Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Rối loạn TT người lớn khác

CẤU TRÚC GIẤC NGỦ BẤT THƯỜNG, TRIỆU CHỨNG VÀ TRỊ LIỆU

“Đẫy giấc nồng” trong giấc ngủ của chúng ta ngày nay có lẽ chỉ còn là một từ mỹ miều trong văn chương tả về cái đẹp trong cuộc sống chất lượng cao xưa kia do thiên nhiên ban tặng. Cũng xuất phát từ những hoạt động bình thường của các “molecules” sinh học, nhưng xã hội ngày càng phát triển, con người và các công nghệ cùng chạy đua nghiên cứu nhằm mang lại nhiều quyền lực và tiện ích, trong đó có thể có mục đích trường sinh bất tử. Tuy nhiên trên con đường ấy, các molecules đã, đang và sẽ tác động gây rối loạn hoạt động thần kinh não bộ và do đó đến hoạt động tâm thần nói chung, trong đó có giấc ngủ.

Giấc ngủ không đủ dưới 6 giờ trong đêm khá phổ biến, khoảng 37 % người ở độ tuổi 20 – 39 và 40 % người ở độ tuổi 40 – 59.

Không ngủ ngon sẽ dẫn đến rối loạn quá trình hoạt động sinh lý của con người, trong đó một số nội tiết tố bình thường gây tăng nồng độ đường huyết trước khi chúng ta chuẩn bị cho công việc hàng ngày.

Nếu như bị mất ngủ, sức khỏe của chúng ta sẽ suy kém, một số nội tiết tố như adrenaline và cortisol tăng nhanh trong máu gây ra trạng thái căng thẳng và làm cho huyết áp gia tăng. Đồng thời nhịp tim trở nên rối loạn và hoạt động của hệ miễn dịch bị suy giảm.  Chính vì vậy những người mất ngủ luôn cảm thấy lo lắng và khả năng mắc bệnh tâm thần và một số bệnh liên quan nhiều hơn.

Các nhà khoa học từ lâu đã dựa vào nhiều loại thiết bị chuyên biệt để ghi lại hoạt động điện của não bộ trong giấc ngủ và đã phân tích cấu trúc giấc ngủ và chia giấc ngủ gồm 4 giai đoạn. Từ đây chúng ta có thể xem xét cách thật ngắn gọn các giai đoạn với những lời khai của bệnh nhân đến khám vì mất ngủ:

Giai đoạn 1: trạng thái lơ mơ hay ngủ thiu thiu nhưng có thể một số vùng chức năng não bộ hoạt động không tương xứng, sóng não bộ “chưa chịu chậm” lại nên trạng thái này kéo dài, dễ bị đánh thức rồi tỉnh lại và lo lắng, hoặc kéo dài mãi đến khi quá mệt mới ngủ thiếp được giống như thoáng quên rồi lại tỉnh mà không biết lý do vì phòng ngủ yên ả không tiếng động, không mắc tiểu, ... Đa số bệnh nhân mất ngủ khai có cảm nhận này.

Giai đoạn 2: bình thường chìm vào giấc ngủ, sóng não bộ lúc này chậm lại, mắt không động đậy, nhịp tim, nhịp thở chậm lại.  Nhiều bệnh nhân khai lơ mơ rồi ngủ được nhưng nếu có cảm giác nhức mỏi chân tay, đau lưng nên có khi tự nhiên tỉnh lại “như hẹn giờ” từ trước. Một số người có thể ngủ tiếp được, nhưng nếu “ấm ức” vì chuyện gì đó xảy ra trong ngày thì thức luôn và có thể bệnh quá nặng rồi. Giai đoạn này chiếm 50 % thời gian ngủ nên nếu trục trặc là kể như mệt mỏi trắng đêm.

Giai đoạn 3: còn gọi là giai đoạn ngủ sâu, lúc này sóng não bộ chậm hơn giai đoạn 2, mắt và tay chân bất động, có khi cầm tay nâng lên cho rớt không biết, khó đánh thức hay đánh thức mạnh tay tỉnh dậy nhưng ngơ ngác. Ta thường nói “ngủ như chết”. Hầu như bệnh nhân đến khám không có cảm nhận này, nhưng cũng có thể có như một “tai nạn”do dùng thuốc ngủ, thuốc ức chế thần kinh chưa phù hợp do nhìn nhận tình trạng mất ngủ và bệnh kèm theo (nếu có) không đầy đủ. Trường hợp này sẽ khó đánh giá hơn nếu bệnh nhân không biết tên các loại thuốc đã dùng. Giai đoạn này kéo dài hơn ở thanh niên và ngắn đi ở người già.

Trẻ em hay đái dầm, mộng du hoặc xuất hiện cơn hoảng sợ la ú ớ (có cả ở người lớn). Có thể dễ chẩn đoán nhưng phải phân biệt khi thức dậy có nhớ và kể lại những gì thấy trong cơn hoảng loạn hay không để làm cơ sở nhận định bệnh lý.

Giai đoạn 4: là giai đoạn mắt cử động nhanh (còn gọi là REM - Rapid Eye Movement Period), nhịp thở cũng nhanh có lúc như “hổn hển”, tròng mắt giật liên hồi, chân tay sụi lơ, nhịp tim nhanh. Sóng điện não lúc này giống sóng như lúc thức. Người bệnh khai hay mơ (nhớ) lại như nhìn thấy hình ảnh, hiện tượng  mới gặp trong ngày hay cũ hơn “như đã thấy” từ hồi nào vô định trước đó.

Nếu người bệnh khai như trên thì đó là hiện tượng bình thường, và trong đó có thể có ý mong đợi “mộng đẹp”. Giai đoạn này chiếm 50 % thời gian ngủ ở trẻ mới sinh và tới 80% ở trẻ sắp tới tuổi trưởng thành. Giai đoạn 4 này giúp chúng ta củng cố trí nhớ và “xử lý – lưu trữ” những thông tin tiếp nhận (sự việc xảy ra) trong công việc và sinh hoạt hàng ngày. Như vậy có thể nói trẻ sảng khoái và học tốt hơn nếu được ngủ “đẫy giấc”.

Tuy nhiên mơ quá nhiều gây mệt mỏi và “không mơ mộng gì” cũng không phải là tốt.
Nhiều bệnh nhân khai có những điều ám ảnh đến độ ngủ cũng mơ thấy rồi giật mình thức giấc nhiều lần, do vậy cần khai thác thêm nhiều triệu chứng khác hướng theo tiêu chuẩn chẩn đoán liên quan khác.  

Các nghiên cứu cho thấy 3 giai đoạn đầu giúp chúng ta thư roãi (hay thư giãn) và hồi phục hoạt động sinh lý con người và thường có từ 3 – 6 giai đoạn 4 (REM). Đầu đêm REM ngắn, giữa đêm và nửa đêm về sáng dài ra.

Mặc dầu vậy, có thể nói không một người bệnh nào đến khám chỉ có trục trặc ở 1 giai đoạn của giấc ngủ mà ở cả 4 giai đoạn, và cũng không thể biết các giai đoạn đó diễn ra như thế nào vì chỉ dựa trên lời khai chung chung “không khách quan một cách đầy đủ” với bác sĩ.

Trong DSM -5, quan niệm về giấc ngủ thay đổi rất nhiều với tên gọi rối loạn nhịp ngủ - thức rất phức tạp bao gồm ngủ gà, ngủ nhiều, về rối loạn giấc ngủ liên quan nhịp thở, liên quan thiếu thông khí, nhịp sinh học, về các loại rối loạn giấc ngủ đặc biệt (parasomnias) như miên hành, ác mộng, nhưng vẫn giữ nguyên cấu trúc giấc ngủ. Trong điều trị mất ngủ vẫn dựa trên cơ chế tác dụng đồng vận GABA của các loại thuốc thuộc nhóm Benzodiazepines, Non Bezodiazepines, của đồng vận Melatonin, và của các thuốc kháng dị ứng (Antihistamne). Tất nhiên, đối với các rối loạn giấc ngủ đặc biệt khác cần theo các hướng dẫn chuyên biệt hơn.

Các loại thuốc ngủ nhóm barbiturates và benzodiazepines có nguy cơ phụ thuộc thuốc cao và tăng dung nạp theo thời gian sử dụng. Các thuốc ngủ nhóm Nonbenzodiazepines ít tác động xấu đến cấu trúc giấc ngủ và ít (chứ không phải không có) nguy cơ phụ thuộc thuốc và tăng dung nạp.

Các loại thuốc chống dị ứng  có tác dụng êm dịu và không gây ra phụ thuộc thuốc nhưng có thể tăng dung nạp và ngầy ngật, một số kháng histamine kháng cholinergic có thể gây lú lẫn hoặc sảng ở người già.

Các loại thuốc chống loạn thần có tác dụng an thần tốt nhờ giữ cho cấu trúc giấc ngủ không thay đổi nhưng gây ra nhiều tác dụng không mong muốn như tăng cân, tăng chuyển hóa và loạn vận động muộn. Mặt khác thuốc chống loạn thần có thể gây tăng nguy cơ tử vong liên quan mạch máu não ở người lớn tuổi. FDA không chấp thuận sử dụng thuốc chống loạn thần trong điều trị rối loạn giấc ngủ.

Lựa chọn loại thuốc nào phù hợp với từng bệnh nhân mất ngủ khá phức tạp. Thực tế người bệnh đến khám thường chỉ quan tâm đến sử dụng thuốc, ít hoặc chưa để ý đến “vệ sinh giấc ngủ” hoặc cách thức điều trị hỗ trợ khác trong 4 bước đánh giá, chẩn đoán khác liên quan mất ngủ. Mất ngủ luôn đi kèm các rối loạn lo âu nên trong điều trị cần nhìn nhận đầy đủ hơn để kết hợp thuốc cũng như kết hợp phương pháp hành vi nhận thức dành cho người mất ngủ (Cognitive-behavioral therapy for insomnia = CBT-I). Trên lâm sàng, mất ngủ khác nhau ở bệnh nhân loạn thần, ở bệnh nhân mắc một số bệnh “thuộc nhóm suy nhược thần kinh” hư lo âu trầm cảm và ở cả người cao tuổi rất cần có những đánh giá khác nhau. 

Các loại thuốc dùng trong điều trị mất ngủ đều có trong phác đồ hướng dẫn điều trị chuyên khoa (MIMS Neurology & Psychiatry. Vietnam 2015-2016) và được một số công ty dược trong nước sản xuất.

Giấc ngủ vô cùng quan trọng như một tiêu chí hàng đầu trong đánh giá chất lượng cuộc sống. Ngủ ít, không ngủ được, hoặc ngủ quá nhiều đều ảnh hưởng đến trí tuệ, đến hoạt động tâm thần và đến sức khỏe cơ thể. Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rối loạn giấc ngủ có liên quan đến nguy cơ đột quỵ, bệnh tim mạch, tiểu đường và sa sút tâm thần. Đã có nhiều khuyến cáo nguy cơ tự sát ở bệnh nhân trầm cảm nếu trải qua 5 ngày không ngủ. Do vậy thăm khám chuyên khoa sớm khi cảm thấy có dấu hiệu lo âu từ nghề nghiệp, từ sinh hoạt hàng ngày gây áp lực tinh thần dẫn đến rối loạn giấc ngủ là thực sự cần thiết.

Bs CK II Phạm Văn Trụ.

Tham khảo:
1. Robert E. Hales, MD, MBA. Stuart C. Yudofsky MD. Laura Weiss Roberts, MD, MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. Sixth Edition. 2015. Page 607-41.
2. Chris Bojrab M.D. Treating Insomnia: What Are Benefits and Risks of Hypnotics?
Psychopharmacology. November 20, 2015.
3. George Dawson, M.D. Long-Term Use of Benzodiazepines: Issues and Challenges.   Psychopharmacology. March 04, 2016.