Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Dược lý lâm sàng

THẬN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI GIÀ

 THẬN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI GIÀ

 

 

Điều trị mất ngủ ở người già khó hơn ở người tuổi trung niên hay thanh thiếu niên.Người già có nhiều lý do để mất ngủ do thay đổi sinh học mà nguyên nhân rất phức tạp, trong đó có các bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, bệnh lý nội khoa khác. Do đó, sau khi khám đưa ra hướng chẩn đoán cần nhìn nhận một cách tổng thể và chọn lựa thận trọng các loại thuốc ngủ với liều lượng thích hợp và ít tương tác nhất.

 

Một số thay đổi trong cấu trúc giấc ngủ ở người già

 

Mất ngủ hay tình trạng không ngủ được ở người già phổ biến và phức tạp hơn người trẻ rất nhiều. Có tới 28 % người già mất ngủ và 48% người già khó vô giấc ngủ phải dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ.

 

Bình thường giấc ngủ ở người già có sự gia tăng tỷ lệ giai đoạn 1 và 2 trong cấu trúc giấc ngủ, đồng thời giảm tỷ lệ giai đoạn 3 và 4 , giảm cử thời gian REM nhưng giảm rõ ràng toàn bộ giấc ngủ REM. Người già có khuynh hướng phân bố lại giấc ngủ trong ngày (là lý do dễ ngủ ban ngày), thức-ngủ nhiều lần và tỉnh giấc sớm vào buổi sáng. Như vậy một số thay đổi về cấu trúc giấc ngủ trên chắc chắn có ảnh hưởng nhất định đến kết quả điều trị.

 

Những nguyên nhân khó chịu dẫn đến mất ngủ ở người già phải thường gặp:

 

·         Ngưng thở trong giấc ngủ.

·         Hội chứng chân rung không yên.

·         Thay đổi nhịp sinh học thức-ngủ.

·         Mất ngủ “thứ phát” do dùng thuốc điều trị khác.

·         Tình trạng lo âu.

·         Tình trạng suy giảm nhận thức thần kinh (nhận biết, ghi nhận trong hoạt động hàng ngày).

·         Có các bệnh lý khác đồng thời như bệnh tim mạch, tắc nghẽn trong bệnh phổi mạn tính (COPD), bệnh tiểu đêm.

 

Luôn luôn kết hợp với hướng dẫn vệ sinh giấc ngủ hợp lý

 

Trước hết phải ưu tiên tìm và xác định nguyên nhân sâu xa tình trạng mất ngủ ở người già, đừng vội dùng thuốc chữa triệu chứng mất ngủ. Nên dùng thuốc ngủ ngắn ngày và luôn kết hợp hướng dẫn “vệ sinh” giấc ngủ khi mất ngủ sau khi có nguyên nhân rõ ràng. Có 4 nhóm thuốc ngủ dùng cho người già và nên dùng liều lượng thấp đồng thời với theo dõi các tác dụng phụ, tất nhiên theo dõi hiệu quả cải thiện giấc ngủ. 4 nhóm thuốc ngủ đó là thuốc chống trầm cảm, thuốc nhóm nonbenzodiazepines, thuốc đồng vận melatonin, và các thuốc bào chế từ cây thuốc.

 

Nhìn lại một vài đặc điểm dược lực học và dược động học ở người già.

 

Hiệu quả của các loại thuốc dùng điều trị mất ngủ ở người già khá phức tạp do những thay đổi về dược động học và dược lực học. Có nhiều nguyên nhân, trước hết là lượng mỡ dư thừa và mỡ hòa tan thuốc ( đối với một số thuốc nhóm benzodiazepines ) thường gia tăng phân bổ nhưng lại giảm thanh thải. Chuyển hóa thuốc thay đổi ở người già vì giảm quá trình oxy hóa, giản hydroxyl hóa và thuốc bị đào thải chậm một cách rõ ràng vì suy giảm dòng máu tới gan cũng như độ lọc của cần thận.

 

Những thay đổi về dược động học ở người già phản ánh sự gia tăng nhạy cảm giảm hiệu quả đối với hệ thần kinh trung ương. Một số loại thuốc ngủ, nhất là các loại có tác dụng kéo dài gây nhiều tác dụng phụ không mong muốn. Trước hết là gây tình trạng ngầy ngật (hay ngủ gà) dẫn đến tai nạn do rối loạn cấu trúc giấc ngủ (giảm thời gian REM và sóng delta trong giấc ngủ). Sự dung nạp cần được quan tâm nhất khi dùng dài ngày loại thuốc ngủ tác dụng kéo dài có thể dẫn tới tái xuất hiện mất ngủ đột ngột và do đó cần phải dùng liều cao hơn để có thể ngủ được trở lại.

 

Do vậy, khi dùng thuốc ngủ cho người già phải bắt đầu từ liều thấp nhất có thể được trong thời gian ngắn nhất. Cụ thể hơn là nên chọn lựa loại thuốc ngủ tác dụng ngắn cho người già và theo dõi, khai báo các biểu hiện tác dụng phụ đầy đủ cho bác sĩ điều trị.

 

Tác dụng phụ tiềm tàng của các loại thuốc ngủ là mất trí nhớ thuận chiều (anterograde) và xảy ra mất ngủ đột ngột (rebound insomnia) khi đang điều trị. Hay gặp với các loại thuốc ngủ  có thời gian bán hủy ngắn hoặc trung bình.

 

Tác dụng của một số loại thuốc ngủ dùng cho người già

 

Barbiturate không được dùng trong điều trị mất ngủ, nếu đã dùng một thời gian phải khám chuyên khoa tâm thần vì chỉ hiệu quả trong 2 tuần đầu điều trị, theo Hiệp Hội lão khoa Hoa Kỳ (AGS) 2012, nên tránh dùng barbiturate ở người già vì nguy cơ ngộ độc và phụ thuộc ngay cả khi dùng liều thấp. Theo một phân tích của Cochrane bệnh nhân sa sút tâm thần càng không nên dùng loại thuốc này. Đáng tiếc là hiện nay chúng tôi vẫn gặp một số toa thuốc ở người già đến khám vì mất ngủ.  

 

Các thuốc nhóm benzodiazepines tác dụng kéo dài có thể gây suy giảm trí nhớ, té ngã gãy xương (thường là cổ xương đùi, chấn thương xương chậu) và tăng tiết mồ hôi. Một nghiên cứu cho biết tỷ lệ té ngã là 28.3, suy giảm nhận thức là 5.0. Khi dùng nhiều loại thuốc ngủ còn gây suy giảm phối hợp động tác, rối loạn nhận thức và giảm khả năng vận động nhiều hơn so với chỉ dùng một loại thuốc ngủ. Một số khác dùng dài ngày có thể gây lú lẫn ở người trên 75 tuổi, mất cảm xúc và vận động chậm chạp và một số khác có thể dẫn đền sa sút trí tuệ nhẹ.

 

Đối với bệnh nhân biểu hiện ngưng thở trong giấc ngủ có thể gây giảm nồng độ oxy trong máu. Tình trạng cai (thiếu thuốc ngủ do bị phụ thuộc) làm người già lo âu và khó ngủ thêm xảy ra khi ngưng thuốc.

 

Một số loại thuốc ngủ “mới” tác dụng chọn lọc 1 thụ thể benzodiazepines (zaleplon) hay chọn lọc thụ thể GABA týp benzodiazepine 1 thụ thể (zolpidem) có thời gian tác dụng ngắn cho thấy an toàn hơn cho bệnh nhân lớn tuổi. Eszopiclone có thời gian bán hủy dài so với 2 loại thuốc trên nhưng theo 1 nghiên cứu cho kết quả hiệu quả duy trì giấc ngủ và không tăng dung nạp và xảy ra mất ngủ đột ngột trong thời gian uống thuốc 6 tháng.

 

Một nghiên cứu khác về indiplon, loại thuốc ngủ mới tác động trên thụ thể alpha 1 GABA ghi nhận cải thiện thời gian giấc ngủ ở người già. Ramelteon là 1 đồng vận thụ thể melatonin týp 1 & 2 cải thiện thời gian giấc ngủ có thể dùng dài ngày vì không có bằng chứng gây lạm dụng hoặc phụ thuốc.

 

Ngoài ra một vài loại thuốc chống trầm cảm cũng được dùng với mục đích cải thiện mất ngủ.  

 

Riêng đối với các thuốc chống loạn thần thế hệ mới, theo 13 chứng cứ nghiên cứu chuyên ngành tâm thần Canada, cho dù một số loại có đặc tính êm dịu cũng không nên chọn lựa hàng đầu để dùng như một loại thuốc ngủ.

 

Theo dõi hiệu quả điều trị là vô cùng quan trọng

 

Từ thực tế thời gian thăm khám hạn hẹp, lời khai bệnh không khách quan cũng như mức độ hiểu biết của bản thân người bệnh và của thân nhân cũng như tâm lý nghi ngờ, kích động hành vi của người già có thể dẫn đến bỏ quên một số chẩn đoán liên quan khác, và do vậy, một số loại thuốc ngủ không đủ mang lại hiệu quả cải thiện giấc ngủ.

 

Tái khám trong điều trị mất ngủ ở người già càng cần thiết hơn để bác sĩ điều trị đánh giá thêm các biểu hiện của lo âu, của trầm cảm hoặc các biểu hiện suy giảm khả năng nhận thức với một số biểu hiện hoang tưởng đã được các tác giả Châu Âu mô tả “late-life paraphrenia”, còn gọi là “very-late-onset schizophrenia”. Người già thường phủ nhận triệu chứng này, kể cả những hành vi bất thường liên quan, khi con cháu khai thường bị bệnh nhân phản ứng và đứng dậy từ chối tái khám. Chính vì lý do này mà các bác sĩ kê toa các thuốc chống loạn thần (thế hệ mới) trong mục đích điều trị mất ngủ, sau đó người thân tự ý cho bệnh nhân tiếp tục dùng mà không lường trước nguy cơ như tăng cân, tiểu đường, rối loạn chuyển hóa, v.v…

 

Trong những trường hợp này, người bệnh cần được theo dõi cụ thể và cần kết hợp trị liệu phù hợp khác mới mang lại hiệu quả nhiều hơn.

 

 

Bs CK II Phạm Văn Trụ. Bv TT Tp HCM

Tham khảo:

1.      Robert E Hales, MD, MBA. Stuart C. Yudofsky MD. Laura Weiss Robert MD MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. Sixth Edition. 2015. Pag 1233- 58.

2.       Geriatric Sleep Disorder Medication: Sedative/Hypnotics ...

emedicine.medscape.com/article/292498-medication. 9/6/2016. From      Medscape Neurology > Insomnia and Sleep Health Expert Column.

Treatment of Insomnia in the Geriatric Patient - Medscape Education

www.medscape.org/viewarticle/516282_6.

3.      Fran Lowry. Antipsychotics as First-Line Insomnia Treatment a No-No. Medscape Medical News > Psychiatry. June 08, 2015.