Trang chủ » Chuyên đề tâm thần » Tâm thần phân liệt

BỆNH TTPL : ĐIỂM LẠI NHỮNG TRỊ LIỆU CÓ DÙNG THUỐC VÀ KHÔNG DÙNG THUỐC.

Giới thiệu.

Vấn đề chăm sóc y tế cho các bệnh nhân tâm thần phân liệt ( TTPL) là một thử thách cho nhân viên y tế , nhưng lại cũng cho thấy vai trò có ý nghĩa của người dược sĩ trong vấn đề này: cố vấn  chọn lựa chế độ dùng thuốc, quản lý theo dõi ADRs trong quá trình dùng thuốc, hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho sự tuân thủ điều trị. Những can thiệp này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân TTPL.

Chẩn đoán và biểu hiên lâm sàng bệnh TTPL:

TTPL là một bệnh tâm thần mãn tính, chiếm tỉ lệ khoảng 1% dân số chung. Do có đến 10% bệnh nhân TTPL tự tử nên việc xác định bệnh sớm và điều trị thích hợp là hết sức cấp thiết. TTPL xuất hiện một cách điển hình ở sau tuổi trưởng thành và tồn tại dai dẳng suốt đời. Ở nam giới thường khởi phát sớm hơn nữ giới từ 6 đến 7 năm.

Những triệu chứng bệnh TTPL được phân ra: các triệu chứng dương tính, âm tính và các biểu hiện thay đổi nhận thức. Triệu  chứng dương tính gồm các rối loạn ngôn ngữ lời nói hay hành vi, triệu chứng loạn thần đặc trưng có: ảo giác, hoang tưởng. Ảo giác xảy ra khi bệnh nhân hiểu sai môt trải nghiệm sống dẫn đến niềm tin sai lệch gồm các ảo tưởng và sự hành hạ, ngược đãi. Hoang tưởng thì bao gồm tình trạng xâu xé cảm giác mạnh mẽ, thường nhất là những ảo thanh. Triệu chứng âm tính gồm cảm xúc cùn mòn, mất ngôn ngữ, mất hứng thú và sự giảm tiếp xúc xã hội, bao gồm  giảm sút hay mất những hoạt động bình thường; những triệu chứng này thường khó điều trị . Những triệu chứng về nhận thức thì thường xuyên gặp hơn, bao gồm những khó khăn trong diễn đạt như kém trôi chảy, kém tập trung và trong hoạt động trí nhớ. Thuốc chống loạn thần (CLT) ít có hiệu quả trên những triệu chứng về nhận thức, do đó ảnh hưởng đến khả năng tìm được việc làm, thiết lập các mối quan hệ cá nhân và đến hoạt động các mặt của xã hội khác.

Theo DSM-IV-TR, chẩn đoán TTPL khi có ít nhất hai triệu chứng sau đây với rối loạn hoạt động xã hội trong đa số thời gian khoảng trong 1 tháng, cùng với môt vài triệu chứng kéo dài ít nhất 6 tháng: ảo giác, hoang tưởng, rối loạn phát ngôn, vô tổ chức nặng nề hay rối loạn hành vi và những triệu chứng âm tính. Chẩn đoán cũng có thể chỉ dựa trên những hoang tưởng  kỳ dị hoặc ảo thanh bình phẩm.

Sinh lý bệnh TTPL:

Mặc dù cơ chế hoá học thần kinh của bệnh TTPL còn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng các triệu chứng trên  được cho là do gia tăng dẫn truyền hệ thống dopamin. Sự gia tăng hiệu quả dopamin gây cho não bộ trở nên quá nhậy cảm với các kích thích làm cho bệnh nhân khó phân biệt giữa thực tại và các ảo giác cũng như hoang tưởng của bản thân. Các nhà nghiên cứu cũng khám phá vai trò của những chất dẫn truyền thần kinh nhác như serotonin, acetylcholine trong bệnh sinh của TTPL.

Điều trị :

Do bản chất phức tạp của bệnh TTPL, điều trị đặc thù bao gồm cả trị liệu bằng thuốc và không dùng thuốc.

Trị liệu không dùng thuốc:

Mặc dù trị liệu bằng phương thức này có thể không làm thay đổi sinh hoá bệnh TTPL, nhưng nó có thể giúp bệnh nhân biết cách đương đầu với bệnh của họ. Sự khích lệ mối liên hệ sức khoẻ, duy trì công việc làm, học cách đấu tranh với bệnh từ người khác và tham gia trị liệu hành vi nhận thức, tất cả có thể là những yếu tố có ích cho việc điều trị bệnh nhân.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên trong 2 năm trên 547 bệnh nhân mới được chẩn đoán TTPL để so sánh hiệu quả trị liệu tổng hợp (có chương trình tái thích ứng và tái hòa nhập cộng đồng) với trị liệu chuẩn. Nhóm trị liệu chuẩn diễn ra tại một trung tâm sức khoẻ tâm thần và hạn chế thăm nom. Nhóm điều trị tổng hợp được sự thăm nom của thành viên đội điều trị cộng đồng, có sự tham gia của gia đình trong các buổi trị liệu và được huấn luyện các kỹ năng xã hội. Cả hai nhóm đều có dùng thuốc CLT. Nhóm điều trị tổng hợp cho thấy có sự cải thiện đáng kể triệu chứng dương tính, âm tính và nghiện chất, nhưng không cải thiện về trầm cảm và hành vi tự sát. Nhóm này có sự giảm đáng kể về mặt thống kê thời gian nằm viện trong năm đầu, nhưng khác biệt không đáng kể trong năm thứ 2. Liều trung bình thuốc CLT cũng thấp hơn. Thử nghiệm này minh hoạ rằng chăm sóc tâm thần có tác động tích cực trên cuộc sống của bệnh nhân trong khi đó trị liệu bằng thuốc được gia tăng thêm (hiệu quả) với sự huấn luyện lối sống và quan tâm của gia đình.

Trị liệu bằng thuốc :   

 Đa số bệnh nhân TTPL đòi hỏi được điều trị lâu dài bằng thuốc để kiểm soát triệu chứng và đạt đến sự thuyên giảm. Một khi đạt được đáp ứng lâm sàng đầy đủ thì chế độ điều trị vẫn phải tiếp tục không hạn định. Lựa chọn hàng đầu trong điều trị TTPL là các thuốc CLT thế hệ thứ nhất và thế hệ thứ hai.

- Thuốc CLT thế hệ thứ 1 (FGAs) : còn được gọi là thuốc CLT kinh điển hay điển hình, chúng có tác động đối vận thụ thể dopamin. Tác dụng phụ của nhóm CLT này là các rối loạn vận động bao gồm triệu chứng ngoại tháp (EPS) và loạn vận động muộn (TD). Triệu chứng ngọai tháp gồm: cử động chậm chạp, loạn trương lực cơ, giả parkinson. Cử động chậm chạp có thể điều trị hoặc bằng cách giảm liều thuốc CLT hoặc dùng nhóm benzodiazepine, thuốc chẹn thụ thể β trung ương như propranolol; loạn trương lực cơ và giả parkinson có thể điều trị với thuốc kháng cholinergic như benztropin hay diphenhydramine. Chứng loạn vận động muộn mà điển hình là các cử động bất thường ở hàm mặt, xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân khi sử dụng lâu dài FGAs; chứng này không thể điều trị bằng thuốc và có thể không thể thay đổi ngay cả khi đã ngừng thuốc.

- Thuốc CLT thế hệ 2 (SGAs): khác với FGAs là tác động đối vận chủ yếu ở thụ thể D2, SGAs có tác động trên nhiều thụ thể khác hơn (được gọi là thuốc CLT không điển hình). Cùng với tác động thụ thể dopamine, SGAs còn có tác động đối vận trên thụ thể norepinerphrin và serotonin. Aripirazole là thuốc duy nhất có tác động hỗn hợp, vừa đồng vận vừa đối vận hệ thống dopamine và đối vận cả hệ serotonin.
Do đối vận hệ serotonin, SGAs gây hội chứng ngoại tháp ít hơn, ngoại trừ aripirazole có thể gây cử động châm chạp khoảng 10% bệnh nhân. Mặc dù SGAs không gây ra vấn đề về rối loạn vận động, nhưng lại có những nguy cơ mới có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Clozapine, olanzapine lại gây ra hội chứng chuyển hóa: tăng cân, tiểu đường và rối loạn lipid huyết; các CLT không điển hình  khác ít hoặc không gây hiệu ứng chuyển hóa này. Clozapine cũng còn gây nguy cơ co giật, kháng choline, tăng tiết nước bọt, viêm cơ tim, giảm bạch cầu hạt. Tỉ lệ bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt khi dùng clozapine là 0,39% và tỉ lệ tử vong do giảm bạch cầu hạt là 0,012%. FDA đòi hỏi người kê đơn thuốc clozapine phải đăng ký với Cơ quan đăng ký quốc gia Clozaril. Số lượng bạch cầu trung tính phải được kiểm soát hằng tuần trong 6 tháng đầu dùng thuốc hay khi điều chỉnh liều clozapine và liên tục trong quá trình điều trị. Risperidone và paliperidon thì gây tăng prolactin huyết biểu hiện tăng tiết sữa, mất kinh và rối loạn chức năng tình dục. chứng loãng xương cũng có thể là do ảnh hưởng lâu dài của chứng tăng prolactin huyết.

Cả thuốc FGAs và SGAs, đặc biệt là haloperidol, chlorpromazine, iloperidone, thioridazin, ziprasidone gây ra sự kéo dài khoảng QTc ( Thioridazin và ziprasidone có tỉ lệ cao nhất). Tỉ lệ khoảng QTc kéo dài khi dùng các thuốc trên cao gấp hai lần so với người không dùng thuốc CLT. Bác sĩ điều trị phải luôn cân nhắc kỹ tác dụng phụ này và thảo luận với bệnh nhân trước hết khi kê đơn các thuốc này.

Có rất ít y văn ủng hộ cho ý tưởng rằng SGAs hiệu quả hơn FGAs. Một nghiên cứu tổng phân tích công bố so sánh hiệu quả của hai nhóm thuốc, tổng phân tích  so sánh những SGA khác nhau với nhau nhưng không có kết luận nào so sánh các thuốc ở hai nhóm khác nhau. Cả CutLASS ( Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study) và CATIE ( Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) đều cho thấy các SGAs không lợi ích hơn FGAs; tuy nhiên CATIE 2 có kết luận rằng clozapine có lợi thế hơn các SGAs khác đối với bệnh nhân khó trị. Lợi ích của clozapine có thể là kết quả của sự gia tăng theo dõi giảm bạch cầu hạt.

Rối loạn giấc ngủ và tình trạng kích động có thể được cải thiện trong 2 ngày đầu dùng thuốc CLT, nhưng hiệu quả đầy đủ có thể chưa nhận thấy được trong từ 6 đến 8 tuần. Nếu bệnh nhân cho biết không giảm triệu chứng nào trong 1 đến 2 tuần thì hoặc là tăng liều thuốc hoặc là chọn thuốc CLT khác.

Liều dùng thuốc được các nhà sản xuất đề nghị đối với từng loại thuốc, nhưng các bác sĩ điều trị cũng thường kê đơn ngoài giới hạn khuyến cáo. Đối với bệnh nhân kháng trị thì điều này là không tránh khỏi, nhưng việc kê đơn như vậy dẫn đến tác dụng phụ có hại và hiệu quả tăng thêm bị giới hạn. Cũng vậy, nhiều bệnh nhân có lẽ không đòi hỏi liều tối đa FAGs. Đặc biệt những bệnh nhân trong đoạn loạn thần đầu sẽ đáp ứng tương tự với liều thuốc CLT thấp hơn nhiều và sẽ nhạy cảm hơn với các tác dụng phụ hơn là với các bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển bệnh TTPL. Ngoài ra cần lưu ý rằng tổng liều hằng ngày của đa số thuốc CLT có thể sử dụng 1 lần trong ngày nếu được dung nạp, điều này làm bệnh nhân dễ tuân thủ điều trị hơn. Ngoại trừ clozapine, quetiapine, ziprasidone có lẽ đòi hỏi dùng nhiều lần trong ngày để kiểm soát triệu chứng. Cuối cùng, việc chỉ định dùng nhiều loại thuốc CLT cùng lúc phải được xem là phương sách sau cùng và nên tránh nếu có thể được, vì phối hợp thuốc thường không tăng thêm hiệu quả và tăng nguy cơ tác dụng phụ mà bệnh nhân không thể chịu được.

Nói chung, FGAs có thể được kê đơn cấp phát hơn SGAs, trong đó chỉ có perphenazine và fluphenazine là có giá đắt hơn các FGA khác. Hiện thời, trong nhóm SGA chỉ có clozapine và risperidone là có thuốc generic. Chi phí điều trị phải được xem xét trước tiên khi chọn lựa thuốc CLT, ưu tiên là  FGAs nếu bệnh nhân có thể dung nạp được.

Các thuốc khác:

Trong khi các thuốc CLT vẫn giữ vai trò hàng đầu trong điều trị bệnh TTPL, một số thuốc khác cũng có thể được sử dụng để làm tăng thêm hiệu quả của thuốc CLT. Một trong những nhóm thuốc này là thuốc ổn định khí sắc, thường được dùng cho những bệnh nhân đang trong tình trạng tăng kích động và gây hấn. Nói chung, bệnh nhân TTPL không có hành vi bạo lực nhưng trong giai đoạn triệu chứng dương tính rầm rộ có thể dẫn tới gia tăng kích động. Trong trường hợp này thuốc ổn định khí sắc có thể có ích. Trong một nghiên cứu tổng phân tích của 11 nghiên cứu so sánh đơn trị liệu thuốc CLT với thuốc CLT kết hợp  lithium, nhiều bệnh nhân dùng thêm lithium đã có đáp ứng lâm sàng  đáng kể.

Hai nghiên cứu nhỏ so sánh đơn trị liệu thuốc CLT với thuốc CLT kết hợp carbamazepine cho thấy nhóm bệnh nhân dùng thêm carbamazepine có sự cải thiện toàn diện về mặt lâm sàng. Tương tự, có ít bằng chứng hạn chế ủng hộ cho việc dùng thêm valproate với thuốc CLT. Một nghiên cứu tổng phân tích 5 nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả khi thêm lamotrigin với thuốc CLT cho thấy 20%-30% bệnh nhân TTPL kháng  clozapin có cải thiện lâm sàng đáng kể. Trong một nghiên cứu có kiểm soát ngẫu nhiên mù đôi với giả dược trên bệnh nhân TTPL, việc thêm topiramate vào trị liệu làm thuyên giảm cả triệu chứng dương tính lẫn triệu chứng âm tính so với chỉ dùng thuốc CLT đơn thuần. Các thuốc ổn định khí sắc có khả năng to lớn trong điều trị TTPL nhưng cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa.

Lợi ích của benzodiazepine cũng đã từng được nghiên cứu khi dùng kèm với thuốc CLT. Mặc dù là những nghiên cứu nhỏ, nhưng cũng cho thấy một vài ích lợi hơn là dùng môt mìmh thuốc CLT trong việc xử lý tình trạng kích động ở bệnh nhân TTPL. Tuy nhiên hiệu quả ngắn, chỉ kéo dài khoảng 1giờ sau khi dùng 1 liều benzodiazepine.

Sở Y tế bang Texas (Mỹ) công bố một bản hướng dẫn điều trị bệnh TTPL dựa trên bằng chứng và đồng thuận. Nếu bệnh nhân thất bại trong các các thử nghiệm của hai giai đoạn của bản hướng dẫn này cùng với việc các triệu chứng không cải thiện đáng kể, việc chẩn đoán TTPL phải được xem xét đánh giá lại và khả năng việc nghiện chất ma tuý cùng lúc cũng phải được xem xét.

SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để đo lường sự tuân thủ dùng thuốc CLT so với các loại thuốc khác nhưng kết quả khó giải thích. Trước hết do mỗi nghiên cứu có định nghĩa và đánh giá không tuân thủ khác nhau. Một nghiên cứu tổng phân tích phân tích về tuân thủ điều trị đã báo cáo bệnh nhân dùng thuốc trung bình 58% liều thuốc CLT được kê đơn ( khoảng từ 24 – 90%). Các phân tích thống kê cũng thấy rằng bệnh nhân dùng thuốc do bị bệnh trung bình 76% số lần được kê toa ( khoảng 60-92%), điều này hàm ý nói rằng sự tuân thủ dùng thuốc CLT có thể thấp hơn so với các thuốc khác. Có vài rào cản cho việc chăm sóc bệnh nhân TTPL là sự kỳ thị về bệnh tâm thần nói chung, thiếu sự tiếp cận điều trị, sự manh mún của các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Người dược sĩ có thể giúp bệnh nhân vượt qua các rào cản trên thông qua việc giáo dục, nhận định về bệnh bằng các chương trình tư vấn bệnh nhân khi có phát sinh vấn đề tài chính. Ngoài ra, dược sĩ có thể đề nghị dùng các dạng thuốc CLT tác dụng kéo dài.

KẾT LUẬN:

Mặc dù thực tế không điều trị khỏi được bệnh TTPL nhưng việc cung cấp hướng dẫn trị liệu căn bản cho người bệnh ngay từ đầu sẽ đủ cơ hội tốt nhất để kiểm soát các triệu chứng bệnh. Người dược sĩ có thể tham gia bất cứ khi nào có thể vào tiến trình chọn lựa thuốc phù hợp và kiểm soát các tác dụng phụ có hại.

Ds Nguyễn Đình Phú
Phó Khoa dược BV Tâm Thần Tp Hồ Chí Minh 

Theo  Stacy Eon, PharmD; JenniferDurham, PharmD. Schizophrenia: A Revew of Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments. 01 / 06/ 2010; US Pharmacist. 2009; 34 (11):1-5©2009
  

Tags: