MỘT THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM KHÁNG THUỐC MỚI

2050

Cơ quan Quản lý thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ đã chấp thuận esketamine dạng xịt được dùng trong điều trị trầm cảm đầu tiên tác dụng theo cơ chế mới tính từ khi FDA chấp thuận fluoxetine hydrochloride (Prozac) cuối năm 1980.

Esketamine (tên thương mại Spravato của  Hãng dược Janssen Pharmaceuticals) có tiềm năng hữu dụng cho những bệnh nhân trầm cảm không đáp ứng các trị liệu khác. Kết hợp với thuốc chống trầm cảm dạng uống, Spravato có thể tác động nhanh hơn nhiều loại thuốc chống trầm phổ biến. Tuy nhiên, Spravato phải được quản lý chặt chẽ trong kê toa chỉ định cũng như trong sử dụng vì tác dụng phụ trầm trọng có thể xảy ra, vì giá cao và vì khả năng dùng sai mục đích hoặc bị phụ thuộc (nghiện -ND).

Kết quả nghiên cứu phát hiện trong số những bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc, esketamine cải thiện triệu chứng trầm cảm và ý tưởng tự sát đáng kể sau 4 giờ sử dụng. Hầu hết các thuốc chống trầm cảm có hiệu quả trên trong thời gian từ 4 đến 6 tuần lễ sử dụng.

FDA chấp thuận Spravato với một số yêu cầu đặc biệt, đó là dùng trong Chương trình Chiến lược đánh giá giảm thiểu nguy cơ, trong đó phải giới hạn kê toa và chỉ định điều trị, hãng dược và nhân viên y tế trong chương trình phải được đào tạo và cấp chứng chỉ.

Spravato được dùng dạng xịt mũi có sự kiểm soát của nhân viên y tế và kết hợp với thuốc chống trầm cảm khác do bác sĩ chỉ định. Có thể xịt một hoặc hai lần và phải được theo dõi ít nhất 4 giờ sau xịt đến khi nhân viên y tế xác nhận bệnh nhân đã ở trạng thái an toàn.

Trong các tác dụng phụ thường gặp có chóng mặt buồn nôn, giảm nhạy cảm, lo lắng, tăng huyết áp. Chú ý nguy cơ tác dụng phụ về tim mạch, mạch máu não nếu có phình mạch máu và tăng huyết áp. Spravato cũng có thể gây tổn hại ở bệnh nhân nữ mang thai. v.v…

Spravato có in cảnh báo hộp đen (thông tin kê toa và những chú ý tác dụng phụ trầm trọng). Giá tiền loại thuốc này hiện khá cao ( từ 4,720 đến 6,785 USD cho tháng đầu sử dụng, liều duy trì tiếp theo khoảng 1/2 số tiền trên.

Theo Ts Gerard Sanacora, GĐ Chương trình Nghiên cứu Yale Depression, Spravato dùng cho bệnh nhân trầm cảm nặng, không dùng cho bệnh nhân  trầm cảm mức độ vừa và đã dùng ít nhất 2 loại thuốc chống trầm cảm.

Esketamine là dạng tinh chế của ketamine dùng gây tê từ hàng thập kỷ trước và hiện nay là một trong các loại ma túy, được truyền tĩnh mạch trong những cơ sở y tế chuyên khoa. Ketamine không được chấp thuận sử dụng trong điều trị trầm cảm nhưng có thể dùng dưới dạng chỉ định không chính thức.

Cả ketamine và esketamine đều có khả năng bị lạm dụng (dẫn đến nghiện). Trong nội dung tuyên bố đồng thuận của Hội Tâm thần Hoa kỳ cho biết đang xem xét và hiểu khả năng lạm dụng ketamine và những báo cáo mới về lạm dụng kê toa ketamine trong điều trị trầm cảm, các bác sĩ điều trị cần tỉnh táo trong đánh giá nguy cơ lạm dụng và dẫn đến các rối loạn tâm thần do sử dụng ketamine.

Thực tế trong số người nghiện bị rối loạn tâm thần đến khám có người dùng ketamine, thậm chí có bệnh nhân khai chỉ dùng ketamine. Thanh niên đến các “Club” thường biết rất ít về ketamine, kể cả các tiếng lóng (Special K, Cat Valium).  Những bệnh nhân này cho biết dùng ketamine sẽ bớt đau buồn, không gây nghiện, không gây rối loạn tâm thần như các loại ma túy tổng hợp khác (ecstasy, methamphetamine, LSD, v.v…). Đây là sai lầm rất đáng tiếc.

Ketamine thuộc nhóm ma túy gây ảo giác (hallucinogens), tác động trên thụ thể đối vận NMDA giống như Phencyclidine ( một loại ma túy độc hại khác) gây ra hoang tưởng và ảo giác như trong bệnh tâm thần phân liệt, nếu lạm dụng (như dùng dài ngày hoặc dùng quá liều) gây sảng, đi lảo đảo, nói giọng lè nhè, rung giật nhãn cầu theo chiều dọc thân thể cứng đơ, không biết đang ở đâu và không còn khả năng suy nghĩ hay phán xét nên không kiểm soát được hành vi. Liều cao hơn gây sốt cao, co giật, hủy hoại cơ bắp.

Trong điều trị trầm cảm, người bệnh cần được đánh giá một cách thật sự khách quan từ thân nhân, từ môi trường sống và làm việc và mối quan hệ gia đình với văn hóa cộng đồng. Chúng ta cũng cần xem các yếu tố trên là nguyên nhân gây ra trạng thái trầm cảm, cùng với “tính khí hay nét nhân cách” biểu hiện các triệu chứng lo âu về trạng thái tinh thần mệt mỏi, khó ngủ và ám ảnh ngay chính tình trạng bệnh hiện tại của mình, lo sợ sẽ dẫn đến tình trạng bệnh nặng hơn hay xấu hơn khi xuất hiện triệu chứng khác. “Tinh thần yếu” kéo dài chưa nên xem là trầm cảm kháng thuốc, đặc biệt trong trường hợp chúng ta sử dụng kết hợp các thuốc chống trầm cảm chưa thực sự hoàn toàn hợp lý.

Mặt khác, rất nhiều bệnh nhân trầm cảm có những nét riêng liên quan tâm lý e ngại về các triệu chứng của mình với bác sĩ nếu liên quan đến xung đột gia đình, đặc biệt liên quan việc làm, nghề nghiệp. Rất nhiều trường hợp phải sau 2 – 3 lần thăm khám mới khai rõ điểm xuất phát của các triệu chứng lo âu, trầm cảm. Chính vì vậy trong các sách chuyên khoa tâm thần của các tác giả Âu Mỹ thường có một chương về các tác động của yếu tố văn hóa trong chẩn đoán và điều trị trầm cảm (và các rối loạn tâm thần khác).  Do vậy việc sử dụng hay trông chờ esketamine trong điều trị trầm cảm kháng thuốc cần được xem xét kỹ lưỡng, đồng thời khi chưa có cơ sở y tế chuyên biệt và thiết bị cần thiết thì không nên sử dụng Spravato.

Bs Phạm Văn Trụ
Tham khảo:

  1. D’arrigo, T. Esketamine. Approved for Treatment-Resident Depression. Psychiatric News. March 28, 2019.
  2. Sanacora G. Frye MA, McDonald W, et al: A consensus statement of the use of ketamine in the treatment of mood disorders. JAMA Psychiatry 2017; 74:399-405.
  3. FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression; available only at a certified doctor’s office or clinic. FDA NEWS RELEASE.
  4. Stefen M Stahn. Stahl’s Essential Psychopharmacology.Neuroscience Basis and Pratical Applications. Cambridge University Press. Third Edition. 2008. Page 99.