vòng 5 phút, anh cảm thấy thể chất thoải mái và chân của mình ngừng run rẩy. Sau 15 phút nữa, anh lại tiếp tục thở bình thường và mở mắt ra. Alex nói rằng sự lo âu đã biến mất, những suy nghĩ lo lắng dừng lại, và anh cảm thấy bình tĩnh hơn và thoải mái hơn như anh đã chịu trong một thời gian rất dài. Ông đồng ý luyện tập thở trong 20 phút, hai lần một ngày trong thời gian căng thẳng và ngoài ra thì một lần một ngày.

Thầy thuốc tâm thần cũng khuyến khích anh tập những thời gian ngắn hơn về thở chặt chẽ bất cứ khi nào anh cảm thấy căng thẳng, như chờ đợi cho một bài kiểm tra bắt đầu. Thầy thuốc cũng khuyên anh rằng tăng gấp đôi chiều dài của thở ra khi anh tập trước khi đi ngủ sẽ giúp anh ta dễ vào giấc ngủ. Tuần sau Alex đã đến phòng khám với nụ cười. Anh đã tải về một ứng dụng nhịp bước thở trên iPhone của mình và sử dụng thở chặt chẽ để xử trí căng thẳng và nhanh chóng rơi vào giấc ngủ.

--

Nghiên cứu hiện tại và tương lai

Các bài luyện thở đang được nghiên cứu để điều trị trầm cảm, lo âu, chấn thương, và tâm thần phân liệt. Một xu hướng hiện nay - khi tài trợ vốn có sẵn - là bao gồm các dấu hiệu sinh học (ví dụ, các dấu hiệu viêm nhiễm, sự biến thiên nhịp tim, oxytocin, cortisol), hình ảnh não (ví dụ, MRI chức năng, quang phổ cộng hưởng khối), và dữ liệu EEG cung cấp thêm thông tin về các quá trình tâm lý-thần kinh-miễn dịch-nội tiết bên dưới liên quan đến những thay đổi mà xảy ra với các kỹ thuật tâm-thể. Việc sử dụng các bài tập thở trong điều trị bệnh nội khoa liên quan đến cang thẳng và liên quan miễn dịch (ví dụ như bệnh tim mạch, bệnh viêm đường ruột, bệnh tiểu đường, bệnh mất trí nhớ) đang phát triển. Các bài tập thở cho trẻ em là một khu vực có tiềm năng to lớn cho việc cải thiện điều hòa cảm xúc, hành vi, học tập, và phát triển xã hội/ giao tiếp cá nhân.

Cho đến nay, mặc dù số lượng các chương trình yoga trong trường học đang phát triển, nghiên cứu về các chương trình tâm- thể cho trẻ em đã nhận được tương đối ít hỗ trợ. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy kết quả tích cực, nhưng chúng còn nhỏ và sơ bộ. Chúng tôi đã quan sát thấy rằng trẻ em học luyện tập thở rất dễ dàng và sẵn sàng sử dụng chúng bởi vì chúng muốn cảm thấy bình tĩnh hơn, để kiểm soát cảm xúc và hành vi của chúng, đưa chúng vào giấc ngủ, và giảm bớt sự lo âu của chúng khi thực hiện các bài kiểm tra hoặc trình diễn nghệ thuật hay thể thao. Chúng cũng thích dạy các bài tập thở cho bạn bè và gia đình của chúng (xem dự án tỉnh Chemung tại www.Breath-body-mind.com).

Kết luận

VRBPs chậm là không xâm lấn, dễ dàng học, và nói chung là an toàn để điều trị những người bệnh có các triệu chứng lo âu, mất ngủ, trầm cảm, rối loạn liên quan căng thẳng và chấn thương, ADHD, tâm thần phân liệt, và lạm dụng chất. Một y văn nhỏ nhưng đang phát triển ủng hộ các lợi ích của VRBPs như là phương pháp điều trị đơn độc hoặc kết hợp. Sự cải thiện đáng kể trong việc điều hòa cảm xúc và phản ứng căng thẳng đã góp phần vào tác động của các tín hiệu hướng tâm từ hệ thống hô hấp, được truyền bởi các sợi hướng tâm phế vị đến vùng dưới đồi, hệ viền, đồi thị, và vỏ não trước trán và trán. Giảm hoạt động giao cảm và các phản ứng phòng vệ, đi kém với hoạt động gia tăng của các hệ thống phó giao cảm và gắn kết xã hội, đã được gợi ý. Luyện tập thở có tiềm năng để mở một cổng để điều chỉnh sự mất cân bằng của các hệ thống phản ứng căng thẳng và để tạo điều kiện điều hòa cảm xúc, gắn kết xã hội, liên kết, và phục hồi khỏi chấn thương.

-

CÔNG KHAI

Tiến sĩ Gerbarg là phó giáo sư lâm sàng về tâm thần học, Đại học Y New York, Valhalla, New York. Tiến sĩ Brown là Phó giáo sư lâm sàng về tâm thần học, Đại học Columbia của thầy thuốc và phẫu thuật, New York, NY. Tiến sĩ Gerbarg và Brown là đồng biên tập viên và đồng tác giả chương với Tiến sĩ Philip R. Muskin của phương pháp điều trị bổ sung và tích hợp trong thực hành tâm thần từ Tạp chí Hiệp hội Tâm thần Mỹ. Các tác giả báo cáo rằng họ là chuyên gia tư vấn về NCCAM Grant RO1 AT007483, họ dạy hội thảo hơi thở-cơ thể-tinh thần, và họ nhận được tiền bản quyền các cuốn sách về chủ đề này.

Bảng. Các luyện tập thở có điều hòa theo ý thức thường sử dụng (VRBP)

 

Kỹ thuật

Tác động

Các lợi ích lâm sàng

Tác động tiêu cực, chú ý

VRBP chậm

       

Thở mũi thay đổi

Giữ 1 tay trên mũi với các ngón ép và thả; mở và đóng hai lỗ mũi

Hoạt hóa sự cân bằng PNS và SNS

Bình tĩnh, tỉnh táo

Dễ thấy nơi công cộng, sử dụng một tay

một bên phải

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh

một bên trái

Hoạt hóa SNS

Tỉnh táo, chăm chú

Thở khí công 4462

Đếm các pha thở, cử động tay phối hợp

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh, có thể giảm ý nghĩ tự tử, giảm gây hấn, giảm tức giận.

 

Thở chặt chẽ (cộng hưởng)

1:1 hít:thở; 4,5-6 cpm; 1:2 cho mất ngủ

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh, sáng suốt tinh thần, tăng chức năng nhận thức, tăng gắn kết, yêu thương

Có thể bùng phát cơn suyễn nặng

Di chuyển hơi thở

Tưởng tượng chyển động hơi thở theo vòng

Tác động phức tạp

Tăng giao thông tinh thần-cơ thể

Giải thoát ức chế cảm xúc.

Thở đề kháng

       

thở Ocean (Ujayi)

Co thắt hầu

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh

 

Bramhari

Ngón cái bịt tai lúc thở mạnh

Hoạt hóa PNS nhánh phế vị trong ống tai

Bình tĩnh

 

Mím môi

Lúc thở ra

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh

 

Tụng kinh và hát

Co thắt dây thanh

Hoạt hóa PNS

Bình tĩnh


Tham khảo thêm các liệu pháp thư giản, liệu pháp thở khác: www.bvtt-tphcm.org.vn/n-vn-2766-0/tam-ly-lam-sang/lieu-phap-thu-gian.html






Tags: