Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Tâm thần phân liệt

Nhân trường hợp tâm thần phân liệt thể căng trương lực

I. Hành chánh:
• Bn nam 19 tuổi. Dân tộc Kinh, sống tại Đak Lak,
• Học vấn 7/12, nghề nghiệp không,
• Nhập viện 07/04/2010. Xuất viện 26/04/2010
• Lý do nhập viện: không chịu nói chuyện, ăn uống 4-5 ngày.

II. Bệnh sử:
• Phát bệnh khoảng 6-7 năm, sau khi vào học cấp 2, bn học giảm sút hơn so với cấp 1. Cuối năm lớp 7, bị đuổi học lý do: trong lớp thường xuyên chọc phá bạn bè, lấy viết viết lên áo bạn, có lúc la hét trong lớp, có khi trốn học ½ tháng.
• Ơ nhà thường hay có những hành vi kỳ cục làm người khác khó chịu: nhe răng, trợn mắt, nhăn mặt, có lúc khóc cười vô cớ, chọc ghẹo trẻ con, người già trong xóm, hù dọa cho đến khi trẻ con khóc mới thôi. Bn thích ca hát lớn tiếng, quậy phá, hay tự té và gồng người (?), có lúc lấy tay kéo bộ phận sinh dục ra cho mọi người xem. Gia đình có đi cúng bái nhiều nơi, nhưng không bớt, có khi bn rượt đánh thầy cúng. Và khám tại bệnh viện Buôn Mê Thuột (không rõ chẩn đoán và điều trị) nhưng không bớt.  
• Bệnh ngày càng nặng hơn, ít thích tiếp xúc với người xung quanh chỉ hay đi theo mẹ đòi mua bánh kẹo như trẻ con. Cách nhập viện 2 tháng, có khám tại KK I BVTT TPHCM chẩn đoán F29 điều trị với risperidone 2mg/ ngày, nhưng uống thuốc không đều, và đã ngưng uống thuốc 1 tháng nay.
• Khoảng 2 tuần nay bn có biểu hiện: không nói chyện với ai, thường nằm im một chỗ, giữ nguyên một tư thế, ăn uống vệ sinh ít quan tâm và người thân phải giúp đỡ nếu không thì bn chỉ nằm im, có lúc mẹ nói nhỏ nhẹ thì bệnh nhân làm theo.
• 4-5 ngày nay không chịu ăn uống gì, khám tại BV Chợ Rẫy chẩn đoán rối loạn tâm thần và chuyển BV TT TPHCM.

III. Tiền sử:
• Bản thân: Con : 4/4 (1 nam và 3 nữ)
• Sinh đủ tháng và sinh thường, phát triển tâm thần vận động bình thường.
• Tính tình lúc bé: hiền lành, ít nói hơn những anh em khác, ít có bạn thân, thường chỉ chơi với anh em trong gia đình.
• Không có bệnh lý nội khoa nặng trước đây. Không sử dụng chất gây nghiện.
• Gia đình: không phát hiện bất thường.

IV. Tóm lược diễn biến điều trị
• Ngày đầu tiên: bn tiếp xúc chậm, tổng trạng trung bình, quần áo tương đối sạch sẽ,vẻ mặt không biểu lộ cảm xúc, hỏi không trả lời, chỉ ngồi im cúi đầu xuống nhìn chằm chằm một chỗ dưới đất, giơ tay bệnh nhân lên cao thì bn giữ nguyên tư thế đó khoảng 6-7 phút mới từ từ hạ xuống, bn không thực hiện một số động tác theo yêu cầu của bác sĩ nhưng tự đi về đúng giường bệnh được.
• Cận lâm sàng:
 CTM trong giới hạn bình thường
 EEG, ECG trong giới hạn bình thường
 CT sọ não bình thường.
Chẩn đoán: t/d tâm thần phân liệt thể căng trương lực
• Thuốc dùng: Glucose 5% 1000 ml TTM XXX giọt/phút . Vitamine B1,B6,B12 (TB). Diazepam 20mg/ ngày chia 2 lần. Olanzapine 10mg/ ngày chia 2 lần
• Sau 7 ngày điều trị như trên, bn tiếp xúc còn chậm, ăn uống được nhưng chậm, người thân phải đút. Tự tắm rửa được nhưng sau đó người nhà phải tắm lại.Bn còn không chịu nói chuyện với người xung quanh. Vẻ mặt ít biểu lộ cảm xúc. Hỏi còn không trả lời, vẫn thường nhìn chằm chằm một chỗ, giơ tay bn lên bn vẫn còn giữ nguyên một tư thế và từ từ hạ xuống. Nhưng khi yêu cầu bn về giường của mình thì bn tự đi về được một cách nhanh chóng.
• Thuốc dùng: Olanzapine 20mg/ ngày chia 2 lần. Diazepam 10mg/ ngày chia 2 lần
• 7 ngày sau bn chịu tiếp xúc với bs hơn, tự ăn uống một mình được,tự đòi mẹ mua bánh mì, trái cây cho bn ăn, tự biết tắm rửa bằng xà phòng, bn chịu thực hiện một số động tác đơn giản theo yêu cầu của bs nhưng chậm và mẹ phải nhắc nhở nhiều lần mới làm.
• Thuốc dùng: Olanzapine 20mg/ ngày chia 2 lần. Diazepam 5mg/ ngày
• Sau 6 ngày, bn tiếp xúc nhanh nhẹn hơn, tự ăn uống vệ sinh cá nhân được, bn không còn giữ nguyên tư thế, thực hiện được một số động tác đơn giản theo yêu cầu của bs nhưng chậm và mẹ còn phải nhắc vài lần. Hỏi bn trả lời chậm, câu ngắn gọn, nói muốn đi về. Hành vi: ra khỏi phòng khám chịu bắt tay bs trước khi về. Gia đình xin cho bn xuất viện.

V. Bàn luận:
• Ở bn này có biểu hiện hội chứng căng trương lực ( H C CTL) : không nói, giữ nguyên một tư thế, không chịu ăn uống, vài nét của triệu chứng uốn sáp tạo hình.
• Trước khi xuất hiện HC CTL, bn không sử dụng thuốc gì ngoài Risperidone (nhưng không đều, và đã ngưng thuốc cả tháng), Bn không sử dụng ma túy, nên không nghĩ nhiều đến Hc CTL do thuốc gây ra. Cận lâm sàng CT không thấy tổn thương ở não, không bệnh lý nội khoa đặc biệt. Trước đó bn không có biểu hiện rối loạn cảm xúc nên không nghĩ đến căng trương lực trong rối loạn cảm xúc, hay do bệnh lý nội khoa.
• Khai thác bệnh sử lúc bn 12-13 tuổi đã có sự giảm sút học tập và thay đổi tính tình có những hành vi vô tổ chức(chọc ghẹo người già và trẻ con, nhe răng, trợn mắt hù dọa, ca hát khóc cười vô cớ, kéo bộ phận sinh dục ra cho người khác xem…). Dần dần trở nên ít tiếp xúc với người xung quanh, chỉ đi theo mẹ. Phù hợp theo tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo DSM-IV, hoang tưởng ảo giác không rõ rệt, nhưng có rối loạn ngôn ngữ, có rối loạn hành vi kiểu vô tổ chức,và triệu chứng âm tính  thời gian kéo dài trên 6 tháng. Khoảng 2 tháng nay có biểu hiện của HC CTL, nên chẩn đoán hiện tại là TTPL thể căng trương lực (CTL).
• Ban đầu dùng diazepam vì bn có HC CTL, và kèm thêm olanzapine liều thấp vì nghĩ  CTL là do TTPL. Nhưng triệu chứng căng trương lực cải thiện không đáng kể nên giảm liều diazepam từ từ và tăng liều olanzapine lên. Với liều olanzapine là 20mg bn có cải thiện các triệu chứng, nhưng bn còn chậm chạp ít chịu nói chuyện, nội dung đơn giản. Gia đình xin cho bn xuất viện sau 20 ngày điều trị.

SƠ LƯỢC VỀ CĂNG TRƯƠNG LỰC

• CTL là một hội chứng tâm thần kinh với sự kết hợp của các dấu hiệu tâm thần, vận động, thực vật, và hành vi. Kahlbaum đưa ra khái niệm CTL đầu tiên. Người ta nhận thấy có sự giảm đáng kể số lượng bệnh nhân CTL từ sau những năm 1930. Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu cho thấy CTL hiện diện trong khoảng 9%-15% bệnh nhân nhập khoa tâm thần cấp. Trong đó, các triệu chứng: bất động, không nói, co rút, phủ định, giữ tư thế, gồng cứng nhăn nhó (grimacing rigidity) chiếm 55%-65%; Uốn sáp tạo hình, hiện tượng lặp lại, nhại lời, nhại động tác, đáp lặp lại chiếm 35%. 
• Các triệu chứng CTL thường bị bỏ sót vì không thăm khám đầy đủ và vì niềm tin sai lầm là tất cả bệnh nhân CTL đều không nói và không cử động trong tư thế cứng ngắt, kỳ lạ. Hầu hết bệnh nhân CTL vẫn nói và cử động, biểu hiện CTL có thể tồn tại suốt ngày nhưng cũng có thể dao động rất nhiều như trong CTL chu kỳ (periodic catatonia), và các bệnh nhân có thể có 4 hoặc hơn các dấu hiệu. Mất cảm giác đau toàn thể (generalized analgesia) là thường gặp, đôi khi đối với kích thích đau rất lớn. Bệnh nhân giữ nguyên trạng thái này trong thời gian dài, và nếu chăm sóc kém, họ sẽ bị suy dinh dưỡng, mất nước, sụt cân, teo cơ không cử động, co cứng, vết loét. Có thể tử vong do huyết khối tĩnh mạch, và thuyên tắc phổi.
• Theo Fink tỷ lệ CTL trong các bệnh lý chiếm: rối loạn cảm xúc:46%; TTPL 20%; cảm xúc phân liệt: 6%; bệnh lý nội khoa, ngoại khoa: 16%; hội chứng cai do BZD: 4%; bệnh tâm thần khác: 8%. 
• Căng trương lực biểu hiện một nhóm đa nguyên nhân sinh bệnh học. Một vài giả thuyết được đưa ra về sinh lý bệnh của nó:
 Sự thiếu sót trong phát triển võ não thai nhi: có thể dẫn đến bệnh TTPL và các rối loạn tâm thần khác. Những thiếu xót này dường như gây ra sự rối loạn hoạt động các đường dẫn truyền glutamate võ não và dưới võ, kết quả gây ra các triệu chứng CTL.
 Sự mất cân bằng trong kích thích: Baguley đưa ra các thay đổi trong hoạt động liên hệ giữa tủy sống và thân não gây ra CTL.
 Phong tỏa hệ dopaminergic:
• Dùng các chất phong tỏa các thụ thể dopamine hậu synape liên quan với khởi phát CTL ở một số người.
• Dùng đồng vận với thụ thể D1 và D2 ở chuột giải tỏa được CTL giúp nghĩ đến các chất này có hiệu quả trong can thiệp hóa dược.
 Rối loạn hoạt động Glutamatergic:
• Hiệu quả của amantadine trong điều trị CTL giúp nghĩ rằng tối thiểu một số bệnh nhân CTL biểu hiện rối loạn hoạt động glutamatergic.
• Giảm gắn kết các thụ thể GABA-A ở trung tâm vận động cảm giác trái được thấy ở một số cá thể bị CTL . Và sự đáp ứng tốt với benzodiazepines và zolpidem, đồng vận GABA-A, gợi ý sự rối loạn chức năng GABA-A ở một vài trường hợp CTL. Sự tăng hoạt GABA do benzodiazepines gợi ý một vai bệnh nhân CTL có thể có sự thiếu hoạt động của GABA.
 Rối loạn hoạt động dẫn truyền thần kinh của noradrenaline và serotonin
 Bất thường của thùy trán
• Một số triệu chứng thường gặp của CTL: Không nói (mutism); Sững sờ (stupor); Hiện tượng lặp lại (echopenomena); Sự định hình; Sự kiểu cách (mannerisms); Xu hướng 2 chiều (ambitendency); Phủ định (negativism); Giữ nguyên tư thế (posturing – catalepsy); Uốn sáp tạo hình (waxy flexibility); Sự tuân lệnh tự động (automatic obedience).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL  thể CTL theo DSM-IV: bệnh TTPL  nổi bật bởi ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây:
1 Sự bất động vận động biểu hiện bởi tình trạng giữ nguyên dáng (bao gồm uốn sáp tạo hình, tình trạng sững sờ căng trương lực)
2 Hoạt động vận động quá mức (rõ ràng không mục đích và không bị ảnh hưởng bởi các kích thích bên ngoài)
3 Sự phủ định cực độ ( sự đề kháng không động cơ rõ rệt chống lại các mệnh lệnh hoặc sự duy trì một tư thế cứng ngắt đề kháng lại các ý định muốn thay đổi tư thế) hoặc chứng không nói
4 Các đặc điểm của vận động tự ý biểu hiện bởi tư thế căng trương lực (sự duy trì tự ý một tư thế không thích hợp hoặc kỳ dị), những động tác định hình, sự kiểu cách rõ rệt, hay nét mặt nhăn nhó rõ rệt.
5 Nhại lời hay nhại động tác

Điều trị:

• Chọn lựa hàng đầu: Lorazepam 1-3 mg ngậm dưới lưỡi hoặc TB mỗi 3 giờ, có thể lặp lại tới 3 lần.Tỉ lệ đáp ứng:Rối loạn cảm xúc 80%; Cảm xúc phân liệt 70%; TTPL ít hơn. Khi nghi ngờ trạng thái CTL cần: đánh giá thuốc đang dùng, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm: CTM, hematocrit, điện giải, sắt huyết tương, CPK, chẩn đoán hình ảnh não: CT, MRI…EEG loại trừ trạng thái động kinh liên tục không co giật.Tác dụng phụ cần quan tâm khi dùng lozarepam: Suy giảm hô hấp ở người béo phì, OSA, té ngã ở người cao tuổi và chuyển sang trang thái CTL kích động.
• Thuốc chống loạn thần cổ điển nên tránh sử dụng vì có thể tăng khả năng bị hội chứng ác tính do thuốc an thần kinh mạnh. Có thể sử dụng một số thuốc chống loạn thần không điển hình như olanzapine.
• Khi loại trừ được trạng thái động kinh liên tục không co giật, các bệnh lý não, và các rối loạn thần kinh khác, choáng điện được chỉ định khi không đáp ứng với liệu pháp hóa dược.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000.
2. Stanley C, Stephan M, Andrew F, Gregory F. Catatonia From Psychopathology to Neurobiology. Washington. Copyright 2004.
3. http://emedicine.medscape.com/article/1154851-overview

Bs Nguyễn Thế Hùng, Bs Khoa A, BV TT Tp HCM

Tags: