Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Rối loạn lưỡng cực

Có phải bệnh nhân trầm cảm của bạn bị rối loạn lưỡng cực

Tóm tắt

Chẩn đoán chính xác rối loạn lưỡng cực là nguyên tắc để điều trị hiệu quả. Phân biệt giữa trầm cảm nặng và rối loạn lưỡng cực, đặc biệt giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực, là cần thiết, bởi vì chúng khác nhau đáng kể về di truyền, nguồn gốc lâm sàng, kết quả, tiên lượng và điều trị. Trong thực hành hiện nay, rối loạn lưỡng cực đặc biệt rối loạn lưỡng cực II không được chẩn đoán. Chẩn đoán sai rối loạn lưỡng cực làm mất thời gian và khả năng điều trị hiệu quả của bệnh nhân, đặc biệt xem xét sự tiến triển của bệnh nhân mới và có thể những thuốc hiệu quả hơn cho cả đặc tính trầm cảm lẫn điều trị duy trì (ngăn ngừa tái phát / tái diễn). Bài báo này tập trung đặc biệt làm thế nào nhận biết những đặc điểm nhận định rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân có hiện diện triệu chứng trầm cảm hoặc đã đựơc chẩn đoán trước đó là trầm cảm nặng hoặc loạn khí sắc. Nhiệm vụ này không mất nhiều thời gian và bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu hay bác sĩ gia đình có quan tâm có thể dễ dàng thực hiện việc đánh giá này. Những dụng cụ này giúp bác sĩ trong thực hành hằng ngày đánh giá và nhận biết rối loạn lưỡng cực và trầm cảm lưỡng cực được mô tả và thảo luận. 

Giới thiệu

Nhiều nghiên cứu đã mô tả rằng một tỷ lệ lớn bệnh nhân trong các dịch vụ chăm sóc ban đầu có cả 2 chẩn đoán y khoa và chẩn đoán tâm thần và đòi hỏi điều trị cả 2. Vì thế, đó là trách nhiệm của bác sĩ chăm sóc ban đầu để chẩn đoán bệnh tâm thần một cách đúng đắn và điều trị hoặc chuyển viện thích hợp. Tiến trình đã đựơc làm > 2 thập kỷ qua trong việc thiết lập tầm quan trọng của trầm cảm trong dịch vụ chăm sóc ban đầu và trong việc cải thiện sự nhận thức và chẩn đoán đúng. Bởi vì rối loạn lưỡng cực có xu hướng ít đựơc  biết đến mà khả năng rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm hiếm khi xem xét. Trầm cảm lưỡng cực không chú ý đơn thuần được đặt ra trong Hội Nghị Quốc Tế về trầm cảm và lo âu. Sự thiếu chú ý này có nhiều hậu quả nghiêm trọng vì tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cũng như suy giảm hoạt động và tự tử trong rối loạn lưỡng cực lớn hơn đáng kể so với trầm cảm nặng, và việc điều trị của 2 rối loạn này khác nhau rõ rệt . Trái lại, thuốc chống trầm cảm là lựa chọn điều trị cho trầm cảm nặng, những hướng dẫn hiện tại khuyến cáo rằng thuốc chống trầm cảm không được dùng khi không có thuốc ổn định khí sắc ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, mặc dù nghiên cứu nhiều hơn là cần thiết điều trị tối ưu cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực không phải lưỡng cực I.

Khác biệt giữa trầm cảm nặng (đơn cực) và rối loạn lưỡng cực đặc biệt giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực là khá quan trọng trước khi tiến hành điều trị trầm cảm. Trầm cảm “đơn cực” đặc trưng bởi duy nhất trầm cảm nặng và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Rối loạn lưỡng cực có 3 giai đoạn khác nhau: giai đoạn trầm cảm giống như bối cảnh lịch sử trầm cảm nặng (trạng thái thấp nhất), giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ (trạng thái cao hơn) và hưng phấn – euthymia, hoặc giai đoạn không trầm cảm. Các giai đoạn hưng cảm và hưng cảm nhẹ được nhận biết bởi sự tự cao, tự đánh giá cao bản thân, giảm nhu cầu ngủ, gia tăng hoạt động có chủ đích và nói ba hoa. Hưng cảm và hưng cảm nhẹ khác biệt nhau vì hưng cảm có thời gian bệnh kéo dài hơn, đưa đến những suy giảm hoạt động, và có thể  kết hợp với trầm cảm loạn thần. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện với các giai đoạn khác nhau, trong đó có bệnh nhân mang cả triệu chứng hưng cảm và trầm cảm, kết hợp với giảm hoạt động nặng. Điều quan trọng chú ý là đối với chẩn đoán rối loạn lưỡng cực I, chỉ một giai đoạn hưng cảm trong đời hay các giai đoạn khác nhau là bắt buộc ? 9 ?. Đối với chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II, hiện diện ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ và một giai đoạn trầm cảm xảy ra trong trường hợp không có giai đoạn hưng cảm hay các giai đoạn khác nhau.

Những rối loạn lưỡng cực thường gặp như thế nào?
Trong quá khứ, rối loạn lưỡng cực được tin có tần suất xấp xỉ 1,5%. Tuy nhiên, bằng chứng hiện nay cho rằng tần suất mắc bệnh hiện nay đến 5,5% khi bệnh rối loạn lưỡng được xem xét. Rối  loạn lưỡng cực biểu hiện 1 bảng biến thiên trạng thái khí sắc bao gồm rối loạn lưỡng cực I và II đã chấp nhận từ trước, cũng như thay đổi khí sắc (moodswings) không đáp ứng tiêu chuẩn DSM-IV của rối loạn lưỡng cực I và II nhưng lại giảm hoạt động rõ rệt. Khái niệm rối loạn lưỡng cực mở rộng này là bước tiến triển hiện tại và vẫn còn một số tranh luận trong số các chuyên gia. Chỉ cần nói rằng rối loạn lưỡng cực xem như thường gặp hơn sự tin chắc trước đó và thường gặp trong khoa chăm sóc ban đầu.

Chẩn đoán sai trầm cảm lưỡng cực với trầm cảm đơn cực
Nhận biết bệnh là điều tiên quyết để đưa ra chẩn đoán. Diễn giải theo Voltaire, nếu bạn không biết về nó bạn không thể tìm nó; nếu bạn không tìm nó, bạn không thể tìm thấy. Bằng chứng quan trọng rằng cả Bác sĩ tâm thần và Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, bỏ sót chẩn đoán rối loạn lưỡng cực, đặc biệt rối loạn lưỡng cực II. Bệnh nhân cũng không chú ý đến biểu hiện hưng cảm hay gặp hơn, những triệu chứng hưng cảm nhẹ trong quá khứ hay giai đoạn hiện tại. Điều này có thể một phần liên quan đến khả năng thấu hiểu nghèo nàn, mà nổi bật trong những giai đoạn hưng cảm nhưng có hiện diện trong tất cả giai đoạn của bệnh ngay cả trong hồi phục. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân báo cáo thấp và tỷ lệ Bác sĩ biết được thấp, tầm soát rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân có hiện diện triệu chứng trầm cảm hiếm khi chỉ dẫn, ngay cả ở bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn lưỡng cực. Hơn 40% bệnh nhân nội trú lẫn bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán trầm cảm xem xét có rối loạn lưỡng cực kế tiếp. Hầu hết các khám phá cho rằng có những bệnh nhân đã trải qua ít nhất một giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trước khi nhận chẩn đoán trầm cảm nặng. Những số liệu tương tự đã được mô tả trong những nghiên cứu khác. Ngoài ra, trung bình 8 năm tái phát tính từ thời điểm đầu tiên có chẩn đoán chính xác rối loạn lưỡng cực.

Do vậy, vấn đề chẩn đoán rối loạn lưỡng cực gấp 3 lần: bảng phân loại chẩn đoán hiện tại không đúng 1 phần (xem bên dưới) trái lại thiếu nhận biết của thầy thuốc về những triệu chứng hưng cảm hay triệu chứng hưng cảm nhẹ và thiếu biện pháp hỗ trợ bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng.

Hậu quả chẩn đoán sai
Thiếu chẩn đoán rối loạn lưỡng cực gây hậu quả nghiêm trọng và đôi khi hậu quả chết người cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Nguy cơ suốt đời của mưu toan tự tử trong số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực chiếm từ 25-50%, và tỷ lệ tự tử thành công trong số bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được chẩn đoán từ 10-15%. Số liệu dịch tễ học cũng cho biết rằng mưu toan tự tử  xảy ra gấp 30 lần trong giai đoạn trầm cảm hơn trong trạng thái hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.

Chẩn đoán sai và điều trị không phù hợp có thể gây đau khổ kéo dài và góp phần làm xấu đi vấn đề nghề nghiệp, gia đình và xã hội. Tình huống đặc biệt quan tâm vì sử dụng thuốc chống trầm cảm trong trầm cảm lưỡng cực, đặc biệt không dùng phối hợp thuốc điều hòa khí sắc, có thể làm xấu hơn nguồn gốc bệnh. Thuốc chống trầm cảm phải cho ở bệnh nhân loạn khí sắc chu kỳ nhanh, ở bệnh nhân trải qua khí sắc dao động hơn là được xem bình thường; với ít nhất 4 giai đoạn hưng cảm/hưng cảm nhẹ và /hoặc trầm cảm > 1 năm. Bệnh nhân loạn khí sắc chu kỳ nhanh trải qua nhiều giai đoạn bệnh, với những giai đoạn tiến triển tốt ngắn lại và giảm đáp ứng với thuốc. Tại thời điểm hiện tại, điều không rõ rằng nếu sử dụng thuốc điều hòa khí sắc kết hợp với thuốc chống trầm cảm có bảo vệ chống lại phát triển loạn khí sắc chu kỳ nhanh hay không.

Phân biệt giữa trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng  cực
Như đã lưu ý ở trên, khác biệt rõ rệt giữa trầm cảm đơn cực và lưỡng cực là hiện diện trong bệnh sử những triệu chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II thường chẩn đoán sai hơn rối loạn lưỡng cực I  vì những lý do sau:

(1)    thường bệnh nhân cảm thấy tốt đặc biệt khi bị hưng cảm nhẹ và vì thế không tường thuật lại một cách  tự nhiên những giai đoạn này và ngay cả khi phủ nhận chúng khi hỏi một cách trực tiếp.
(2)    Bệnh nhân hưng cảm nhẹ không có hiện diện triệu chứng loạn thần, và họ không phải nhập viện do không có chỉ định hay báo cáo lại giai đoạn hưng cảm nhẹ trước đó.

Nhiều nhà nghiên cứu đặc biệt tranh luận rằng thời gian của triệu chứng hưng cảm nhẹ thường kéo dài 1 – 3 ngày  và theo tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV-TR hiện tại (bắt buộc hưng cảm nhẹ 4 ngày) có thể loại trừ không chính xác chẩn đoán phù hợp ở bệnh nhân hưng cảm nhẹ có thời gian cơn ngắn hơn. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân hưng cảm nhẹ có thể do kích thích hơn khoái cảm, hoặc cảm giác khỏe mạnh quá mức thường kết hợp trạng thái khí sắc gia tăng, thách thức đối với thầy thuốc.

Nói môt cách khác, 35-60% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trải qua một giai đoạn trầm cảm nặng trước khi bị giai đoạn hưng cảm, tạo ra khác biệt đáng kể giữa rối loạn lưỡng cực và trầm cảm nặng (trầm cảm đơn cực), nhiều khó khăn nếu không thể phân biệt.

Sự hiện diện của những giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm đòi hỏi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực, và cho đến khi giai đoạn sau này xảy ra, không thể chẩn đoán bất cứ loại nào khác trầm cảm nặng. Tuy vậy ngay cả khi xảy ra, “chẩn đoán sai” trước tiên cần phải cập nhật phản ánh rối loạn lưỡng cực thực sự.

Để chẩn đoán đúng
Với những thách thức này, những chiến lược nào có thể dùng để bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu tăng nhận biết rối loạn lưỡng cực và trầm cảm lưỡng cực, và đặc biệt trầm cảm lưỡng cực II (hưng cảm rõ ràng không có) trong thực hành hàng ngày? Tầm soát hưng cảm nhẹ và hưng cảm, những đặc điểm xác định rối loạn lưỡng cực và phỏng vấn bệnh nhân cẩn thận bằng chứng ít nhất từ 1 người cung cấp thông tin khác giúp ích để chẩn đoán đúng.

Tầm soát triệu chứng hưng cảm và hưng cảm nhẹ
Loại trừ rối loạn lưỡng cực nên là một phần hoạt động hàng ngày cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm cấp tính hay có tiền sử trầm cảm. Trường hợp có bệnh lý, sử dụng dụng cụ tầm soát ngắn gọn, chuẩn xác hoàn toàn hữu ích. Câu hỏi rối loạn khí sắc (Mood Disorder Questionnaire – MDQ) là một công cụ tốt cho mục đích này. MDQ là câu hỏi 1 trong gồm 13 items có/không và 2 câu hỏi phụ liên quan hoạt động và thời gian triệu chứng .

Giá trị nghiên cứu của MDQ, số điểm > 7 độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 90%. Một vài bệnh nhân có thể dễ dàng hoàn tất nghiên cứu này < 5 phút, có thể làm thường quy hàng ngày tại phòng dịch vụ, khi bệnh nhân có thể điền vào trước khi khám bác sĩ. Điều quan trọng lưu ý rằng có bằng chứng hiện tại cho rằng MDQ có khuynh hướng không chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II vì đòi hỏi phải suy giảm hoạt động từ trung bình đến nặng trong khi cải thiện hoạt động thường được xem như hưng cảm nhẹ. Tác giả đã khuyến cáo bỏ tiêu chuẩn suy giảm hoạt động để chẩn đoán rối loạn lưỡng cực II phù hợp hơn.

Những nét đặc trưng trầm cảm lưỡng cực
Một thế kỷ qua, người ta tin tưởng rộng rãi rằng không có khác nhau giữa trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực. Kể từ đó, số lượng đặc điểm lâm sàng đã nhận ra rằng có thể dùng phân biệt giữa trầm cảm nặng (đơn cực) và giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực (trầm cảm lưỡng cực) hay ít nhất gia tăng nhận thức khả năng chẩn đoán rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân hiện diện triệu chứng trầm cảm. Chúng bao gồm tuổi khởi phát trẻ (< 25 tuổi), có hiện diện những triệu chứng không điển hình  như ngủ ngày quá mức và tăng cân cũng như triệu chứng chậm chạp tâm thần vận động, hiện diện những đặc tính loạn thần và đồng thời lạm dụng chất phối hợp. Tiền sử gia đình rối loạn lưỡng cực cũng có thể nhấn mạnh khả năng chẩn đoán lưỡng cực. Những đặc tính khác có thể cho biết rằng sự hiện diện của bệnh lý lưỡng cực ở bệnh nhân trầm cảm bao gồm những đợt trầm cảm tái phát đa dạng (> 3 giai đoạn), thời gian bị trầm cảm ngắn (< 3 tháng), và dùng thuốc chống trầm cảm gây ra hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ trong quá khứ hay trong hiện tại, cũng như hiện diện những giai đoạn trầm cảm khác nhau, trong đó những triệu chứng hưng cảm nhẹ xảy ra trong một giai đoạn trầm cảm. Đáp ứng với thuốc chống trầm cảm trong thời gian ngắn, nhưng không kéo dài rồi mất đi theo thời gian cũng gợi ý rối loạn lưỡng cực.

Bệnh lý lưỡng cực đặc trưng bởi theo mùa rõp hơn khi quan sát ở trầm cảm nặng, với trầm cảm mùa đông thường gặp nhất. Có khả năng cao rối loạn khí sắc xảy ra trong giai đoạn sau sanh, nhiều gấp ½ phụ nữ  bị rối loạn lưỡng cực trải qua một giai đoạn trầm cảm, hưng cảm hay hỗn hợp sau khi sanh con. Thật vậy, đối với nhiều phụ nữ, biểu hiện đầu tiên của rối loạn lưỡng cực là giai đoạn sau sanh. Một số phụ nữ không có bệnh sử tâm thần trước đó phát triển trầm cảm sau sanh cần được theo dõi và tầm soát cẩn thận, khi nguy cơ phát triển thành rối loạn lưỡng cực đặc biệt cao.

Những đặc điểm đặc trưng cho rối loạn lưỡng cực
 

 

 

Lữơng cực

Đơn cực

Lạm dụng chất gây nghiện

Rất cao

Trung bình

Tiền sử gia đình

Hầu hết có

Thỉnh thoảng

Theo mùa trong năm

Thường gặp

Đôi khi

Cơn đầu tiên < 25 tuổi

Rất thường gặp

Thỉnh thoảng

Yếu tố sau sanh

Rất thường gặp

Thỉnh thoảng

Đặc điểm loạn thần < 35 tuổi

Dự đoán cao

Không thường gặp

Đặc điểm không điển hình

Thường gặp

Đôi khi

Đáp ứng nhanh (on/off pattern)

Điển hình

Không thường gặp

Những giai đoạn tái phát trầm cảm nặng (>3)

Thường gặp

Không gặp 

Thuốc chống trầm cảm gây ra hưng cảm hay hưng cảm nhẹ

Thường gặp

Không gặp

Những giai đoạn trầm cảm nặng ngắn (trung bình dưới 3 tháng)

Có thể

Không gặp (thời gian trầm cảm nặng thường > 3 tháng)

Hiệu quả của thuốc chống trầm cảm

Có thể

Không gặp

Trầm cảm hỗn hợp (hiện diện của hưng cảm nhẹ trong khi có trầm cảm nặng)

Dự đoán

Hiếm gặp

 
Số liệu tham khảo theo [7], [50], [54] (p. 114-9, 200-2), [51], [65], và [70].

Phỏng vấn thành viên gia đình hay người cung cấp thông tin khác
Có một số lý do tại sao nên cố gắng hỏi vợ, cha mẹ, con “người đặc biệt khác” hay bạn thân của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể không nhớ những triệu chứng hưng cảm hay hưng cảm nhẹ hay không sáng suốt cho biết ảnh hưởng của triệu chứng này vào hoạt động của họ. Nói cách khác nhiều bệnh nhân đánh giá hoạt động của họ nhiều và đủ năng lực trong trạng thái hưng cảm nhẹ và không nói chúng như là bệnh. Nhiều bệnh nhân khác có thể sợ nhục nhã đi khi có rối loạn lưỡng cực. Phỏng vấn một số người gần gũi với bệnh nhân có thể  cung cấp bệnh sử để chẩn đoán chính xác.

Điều trị bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực
Mặc dù nhận định trầm cảm lưỡng cực đúng thường năm trong tầm tay của Bác sĩ chăm sóc ban đầu, chuyển viện hoặc khám Bác sĩ tâm thần phải được xem xét một các tích cực trong điều trị những bệnh nhân này. Hóa dược liệu pháp của rối loạn lưỡng cực có nhiều nguy cơ hơn trong trầm cảm nặng (đơn cực). Ngoài ra, đa trị liệu là nguyên tắc ở nhiều bệnh nhân này; chỉ có 20,6% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được dùng đơn trị liệu.

Bàn luận về hóa trị liệu của rối loạn lưỡng cực ngoài phạm vi của bài này, tuy vậy, một số từ khóa sẽ được nói đến. Lithium là thuốc chuẩn điều trị rối loạn lưỡng cực cho nhiều thập kỷ qua. Trong những năm gần đây, sự xuất hiện nhiều thuốc chống động kinh có đặc tính ổn định khí sắc, trong số đó gồm Divalproex,

Carbamazepine và Lamotrigine cũng như tăng nhận biết về sử dụng thuốc chống loạn thần không điển hình như Olanzapine, Risperidone, Quetiapine và Ziprasidone đã tăng cường điều trị rối loạn lưỡng cực của thầy thuốc.

Phối hợp Olanzapine – Fluoxetine được chấp nhận gần đây điều trị giai đoạn trầm cảm của rối loạn lưỡng cực; sự kết hợp này được mô tả có hiệu quả trong nghiên cứu 8 tuần, ngẫu nhiên, có kiểm chứng, mù đôi ở bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực.

Mặc dù không có yếu tố hưng cảm vô căn trong nghiên cứu này, nguy cơ phát triển hưng cảm kết hợp với sử dụng Fluoxetine sẽ cần được đánh giá đầy đủ. Lithium, Olanzapine và Lamotrigine được FDA chấp thuận trong điều trị duy trì; Lamotrigine được chấp thuận dùng trong điều trị duy trì rối loạn lưỡng cực I.

Sự xuất hiện nhiều thuốc mới điều trị rối loạn lưỡng cực được hiểu rằng thuốc có thể lựa chọn không chỉ vì hiệu quả mà còn sự dung nạp. Lithium có một số tác dụng phụ, ngưỡng điều trị thấp và nguy cơ quá liều gây tử  vong; tuy vậy nó là thuốc duy nhất giảm nguy cơ tự tử ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Divalproex được dùng trong giai đoạn hưng cảm hơn trong giai đoạn trầm cảm; kèm theo tăng cân, run, độc gan và nhiều tương tác thuốc; Carbamazepine mặc dù chưa bao giờ FDA chấp nhận điều trị rối loạn lưỡng cực, đã được nghiên cứu và cho thấy có hiệu quả, nhưng đòi hỏi phải kiểm tra nồng độ thuốc/ huyết thanh và nhiều nguy cơ giảm Na+ máu và rối loạn tạo máu. Lamotrigine được mô tả hiệu quả trong trầm cảm lưỡng cực và phòng ngừa tái phát trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, phải tăng liều từ từ cẩn thận và kiểm tra tránh khả năng ban đỏ nhưng không đòi hỏi kiểm tra công thức máu và kèm tăng cân nhẹ, tác dụng phụ tình dục, buồn ngủ hay giảm nhận thức.

Olanzapine, Quetiapine, Risperidone và một số thuốc chống loạn thần khác kèm với hội chứng rối loạn chuyển gồm tăng cân, tăng nguy cơ tiểu đường và tăng triglycerides, đôi khi đi kèm viêm tụy. Do vậy, tầm soát bệnh nhân là yêu cầu bắt buộc khi những thuốc này được dùng lâu dài, theo Hiệp hội tiểu đường Hoa Kỳ/ Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, Uy ban đồng ý về thuốc chống chống loạn thần và béo phì.

Điều trị thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có những khó khăn riêng. Mặc dù điều trị chống trầm cảm đơn trị liệu trong sổ tay hướng dẫn dùng hiện nay điều trị rối loạn lưỡng cực việc sử dụng thuốc chống trầm cảm cần thiết ở một số bệnh nhân. Chỉ dẫn Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ hiện nay khuyến cáo sử dụng Bupropion và Paroxetine là thuốc chống trầm cảm hàng đầu. Tuy nhiên, đây chỉ là những chống trầm cảm được đánh giá cho điều trị rối loạn lưỡng cực trong những nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng chứng minh rằng có mô tả nguy cơ tương đối thấp chuyển sang hưng cảm; vì vậy, những kết luận này không thể xem như ưu thế hơn những thuốc chống trầm cảm khác trong điều trị rối loạn lưỡng cực. Nhìn chung các nhà lâm sàng đồng ý rằng những thuốc chống trầm cảm ức chế vào lại tái hấp thu serotonin SSRI như Sertraline có hiệu quả và an toàn và thuốc ức chế men oxidase monoamine cũng tương đối hiếm khi chuyển sang hưng cảm.

Lý do khác đưa đến khám tâm thần là bệnh nhân rối loạn lưỡng cực  có nguyên nhân bệnh khác nhau, với diễn tiến, biểu hiện lâm sàng khó dự đoán xem biểu đồ trầm cảm cảm xúc cẩn thận và đánh giá tâm thần thường đòi hỏi rõ ràng bệnh cảnh đặc biệt mỗi bệnh nhân và đưa ra biện pháp điều trị tối ưu. Tầm suất lạm dụng chất gây nghiện kèm theo khá cao cũng gây khó khăn điều trị bệnh và gia tăng không tuân thủ điều trị và tiên lượng xấu.

Cuối cùng, mức độ ảnh hưởng tâm lý xã hội ở người rối loạn lưỡng cực quan trọng. Tỷ lệ ly dị cao gấp 2 – 3 lần so với dân số chung và đa số người này đều trải qua khó khăn trong nghề nghiệp, xã hội và gia đình kéo dài cần được can thiệp tâm lý xã hội. Tất cả những vấn đề này được giải quyết trong môi trường tâm thần phù hợp hơn.

Kết luận:
Rối loạn lưỡng cực là một nhóm bệnh lý khá nặng nề thường gặp trong chăm sóc ban đầu hơn là những dự báo trước đây. Nó có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử  vong cao hơn trầm cảm (đơn cực) và điều trị trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực khác nhau rõ ràng. Tuy vậy, theo Bowden “nhiều nghiên cứu có hệ thống… tìm thấy rằng… một tỷ lệ lớn bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được nhận chẩn đoán trầm cảm nặng. Vấn đề này sẽ kéo dài cho đến khi Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và ngay cả những Bác sĩ tâm thần nói chung có hiểu biết khả năng chẩn đoán rối loạn lưỡng cực ở bệnh nhân có triệu chứng trầm cảm. Điều này đặc biệt đúng cho bệnh nhân rối loạn lưỡng cực II, bởi vì bệnh sử hưng cảm nhẹ không được nhận biết một cách dễ dàng như hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực I. Vì thế điều nhấn mạnh rằng Bác sĩ xem xét chẩn đoán phân biệt rối loạn lưỡng cực là một công việc thường quy ở bất kỳ bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng trầm cảm hay có bệnh sử trầm cảm. Ngoài ra, cần chú ý và bổ sung tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lưỡng cực.

Reprint Address
Corresponding author: Neil S. Kaye, MD, DFAPA, Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Family Medicine, Jefferson Medical College, 5301 Limestone Road, Suite 103, Wilmington, DE 19808 (e-mail: nskaye@aol.com )
J Am Board Fam Pract.  2005;18(4):271-281.  ©2005 American Board of Family Practice
References
1.    Stiebel V, Schwartz CE. Physicians at the medicine/psychiatric interface: what do internist/psychiatrists do? Psychosomatics 2001; 42: 377-81.
2.    Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on the primary care management of depression from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1999; 60 Suppl 7: 54-61.
3.    Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000; 48: 445-57.
4.    Compton MT, Nemeroff CB. The treatment of bipolar depression. J Clin Psychiatry 2000; 61: 57-67.
5.    Thase ME, Sachs GS. Bipolar depression: pharmacotherapy and related therapeutic strategies. Biol Psychiatry 2000; 48: 558-72.
6.    Sachs GS, Printz DJ, Kahn DA, Carpenter D, Docherty JP. The expert consensus guideline series: medication treatment of bipolar disorder 2000. Postgrad Med 2000;Spec No: 1-104
7.    American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159: 1-50.
8.    American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 1994.
9.    American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed, text rev. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2000.
10.    Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990; 264: 2511-8.
11.    Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord 1998; 50: 143-51.
12.    Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rossler W. Toward a re-definition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord 2003; 73: 133-46.
13.    Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Moller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59 Suppl 1: S5-30.
14.    Benazzi F. Depression with DSM-IV atypical features: a marker for bipolar II disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000; 250: 53-5.
15.    Benazzi F. Frequency of bipolar spectrum in 111 private practice depression outpatients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2003; 253: 203-8.
16.    Judd LL, Akiskal HS. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 2003; 73: 123-31.
17.    Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 517-34, vii.
18.    Goodwin FK, Jamison KR. Suicide. Manic-depressive illness. New York: Oxford University Press, Inc; 1990. p. 227-46.
19.    Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Results of the National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 161-74.
20.    Manning JS, Haykal RF, Akiskal HS. The role of bipolarity in depression in the family practice setting. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 689-703, x.
21.    Manning JS. Bipolar disorder in primary care. J Fam Pract 2003; Suppl: S6-9.
22.    Bowden CL. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr Serv 2001; 52: 51-5.
23.    Pini S, Cassano GB, Dell'Osso L, Amador XF. Insight into illness in schizophrenia, schizoaffective disorder, and mood disorders with psychotic features. Am J Psychiatry 2001; 158: 122-5.
24.    Dell'Osso L, Pini S, Cassano GB, Mastrocinque C, Seckinger RA, Saettoni M, et al. Insight into illness in patients with mania, mixed mania, bipolar depression and major depression with psychotic features. Bipolar Disord 2002; 4: 315-22.
25.    Yen CF, Chen CS, Yeh ML, Ker JH, Yang SJ, Yen JY. Correlates of insight among patients with bipolar I disorder in remission. J Affect Disord 2004; 78: 57-60.
26.    Brickman AL, LoPiccolo CJ, Johnson SL. Screening for bipolar disorder. Psychiatr Serv 2002; 53: 349.
27.    Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Goodwin K. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord 1999; 52: 135-44.
28.    Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 2000; 61: 804-8.
29.    Hirschfeld RM. Bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 14: 5-9.
30.    Benazzi F. Bipolar II disorder is common among depressed outpatients. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53: 607-9.
31.    Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RM. The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord 1994; 31: 281-94.
32.    Jamison KR. Suicide and bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 47-51.
33.    Wehr TA, Goodwin FK. Can antidepressants cause mania and worsen the course of affective illness? Am J Psychiatry 1987; 144: 1403-11.
34.    Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L. Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: A controversy revisited. Am J Psychiatry 1995; 152: 1130-8.
35.    Akiskal HS. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 4S-14S.
36.    Dunner DL, Tay LK. Diagnostic reliability of the history of hypomania in bipolar II patients and patients with major depression. Compr Psychiatry 1993; 34: 303-7.
37.    Cassano GB, Dell'Osso L, Frank E, et al. The bipolar spectrum: a clinical reality in search of diagnostic criteria and an assessment methodology. J Affect Disord 1999; 54: 319-28.
38.    Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 261-9.
39.    Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157: 1873-5.
40.    Benazzi F. Improving the Mood Disorder Questionnaire to detect bipolar II disorder. Can J Psychiatry 2003; 48: 770-1.
41.    Abrams R, Taylor MA. A comparison of unipolar and bipolar depressive illness. Am J Psychiatry 1980; 137: 1084-7.
42.    Geller B, Craney JL, Bolhofner K, DelBello MP, Williams M, Zimerman B. One-year recovery and relapse rates of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2001; 158: 303-5.
43.    Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, et al. Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 114-23.
44.    Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depression. Am J Psychiatry 2001; 158: 1265-70.
45.    Goldberg AL, Elledge SJ, Harper JW. The cellular chamber of doom. Sci Am 2001; 284: 68-73.
46.    Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Akiskal HS. On the nature of depressive and anxious states in a family practice setting: the high prevalence of bipolar II and related disorders in a cohort followed longitudinally. Compr Psychiatry 1997; 38: 102-8.
47.    Goodwin FK, Jamison KR. Medical treatment of acute bipolar depression. In: Manic-depressive illness. Oxford (UK): Oxford University Press, Inc.; 1990. p. 630-64.
48.    Coryell W. Bipolar II disorder: the importance of hypomania. In: Goldberg JF and Harrow M, editors. Bipolar disorders: clinical course and outcome. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 1999. p. 219-36.
49.    Weissman MM, Wickramaratne P, Adams P, Wolk S, Verdeli H, Olfson M. Brief screening for family psychiatric history: the family history screen. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 675-82.
50.    Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract 2001; 7: 287.
51.    Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003; 73: 113-22.
52.    Whybrow PC. A mood apart: depression, mania, and other afflictions of the self. New York: HarperCollins; 1997.
53.    Robling SA, Paykel ES, Dunn VJ, Abbott R, Katona C. Long-term outcome of severe puerperal psychiatric illness: a 23 year follow-up study. Psychol Med 2000; 30: 1263-71.
54.    Potter WZ. Bipolar depression: specific treatments. J Clin Psychiatry 1998; 59 Suppl 18: 30-6.
55.    Kupfer DJ, Frank E, Grochocinski VJ, Cluss PA, Houck PR, Stapf DA. Demographic and clinical characteristics of individuals in a bipolar disorder case registry. J Clin Psychiatry 2002; 63: 120-5.
56.    Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1079-88.
57.    Physicians' Desk Reference. 59th ed. Montvale (NJ): Medical Economics Company, Inc; 2005. Eskalith; p. 1486.
58.    Tondo L, Baldessarini RJ, Floris G. Long-term clinical effectiveness of lithium maintenance treatment in types I and II bipolar disorders. Br J Psychiatry Suppl 2001; 41: s184-90.
59.    Goodwin FK, Fireman B, Simon GE, Hunkeler EM, Lee J, Revicki D. Suicide risk in bipolar disorder during treatment with lithium and divalproex. JAMA 2003; 290: 1467-73.
60.    Kleindienst N, Greil W. Differential efficacy of lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder: results of the MAP study. Neuropsychobiology 2000; 42: 2-10.
61.    Physicians' Desk Reference, 57th ed. Montvale (NJ): Thomson PDR; 2003. Depakote; p. 430-41.
62.    Physicians' Desk Reference. 59th ed. Montvale (NJ): Medical Economics Company, Inc; 2005. Tegretol; p. 436-41.
63.    Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher JA, Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602 Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60: 79-88.
64.    Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G, et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 392-400.
65.    Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G, et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1013-24.
66.    Physicians' desk reference, 57th ed. Montvale (NJ): Thomson PDR; 2003. Lamictal; p. 1559-66.
67.    Allison DB, Casey DE. Antipsychotic-induced weight gain: a review of the literature. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 7: 22-31.
68.    Schwenkreis P, Assion HJ. Atypical antipsychotics and diabetes mellitus. World J Biol Psychiatry 2004; 5: 73-82.
69.    American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601.
70.    Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. "Cade's disease" and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002; 47: 125-34.

Dịch từ : Is Your Depressed Patient Bipolar?
Neil S. Kaye, MD, DFAPA, Journal of the American Board of Family Pra

Tags: