Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Rối loạn TT liên quan đến rượu

Các hội chứng cai rượu tại bệnh viện

Tóm tắt

Một cuộc điều tra quốc gia trong thực hành phòng ngừa và điều trị các hội  chứng cai rượu được thực hiện qua bộ câu hỏi tại 360 cơ sở chuyên khoa về rượu học, được sưu tra trong các niên giám hiện có của SFA và từ một cuộc điều tra dựa trên một số giường bệnh về rượu.
 
Đa số các cơ sở áp dụng đơn thuần một phác đồ thường qui hoặc được kết hợp hoặc không với các điều trị khác (trung bình 150 bệnh nhân / mỗi cơ sở/ 1 năm). 95% các bệnh nhân uống Benzodiazépine hoặc carbamate (méprobamate, tetrabamate). Các loại thuốc khác được dùng ít hơn. Các thuốc trên được sử dụng trong thời gian 8 ngày (4 – 28 ngày). Thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày với các cực từ 05 đến 29 ngày. Có một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện: sự chuyên môn của trưởng khoa, phương thức điều trị, loại thuốc được sử dụng, qui chế của đơn vị: công, tư nhân, có vụ lợi  hay không. Chúng tôi có mục đích so sánh các kết quả trên với các kết quả của nghiên cứu tương tự được thực hiện bởi R-Saitz ở Hoa kỳ nằm 1995. Đa phần các kết quả đều tương tự nhau, ngoại trừ thời gian điều trị và nằm viện ở Hoa kỳ ngắn hơn gấp hai lần so với Pháp. Một định nghĩa nghiêm chỉnh hội  chứng cai rượu tỏ ra cần thiết để lượng giá một cách chính xác sự điều trị của chúng ta.

Các từ khoá
Lệ thuộc rượu – cai rượu – Bệnh Viện Đa Khoa – điều trị – Nằm viện
Năm 1995, một cuộc điều tra quốc gia tại Hoa Kỳ được thực hiện trong điều trị cai rượu tại bệnh viện. Nghiên cứu này được tiến hành bởi R-Saitz và cộng sự có mục đích mô tả sự điều trị cai rượu tại Bệnh Viện, dựa trên 257 cơ sở được phân bố trên toàn bộ lãnh thổ Hoa Kỳ.

Điều cần thiết là chúng ta thực hiện cuộc điều tra tương tự có mục đích điều trị hội chứng cai rượu và sau đó so sánh cách điều trị của Pháp đối với cách điều trị tại Hoa Kỳ được khảo sát bởi R-Saitz.

Phương pháp điều tra

Chúng tôi đã phân phối một bộ câu hỏi đến 360 cơ sở chuyên khoa về rượu trên toàn nước Pháp đã được sưu tra trong các niên giám của hiệp hội rượu học Pháp và từ một cuộc điều tra được thực hiện trên một số giường bệnh về rượu. Chúng tôi đã tiếp xúc với các cơ sở trên từ tháng 12/1996. Bộ câu hỏi gồm 4 trang giấy và 24 câu hỏi nhiều lựa chọn phải điền vào cho đầy đủ. Nó đề cập đến những điều sau:

Những thuốc nào được sử dụng nhiều nhất để phòng ngừa và điều trị hội chứng cai rượu cho các bệnh nhân nội trú?
Tỉ lệ các bệnh nhân nội khoađược điều trị như trên là bao nhiêu?
Có dùng một thang lượng giá mức độ trầm trọng của hội chứng cai rượu nào không?
Có bao nhiêu cách thức sử dụng thuốc và thời gian điều trị?
Các chỉ định nào trong đó Benzodiazépine, Carbamate, Barbiturique và Magnésium được sử dụng.
Cuối cùng là những câu hỏi có liên quan đến qui chế của cơ sở, chuyên môn của chuyên viên y tế có trách nhiệm và số lượng các bệnh nhân được theo dõi hằng nằm.

Một chương trình vi tính được thực hiện bởi Bộ môn vi tính Y khoa (DIM của CHU Bệnh Viện Caremeau ở Nimes)

Sự điều chỉnh với “Bonferroni” đã được sử dụng khi phân tích các biến số cho thấy có một sự khác biệt có ý nghĩa.

Khi các phân bố có sự khác thường, các test phi thông số của “Mann và Whitney” (để so sánh 2 nhóm) hoặc của “Kruskall Wallis” (để so sánh nhiều hơn 2 nhóm) đã được sử dụng.

Kết quả

Những đặc điểm của các cơ sở chăm sóc và các trưởng khoa.
Chúng tôi thu thập được 152 trả lời tương đương với 42% tổng số.     Các cơ sở trên được chia thành 3 nhóm chính. Trong đó có ¾ cơ sở chăm sóc công. Các cơ sở chăm sóc tư nhân có vụ lợi 12%, còn bất vụ lợi có 15%. Các cơ sở này liên kết với một bệnh viện chiếm 2/3 các trường hợp và với một Đại Học Y khoa là 1/4 . Những người có trách nhiệm của các cơ sở trên được phân bố chủ yếu trong 3 nhóm: Bác sĩ tâm thần 37%, Bác sĩ nội khoa 27%, Bác sĩ đa khoa 15%, trong đó chỉ có 28% có chuyên môn về ma tuý và rượu. Các trưởng khoa của các cơ sở này ước tính năm 1996 có trung bình 150 bệnh nhân (15 – 300) được điều trị cai rượu tại các cơ sở này.

Các thuốc men được sử dụng (bảng 1)

BẢNG I: Các thuốc được sử dụng ở Pháp trong cai rượu tại khu chuyên khoa rượu học
Atrium                  26%                                Halopéridol                        1%
Seresta               23%                                Librium                                0,7%
Tranxène            18%                                Barbituriques                      0,7%
Equanil               18%                                ß bloquants                        0,7%
Valium                17%                                Carbamazépine                 0,5%   
Tiapridal            4,4%                                Phenytoin                            0,4%
Magnesium       1%                                  Clonidine                             0,1%
Temesta            1%

Tại các cơ sở, người ta nhận thấy các thuốc được sử dụng một cách đồng nhất là Benzodiazépine và Carbamate, thể hiện đến 95% các toa thuốc. Sự sử dụng các thuốc khác có tính riêng biệt 5%. Liều thuốc dùng cố định theo giờ giấc nhất định chiếm đa số 67% đối với những thuốc chủ yếu có kèm theo điều trị  bổ sung nếu thấy cần thiết. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy hiện tại có ¾ các trung tâm ở Pháp không sử dụng các thang đo lường mức độ trầm trọng hoặc theo dõi hội chứng cai rượu. Có 36% bác sĩ điều trị kê toa thường qui với benzodiazépine. Còn đối với các cơ sở khác, benzodiazépine được kê toa tùy theo:

     Trong tiền sử có sự hiện diện của cơn co giật do cai rượu.
     Trong tiền sử có sảng run
     Mức độ trầm trọng của hội chứng cai rượu hiện tại.

Thời gian điều trị
Thời gian điều trị trung bình ở Pháp là 08 ngày với các cực thay đổi từ 04 – 28 ngày. Những yếu tố làm gia tăng thời gian điều trị, có liên quan:

Một phần đến chuyên môn của các trưởng khoa:
             Càng lâu dài đối với các bác sĩ đa khoa (15 ngày) và nhất là với các bác sĩ tâm thần (20 ngày)
             Càng ngắn đối với các bác sĩ nội khoa(10 ngày) và các bác sĩ thực thụ có chuyên môn về rượu học (11 ngày)

Phần khác đến phương thức áp dụng điều trị:
             Càng lâu dài đối với những thuốc được sử dụng theo một giờ giấc đã ấn định trước (10 ngày)
             Càng ngắn đối với những thuốc được sử dụng theo yêu cầu (7,5 ngày)
             Sự dùng liên tục thuốc với liều cao trong những ngày đầu tiên cai rượu sẽ giảm thiểu số ngày điều trị còn 6,5 ngày

Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 10 ngày với các cực thay đổi từ 05 đến 29 ngày. Những cơ sở sử dụng thường qui thuốc với liều lượng cao trong những ngày đầu tiên cai rượu có thời gian nằm viện giảm thiểu đáng kể (8,5 ngày). Nếu thuốc được kê duy nhất do yêu cầu, thời gian nằm viện có thể kéo dài đến 20 ngày. Loại thuốc sử dụng cũng ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, nghĩa là càng lâu dài khi ta dùng Séresta hoặc Equanil.

Sau cùng, ghi nhận tại cơ sở chăm sóc tư nhân (nhất là có mục đích vụ lợi), không liên kết với đại học y khoa và được chỉ đạo bởi bác sĩ đa khoa hoặc nhất là bác sĩ chuyên khoa tâm thần, thời gian nằm viện thường xuyên kéo dài đến 28 ngày.

BÀN LUẬN
Nghiên cứu của Hoa kỳ năm 1995 giúp chúng ta tham khảo mục tiêu điều trị  cai rượu tại Bệnh Viện. Cuộc khảo sát này là sự điều tra quốc gia được tiến hành trên 257 cơ sở được lựa chọn một cách ngẫu nhiên theo một danh sách quốc gia và đã thu thập được 69% trả lời (176 trả lời trên 257). Trung bình có 350 bệnh nhân được theo dõi tại mỗi cơ sở chăm sóc. Cuộc điều tra này cho những kết quả tương đồng kể cả nhiều khác biệt sâu sắc so với thực tiễn ở Pháp mà chúng tôi muốn đề cập một cách chi tiết dưới đây:

Những tương đồng so với cuộc điều tra của Hoa Kỳ

Hai nghiên cứu bao gồm một số những tương đồng, đặc biệt về tuổi tác của các bệnh nhân và tỉ lệ khá thấp điều trị ngoại trú. Tương tự, các số liệu cũng giống nhau đối với sự liên kết với Đại học Y khoa hoặc với bệnh viện. Đối với chức vụ của các trưởng khoa Pháp hoặc các giám đốc chương trình Hoa kỳ cũng được so sánh (ta thấy có 3 nhóm: các bác sĩ tâm thần, bác sĩ nội khoa và bác sĩ đa khoa). Thuốc Benzodiazépine cũng được sử dụng khá phổ biến ở cả 2 nước và phương thức sử dụng các liều lượng cố định theo giờ giấc đã ấn định trước có thể được bổ sung bằng một điều trị phụ cũng giống nhau giữa Pháp và Hoa kỳ. Sự phối hợp carbamate, phenobarbital (Atrium 300) không được chỉ định tại Hoa kỳ trong khi được sử dụng khá rộng rải ở Pháp.

Những khác biệt với nghiên cứu của Hoa kỳ
Ở Hoa kỳ, đa số những cơ sở chăm sóc đều của tư nhân được chỉ đạo bởi bác sĩ và các Giám đốc chương trình có bằng cấp cao và lớn tuổi hơn so với các đồng nghiệp Pháp (thường các bác sĩ Hoa kỳ nổi tiếng và rất giỏi trong lĩnh vực ma tuý và rượu đứng ra chỉ đạo các cuộc điều tra)

Một sự khác biệt đáng kể về thời gian điều trị giữa Pháp và Hoa kỳ, Thời gian trung bình điều trị khá ngắn ngũi ở Hoa kỳ (3,24 ngày) so với Pháp (8 ngày), chúng tôi đều nhận thấy rằng thời gian này thay đổi tùy theo chuyên môn của Trưởng khoa ở Pháp cũng như ở Hoa kỳ. Ta thấy một sự gia tăng về thời gian điều trị ở Pháp và Hoa kỳ đối với các bác sĩ tâm thần (3,89 ngày ở Hoa kỳ và 20 ngày ở Pháp) và các bác sĩ nội khoa(3,42 ngày ở Hoa kỳ và 10 ngày ở Pháp). Ngược lại, có sự khác biệt về thời gian đối với các bác sĩ đa khoa ở 2 nước này: thật vậy, thời gian điều trị khá ngắn của các bác sĩ đa khoa Hoa kỳ (2,89 ngày) và khá dài của các bác sĩ đa khoa Pháp (15 ngày)

Thời gian nằm viện trung bình cũng khác biệt giữa Pháp và Hoa kỳ.
Ở Pháp là 10 ngày so với 4 ngày ở Hoa kỳ. Người ta nhận thấy một sự thay đổi tương tự của thời gian nằm viện tùy theo chuyên khoa của trưởng khoa ở Pháp và ở Hoa kỳ. Sự thay đổi này không đáng kể ở Hoa kỳ so với Pháp. Có sự gia tăng thời gian nằm viện đối với các bác sĩ tâm thần ở cả 2 nước (4,88 ngày ở Hoa kỳ và 20 ngày ở Pháp), trong khi có sự thay đổi khác biệt đối với các bác sĩ đa khoa và các bác sĩ nội trú. Thật vậy, ở Hoa kỳ, thời gian nằm viện giảm thiểu đối với các bác sĩ đa khoa (3,47 ngày) và các bác sị nội khoa(3,47 ngày), trong khi ở Pháp nó gia tăng (15 ngày cho các bác sĩ đa khoa, 10 ngày cho các bác sĩ nội trú). Thời gian nằm viện ở Hoa kỳ không thay đổi theo loại cơ sở chăm sóc (luôn là 4 ngày). Trái ngược với thời gian nằm viện ở Pháp là 10 ngày đối với các cơ sở chăm sóc công và có thể lên đến 21 ngày đối với các cơ sở tư nhân không mục đích vụ lợi và đến 28 ngày đối với các cơ sở tư nhân có mục đích vụ lợi. Thời gian ngắn ngũi điều trị cũng không nằm ngoài sự khác biệt sâu sắc của chính sách và hệ thống chăm sóc của 02 nước.
Các bác sĩ Hoa kỳ sử dụng rất nhiều loại thuốc khác nhau bên cạnh Benzodiazépine được xếp hàng đầu (bảng II) như barbituriques, Clonidine, Magnesium, Phénytoine, trong khi meprobamate và tetrabamate không được sử dụng. Trong các chỉ định, họ kê toa thường qui với benzodiazépine chỉ trong 20% các trường hợp (36% ở Pháp). Thuốc Phénytoine được sử dụng rộng rải ở Hoa kỳ (10% các trường hợp), nhất là khi trong tiền sử có xảy ra cơn co giật do cai rượu, chưa kể họ còn thường xuyên bổ sung thêm magnésium (trong 16% các trường hợp)

BẢNG II: So sánh các thuốc được kê toa ở Pháp và Hoa kỳ
 

Thuốc

Hoa kỳ

Pháp

Librium

33%

0,7%

Valium

16%

17%

Magnesium

16%

1%

Barbiturique

11%

0,7%

Phénytoine

10%

0,4%

Clonidine

7%

0,1%

Séresta

7%

23%

Benzodiazépines khác

6%

18%

Temesta

4%

1%

Beta bloquants

3%

0,7%

Carbamazepine

1%

0,5%

Haldol

1%

1%

Atrium

0%

26%

Equanil

0%

18%









Kết luận

Dựa trên cuộc điều tra quốc gia ở Pháp để so sánh với đối tác Hoa kỳ, chúng tôi có thể rút ra một số kết luận:
Trong cả 2 nước, chúng tôi nhận thấy có nhiều khác biệt khá quan trọng trong thực hành và trong các phương pháp điều trị. Nếu khó khăn trong việc đáng giá những kết quả về lâm sàng do khiếm khuyết những dữ liệu chính xác thì thời gian điều trị hội chứng cai rượu ở Hoa kỳ tỏ ra ngắn ngũi hơn một cách ngoạn mục, tuy rằng không thể đo lường trong cả 2 nghiên cứu mối quan hệ giữa các phương thức điều trị và độ trầm trọng của hội chứng cai rượu. Thông tin này là cần thiết để thiết lập mối tương quan giữa các đặc điểm của cơ sở và bác sĩ kê toa. Sự thiếu nhất trí được thể hiện giữa 2 nước là do sự khiếm khuyết một chiến lược hiệu lực và được hoạch định theo qui tắc chung. Sự đảm trách trị liệu hội chứng cai rượu cần dựa vào cách xử trí được hệ thống hóa một cách rõ rệt để đạt đến sự hiệu quả tối đa và ít tốn kém cho cộng đồng. Điều này càng thúc đẩy chúng ta phải lượng giá lại sự thực hành của chúng ta một cách chính xác, kết hợp với thiết kế những cơ sở chăm sóc thích nghi được chỉ đạo bằng một đội ngũ các bác sĩ được đào tạo chuyên môn sâu.
 

BS Lương Mạnh Dũng, Chuyên khoa  I khoa nam BỆNH VIỆN TÂM THẦN
 
Tags: