Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Rối loạn lưỡng cực

RỐI LOẠN LƯỠNG CỰC VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Lithium, Divalproex Sodium và Carbamazepine đã chính thức được chỉ định trong điều trị rối loạn lưỡng cực từ vài thập kỷ nay.

Vài năm trở lại đây, một số thuốc mới xuất hiện, trong đó đáng lưu ý là những thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai. Mặc dù mục đích điều trị cuối cùng luôn mong đợi một tình trạng hồi phục hoàn toàn của người bệnh và duy trì, không để bệnh tái phát nhưng trong thực tế lâm sàng để đạt được điều này không phải dễ dàng nếu không muốn nói là rất khó khăn đối với các thầy thuốc trong điều trị rối loạn lưỡng cực. Cho dù đã có thêm các thuốc mới để lựa chọn nhưng kết quả điều trị rối loạn lưỡng cực thật sự vẫn là một thách thức đối với các thầy thuốc vì kết quả điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nữa như sự phức tạp của bệnh lý rối loạn lưỡng cực với những giai đoạn đặc trưng của nó như giai đoạn hưng cảm, giai đoạn trầm cảm, giai đoạn hỗn hợp và chu kỳ ngắn mà mỗi giai đoạn đòi hỏi một chiến lược điều trị khác nhau. Sự đánh giá kết quả điều trị trong thực tế lâm sàng cũng không phải dễ dàng, chưa có một định nghĩa rõ ràng nào khẳng định chắc chắn một đáp ứng điểu trị tốt đối với rối loạn lưỡng cực. Thuốc làm giảm nhanh các triệu chứng của giai đoạn hưng cảm chưa hẳn đã là một thuốc có tác dụng tốt trong điều trị rối loạn lưỡng cực vì nó có nguy cơ cao đưa đến giai đoạn trầm cảm. Việc xác định liều lượng thuốc cũng là một việc không đơn giản nhất là trong những giai đoạn ổn định, duy trì liều làm sao để vừa hạn chế các tác dụng phụ mà vẫn đảm bảo ngăn ngừa tái phát. Sự tuân thủ điều trị ở người bệnh rối loạn lưỡng cực cũng lại là một vấn đề, nhất là trong giai đoạn hưng cảm. Thêm nữa, sự xuất hiện nhiều loại thuốc cũng đặt ra cho việc chọn lựa sử dụng thuốc trở nên phức tạp. Trong khuôn khổ có hạn của bài viết này, chúng tôi cố gắng tổng hợp, cung cấp một số những thông tin chính làm cơ sở giúp các thầy thuốc lâm sàng trong việc lựa chọn các thuốc điều trị rối loạn lưỡng cực một bệnh cảnh vẫn còn nhiều thách thức đối với chúng ta.

Về chọn lựa thuốc :

Hiện nay có nhiều thuốc được dùng trong điều trị rối loạn lưỡng cực nhưng nói chung chúng được xếp vào 2 nhóm chính :
+ Ổn định khí sắc.
+ Chống loạn thần.

Nhóm ổn định khí sắc :
Lithium là một thuốc chính trong điều trị rối loạn lưỡng cực từ những năm 1960. Rất nhiều những nghiên cứu đối chứng với giả dược đã chứng minh được hiệu quả của nó đối với giai đoạn hưng cảm và trầm cảm cũng như điều trị duy trì đối với rối loạn lưỡng cực. Hiệu quả của Lithium đối với giai đoạn hưng cảm và điều trị duy trì ngừa tái phát có vẻ tốt hơn so với hiệu quả đối với giai đoạn trầm cảm, tuy nhiên Lithium cũng có tác dụng làm giảm nguy cơ tự sát đối với rối loạn lưỡng cực. Hạn chế của Lithium là hiệu quả kém đối với những bệnh nhân có biểu hiện các giai đoạn hỗn hợp hoặc chu kỳ ngắn. Một hạn chế nữa là các tác dụng phụ của Lithium như các rối loạn dạ dày ruột, run, khát nước, tiểu nhiều, tăng cân, suy tuyến giáp, ảnh hưởng nhiều chức năng  thận và ranh giới giữa liều điều trị và liều độc rất nhỏ gây khó khăn trong việc theo dõi đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Những thuốc chống co giật : 

Đặc biệt là Divalproex Sodium và Carbamazepine hiện nay được sử dụng rộng rãi trong điều trị giai đoạn hưng cảm cấp và điều trị phòng tái phát trong rối loạn lưỡng cực. Việc sử dụng Divalproex Sodium tăng rõ rệt, những năm gần đây, Divalproex phổ biến hơn so với Lithium. Các nghiên cứu đã chứng minh tác dụng của Divalproex đối với cơn hưng cảm cấp của rối loạn lưỡng cực tốt hơn Lithium. Hạn chế của Divalproex Sodium là cần thử máu thường xuyên và một số tác dụng phụ như tăng cân, buồn ngủ, viêm gan hay giảm tiểu cầu. Carbamazepine cũng tác dụng tốt đối với giai đoạn hưng cảm nhưng kém tác dụng phòng ngừa tái phát cũng như đối với giai đoạn trầm cảm. Sử dụng Carbamazepine cần thận trọng vì nguy cơ tương tác thuốc và tác dụng phụ của nó đối với tế bào máu.

Một số thuốc chống co giật khác cũng được lượng giá hiệu quả trong điều trị rối loạn lưỡng cực. Mới đây Lamotrigine trở thành thuốc thứ hai sau Lithium đã được FDA cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm (Food and Drug Administration) của Hoa Kỳ chấp nhận trong điều trị duy trì phòng ngừa tái phát của rối loạn lưỡng cực. Các nghiên cứu cho thấy Lamotrigine có tác dụng chống trầm cảm là chủ yếu. Bệnh nhân điều trị Lamotrigine cần chú ý đến tác dụng phụ gây mẩn ngứa da thường là lành tính nhưng cần thận trọng tác dụng phụ nguy hiểm là hội chứng Steven Johnson. Một lợi điểm của Lamotrigine là ít gây tăng cân so với các thuốc ổn định khí sắc và một vài thuốc chống loạn thần ở thế hệ thứ hai được dùng điều trị duy trì. Một số thuốc chống co giật khác còn đang trong giai đoạn nghiên cứu như Gabapentin, Tiagabin, Topiramate, Oxcarbazephine và Zonisamide xem chúng có tác dụng ổn định khí sắc hay không.

Nhóm chống loạn thần :

Các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất hay điển hình có tác dụng nhanh, mạnh đối với các triệu chứng hưng cảm, đặc biệt là các biểu hiện kích động vận động. Tuy nhiên về lâu dài điều trị bằng các thuốc này sẽ làm xuất hiện các rối loạn vận động muộn và tăng tiết prolactin. Các nghiên cứu cho thấy các biểu hiện này còn trở nên nặng hơn trên những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực so với những bệnh nhân tâm thần phân liệt. Hơn nữa, các nghiên cứu còn cho thấy các thuốc này còn làm giai đoạn trầm cảm xuất hiện sớm trên các bệnh nhân lưỡng cực.

Các thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai hay không điển hình ngoại trừ Clozapine hiện nay được xem là những thuốc đầu tay trong điều trị tâm thần phân liệt và các loạn thần khác mới đây nổi lên như những thuốc có tác dụng đối với điều trị lưỡng cực.

Clozapine cũng có tác dụng điều trị lưỡng cực nhưng vì các tác dụng phụ nhất là tác dụng làm giảm tế bào hạt nên nó chỉ được nghiên cứu để điều trị những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực kháng trị.

Olanzapine là thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai đầu tiên được FDA chấp nhận năm 2000 là một thuốc điều trị cơn hưng cảm cấp của rối loạn lưỡng cực. Các nghiên cứu cho thấy tác dụng của Olanzapine trong giai đoạn hưng cảm khá hơn so với Lithium. So sánh với Divalproex Sodium thì Olanzapine có tác dụng tốt hơn trong điều trị giai đoạn hưng cảm còn các tác dụng khác thì hai thuốc này như nhau nhưng Divalproex Sodium ít tác dụng phụ hơn.

Những thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai khác như Risperidone, Quetiapine, Ziprasidone và Aripiprazole đều có tác dụng trong điều trị cơn hưng cảm cấp. Hiệu quả so sánh giữa những thuốc này với nhau chưa được chứng minh rõ ràng.

Bằng chứng về tác dụng của thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai trong điều trị duy trì đối với rối loạn lưỡng cực còn rất hạn chế. Olanzapine đã được chấp nhận trong điều trị duy trì và trong giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực kết hợp với Fluoxetine. Nghiên cứu cho thấy Olanzapine làm chậm thời gian tái phát. Đơn trị liệu Quetiapine và Risperidone kết hợp với thuốc ổn định khí sắc cho thấy có tác dụng trong điều trị duy trì. Aripiprazole cũng có nhiều hứa hẹn, kết quả cho thấy trong điều trị duy trì thời gian xuất hiện các triệu chứng tái phát kéo dài hơn khi điều trị bằng Aripiprazole so với Haloperidol và giả dược. Sự kết hợp thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai với một thuốc ổn định khí sắc cho thấy hiệu quả hơn khi điều trị với chỉ một thuốc ổn định khí sắc trong một số nghiên cứu. Đặc biệt cẩn thận cân nhắc khi kết hợp với Carbamazepine vì đặc tính tương tác thuốc của thuốc này.

Hiện tại việc điều trị duy trì bằng đơn trị liệu hay đa trị liệu còn nhiều tranh cãi. Trên thực tế, xu huớng đa trị liệu được nhiều người ủng hộ. việc chọn thuốc nào để kết hợp với nhau còn chưa được thống nhất, vấn đề là phải cố gắng hạn chế các tác dụng phụ khi dùng đa trị liệu. Đây cũng là một việc không đơn giản, cần cân nhắc đến đặc tính của từng loại thuốc và trên từng bệnh nhân riêng biệt.

Phải thừa nhận rằng sự mong đợi hiệu quả của thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai trong điều trị đơn trị liệu hoặc kết hợp với thuốc ổn định khí sắc không tránh khỏi nguy cơ xuất hiện những tác dụng không mong muốn, tuy nhiên Ziprasidone, Aripiprazole có vẻ ít tác dụng phụ hơn Olanzapine và Clozapine còn Risperidone và Quetiapine nằm ở nhóm trung gian nhưng cần phải nhớ rằng tất cả các thuốc trên đều có nguy cơ làm xuất hiện những tác dụng không mong muốn như tăng cân, tiểu đường, rối loạn lipide máu và các rối loạn chuyển hóa khác. Các thầy thuốc lâm sàng trong khi điều trị phải theo dõi cẩn thận các dấu hiệu trên.

Tóm lại, về lâu dài điều trị rối loạn lưỡng cực vẫn còn là một thách thức đối với các thầy thuốc chúng ta. Sự xuất hiện nhiều loại thuốc và khả năng chọn đơn trị trị liệu và đa trị liệu đưa lại cho chúng ta hi vọng kết quả điều trị tốt hơn đối với các rối loạn lưỡng cực. Tuy nhiên, đối với thầy thuốc việc chọn đơn trị liệu hay đa trị liệu cần phải cân nhắc kỹ dựa trên đặc tính của từng loại thuốc cũng như đặc tính của từng bệnh nhân cụ thể làm sao phát huy tối đa tác dụng của thuốc và hạn chế tối đa các tác dụng phụ để đem đến cuộc sống chất lượng cho người bệnh.

Tổng hợp từ: More than just Depression: Recognizing Bipolar Disorder in Primary Care. Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine 2006

BS. TRỊNH TẤT THẮNG, Bác Sĩ Giám Đốc Bệnh Viện Tâm Thần TP. HCM

Tags: