HỘI CHỨNG RETT: MỘT RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN THẦN KINH

107
  1. GIỚI THIỆU
    Hội chứng Rett là một rối loạn phát triển thần kinh ảnh hưởng đầu tiên trên bé gái, hầu hết có biến đổi trong quá trình điều chỉnh gen MECP2 (Methyl-CpG binding Protein-2). Tuy nhiên, những thay đổi trong MECP2 cũng được nhận dạng ở người phụ nữ mang gen bình thường, những người phụ nữ có rối loạn học tập nhẹ và những đặc tính của Hội chứng Angelman và người đàn ông có hội chứng Klinefelter hay những đặc tính giống hội chứng Rett, một bệnh não sơ sinh chết người và chậm phát triển tâm thần liên quan nhiễm sắc thể X có tính gia đình có hay không có bất thường vận động. Nên test chẩn đoán hội chứng Rett nên xem xét tổng quát của người đó. Vì thế chẩn đoán hội chứng Rett vẫn là chẩn đoán lâm sàng.

Mặc dù hội chứng Rett được nhận biết ở nước phương tây hơn 20 năm qua, đầu tiên nó được mô tả bởi Andreas Rett năm 1965. Cùng thời gian đó, Bengt Hagberg cũng đang đánh giá những bé gái có đặc điểm lâm sàng của hội chứng Rett tại Thụy Điển. Trong mô tả của mình, Rett và những đồng nghiệp khác cho biết đây là bệnh thoái hóa thần kinh.

Rett và Hagberg cùng đánh giá bé gái bị hội chứng Rett gần như xảy ra đồng thời, giữa họ không có mối liên hệ trực tiếp nào và không chia xẻ kinh nghiệm cho nhau gần 20 năm. Sau khi 2 người gặp gỡ tại Canada, Hagberg hợp tác với Jean Aicardi ở Pháp và với Karin Dias và Ovidio Ramos ở Bồ Đào Nha báo cáo 35 bệnh nhân bị hội chứng Rett trong Sử biên niên thần kinh học (Annals of Neurology) năm 1983. Sau đó một thời gian ngắn, I (A.K.P) có cơ hội đánh giá một bệnh nhân nữ bị hội chứng Rett tại Houston. Kể từ đó, những trung tâm nghiên cứu hội chứng Rett tại Trường Y khoa Baylor tại Houston và Đại học Alabama tại Birmingham được thành lập và hàng trăm bé gái bị hội chứng Rett được phát hiện. Năm 1999, sau một nghiên cứu lâu dài về đáp ứng gen của hội chứng Rett, Ruthie Amir làm việc tại Phòng xét nghiệm Zoghbi của Trường Y khoa Baylor, xác định biến đổi gen trong MECP2 trong nhiều bé gái bị hội chứng Rett.

Những yếu tố dịch tễ liên quan hội chứng Rett:
1.    Tần suất mắc bệnh: 

Hội chứng Rett ảnh hưởng chủ yếu trên người nữ, xảy ra trên thế giới trong nhiều chủng tộc và dân tộc, với tần suất mắc bệnh từ 1/10.000 và 1/ 20.000 bé gái. Tại Mỹ, trong một nghiên cứu quy mô lớn thì tần suất mắc bệnh xấp xỉ 1/23.000 người. Tại Nhật, tần suất này là 1/45.000 bé gái từ 6 – 14 tuổi.

2.    Tỷ lệ tử vong/ mắc bệnh : 
Hầu hết bệnh nhân Rett còn sống trong khoảng 50 – 60 tuổi, thường với nhiều bất lực trầm trọng. Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân hội chứng Rett giảm ở trẻ trên 10 tuổi; tỷ lệ sống 35 năm là 70%. Tử vong có thể đột ngột và thường là thứ phát sau viêm phổi. Những yếu tố nguy cơ gồm động kinh, mất tính chuyển động và khó khăn nuốt. Triển vọng sống nhiều thuận lợi ở bệnh nhân Rett hơn những người khác bị chậm phát triển tâm thần trầm trọng với tỷ lệ sống 35 năm đi kèm là 27%.

3.    Chủng tộc: 
Không có sự khác biệt chủng tộc nào được báo cáo. Trong nghiên cứu của Kozinetz và CS, bao gồm người Mỹ Latin, người da trắng và người Mỹ da đen tại Texas, không có khác biệt về tỷ lệ mắc và tần suất mắc bệnh nào được ghi nhận.

4.    Giới tính: 
Thực sự tất cả bệnh nhân là nữ bởi vì bệnh này liên quan nhiễm sắc thể X. Nam bị hội chứng Rett được tin rằng chết trong tử cung người mẹ. Tuy nhiên, một vài báo cáo nói người nam có biến đổi gen MECP2 và những triệu chứng giống hội chứng Rett. Việc mất bào thai nam vượt trội không được mô tả ở gia đình có tiền sử hội chứng Rett, vì thế một giải thích thay thế cho sự nổi trội ở phụ nữ có thể.

5.    Tuổi: 
Nhìn chung hội chứng Rett phát hiện lâm sàng ở trẻ 2 – 4 tuổi; tuy nhiên, sự ngừng trệ phát triển thần kinh bên dưới có thể bắt đầu ở trẻ 6 – 18 tháng hay trẻ hơn.

II.    LÂM SÀNG
1.    Bệnh sử:

Bệnh sử thay đổi theo những giai đoạn lâm sàng như sau

1.1    Giai đoạn I: ngừng phát triển (điển hình ở trẻ 6 – 18 tháng)
–    Cha mẹ có thể ghi nhận trì hoãn phát triển vận động, mất hứng thú trong lúc chơi đùa và mất tiếp xúc bằng mắt
–    Giảm trương lực cơ có thể có
–    Xoắn vặn bàn tay, một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, nếu có là điển hình
–    Đứa bé có thể ghi nhận là điềm đạm và yên tĩnh khi so sánh với các bé khoẻ mạnh khác.
–    Triệu chứng sớm thường rất không rõ ràng và không đặc hiệu.

1.2    Giai đoạn II : tổn thương hoặc thoái hóa nhanh (điển hình ở trẻ 1 – 4 tuổi)
–    Tổn thương có thể nhanh
–    Đôi khi, cha mẹ có thể nhớ kỹ những ngày tháng đặc biệt sau khi con họ không khỏe mạnh.
–    Trong trường hợp khác, sự tổn thương chậm khi khởi phát
–    Giai đoạn này kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng và có thể đặc trưng bởi những hành vi giống tự kỷ, như mất giao tiếp xã hội và kỹ năng giao tiếp, mất ngôn ngữ nói và mất sử dụng bàn tay và ngón tay có chủ đích
–    Cha mẹ ghi nhận những cử động bàn tay định hình trong lúc thức. Thường sử dụng hai bên và bao gồm xoắn vặn bàn tay, vỗ tay, rửa tay hay đưa tay vào miệng
–    Cha mẹ và/hoặc người chăm sóc cũng ghi nhận những giai đoạn thở không đều đặn như tăng thông khí hay giữ nhịp thở
–    Bệnh nhân hội chứng Rett cũng có thể co giật và sững người giống như động kinh
–    Những vấn đề khác có thể có rối loạn giấc ngủ, lé mắt ngắt quãng và dễ bị kích thích

1.3    Giai đoạn III: pseudostationary (điển hình ở trẻ 2 – 10 tuổi)
–    Một số cải thiện trong hành vi, sử dụng bàn tay và kỹ năng giao tiếp
–    Bệnh nhân có giao tiếp bằng mắt tốt và hiểu biết với bất kỳ kỹ năng giao tiếp nào còn giữ lại
–    Mặc dù cải thiện, nhưng khiếm khuyết tâm thần tiếp tục có mặt và những định hình bàn tay tiếp tục xuất hiện
–    Gia tăng sự cứng nhắc, nghiến răng (âm thanh khó nghe) và cử động lưỡi không tự chủ có thể có
–    Rối loạn vận động và co giật thường được ghi nhận
–    Những giai đoạn gia tăng thông khí hay giữ nhịp thở còn tiếp diễn
–    Ngay cả khi bé ăn ngon miệng nhưng ít tăng cân
–    An uống trở nên khó khăn hơn và hầu hết bé bị hội chứng Rett có một số mức độ rối loạn vận động vùng miệng

1.4    Giai đoạn IV:
 tổn thương vận động muộn (điển hình ở trẻ > 10 tuổi)
–    Không có thêm tổn thương kỹ năng nhận thức, kỹ năng giao tiếp hay kỹ năng bàn tay xảy ra, tuy nhiên gia tăng những vấn đề vận động có thể có, bao gồm tăng trương lực, loạn trương lực và những triệu chứng parkinson (ví dụ chậm vận động, cứng đờ, đi giật lùi ngã thân người ra sau
–    Một số bệnh nhân không đi
–    Tần suất co giật có thể giảm

2.    Cơ thể
Quá trình phát triển bệnh qua 4 giai đoạn, điển hình theo tuổi. Biểu hiện cơ thể thay đổi bởi những giai đoạn lâm sàng như sau:

2.1    Giai đoạn I 
: ngừng phát triển (điển hình ở trẻ 6 – 18 tháng)
–    Trì hoãn phát triển vận động mạnh, mất giao tiếp mắt, giảm phát triển đầu (xảy ra ở 3 tháng tuổi), giảm tăng cân (tháng thứ 4), giảm phát triển chiều cao (tháng thứ 16), giảm trương lực cơ và xoắn vặn bàn tay
–    Trẻ hội chứng Rett có thể điềm đạm yên tĩnh và bình tĩnh khi so với trẻ khỏe mạnh khác
–    Khám da phát hiện những dát giảm sắc tố khi khám với đèn Wood

2.2    Giai đoạn II:
 tổn thương hay thoái hóa nhanh (điển hình ở trẻ 1 – 4 tuổi)
–    Phát hiện những hành vi giống tự kỷ (ví dụ mất tương tác xã hội và những kỹ năng giao tiếp không bằng lời)
–    Xoắn vặn bàn tay qua đường giữa, vỗ tay, rửa tay hay cử động đưa tay vào miệng có thể hiện diện cùng với những giai đoạn tăng thông khí hay giữ nhịp thở
–    Co giật và những cơn sững người giống như động kinh cũng có thể xảy ra cùng với lé mắt ngắt quãng và dễ bị kích thích

2.3    Giai đoạn III 
: pseudostationary (điển hình ở trẻ 2 – 10 tuổi)
Bao gồm những định hình bàn tay, cứng đờ, tăng thông khí, giữ nhịp thở, nghiến răng, cử động lưỡi không tự chủ, không tăng cân và vẹo cột sống

2.4    Giai đoạn IV: tổn thương vận động muộn (điển hình ở trẻ > 10 tuổi)
–    Bao gồm loạn trương lực cơ, cứng đờ, teo cơ, liệt tứ chi, vẹo cột sống hay gù vẹo cột sống, không đi được, chậm phát triển, tăng thông khí và co giật
–    Cải thiện về tần suất và mức độ cử động bàn tay
–    Giao tiếp bằng mắt còn đạt được và có thể là cách duy nhất để diễn đạt cảm xúc và nhu cầu giao tiếp

2.5    Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett
: chẩn đoán hội chứng Rett cổ điển (xem bảng 1)

2.6    Hội chứng Rett không điển hình hay dao động:
 không hội đủ những tiêu chuẩn hội chứng Rett cổ điển (tiêu chuẩn chẩn đoán trong bảng 2).

3.    Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett

Bảng 1: tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett cổ điển (2001)
•    Bình thường lúc sanh
•    Biểu hiện phát triển sớm bình thường (có thể trì hoãn lúc sanh)
•    Hầu hết giảm phát triển vùng đầu sau sanh
•    Thiếu những kỹ năng sử dụng bàn tay có mục đích
•    Xáo trộn dáng đi : loạn vận động hay té khi di chuyển
•    Những cử động định hình: rửa tay / vỗ tay / xoắn vặn các ngón tay ; vỗ tay / gõ nhẹ tay / xoa bóp tay, đưa tay vào miệng
•    Tâm thần vận động bị trì trệ : thu rút xã hội, xáo trộn giao tiếp, mất khả năng học từ vựng và suy giảm nhận thức.

Bảng 2: tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett không điển hình hay dao động năm 2001

Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
Không có hoặc giảm kỹ năng bàn tay Thở bất thường
Giảm hay mất ngôn ngữ: nói không rõ, lắp bắp Sưng phồng / nuốt không khí
Giảm hoặc mất những kỹ năng giao tiếp Sự di chuyển bất thường
Giảm phát triển đầu từ những năm đầu cuộc sống Vẹo cột sống / gù cột sống
Sự đơn điệu của định hình bàn tay Teo cơ chi dưới
Bệnh nhân hội chứng Rett có giai đoạn thoái triển do cải thiện trái ngược với thoái lui thần kinh vận động chậm Tiếp xúc tức giận, nhìn chăm chú
Giảm đáp ứng kích thích đau
Những cơn cười / thét lớn
Bàn chân lạnh, hơi đỏ
Xáo trộn giấc ngủ, bao gồm cơn gào thét ban đêm
Nghiến răng (âm thanh khó nghe)

Hội chứng Rett không điển hình hay dao động có thể được chẩn đoán nếu có ít nhất 3/6 tiêu chuẩn chính và có ít nhất 5/11 tiêu chuẩn phụ.

4.    Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt khác nhau theo giai đoạn lâm sàng như sau:

4.1    Giai đoạn I: ngừng phát triển (điển hình ở trẻ 6 – 18 tháng)
Giảm trương lực cơ bẩm sinh lành tính
Liệt não
Hội chứng Prada-Willi
Hội chứng Angelman
Rối loạn chuyển hóa

4.2    Giai đoạn II : tổn thương hay thoái hóa nhanh (điển hình ở trẻ 1 – 4 tuổi)
Tự kỷ
Hội chứng Angelman
Viêm não
Xáo trộn nghe và/hoặc nhìn
Hội chứng Landau-Kleffner
Loạn thần
Xơ hóa củ não
Rối loạn chuyển hóa (ví dụ: phenylketo niệu, suy giảm transcarbamyolase ornithine)

4.3    Giai đoạn III: pseudostationary (điển hình ở trẻ 2 – 10 tuổi)
Mất phối hợp động tác co cứng
Liệt não
Thoái hóa tủy sống – tiểu não
Loạn dưỡng chất trắng não
Loạn dưỡng sợi trục thần kinh
Hội chứng Lennox-Gastaut
Hội chứng Angelman

4.4    Giai đoạn IV: tổn thương  vận động muộn (điển hình ở trẻ > 10 tuổi)
Những rối loạn thoái hóa khác

III.    CẬN LÂM SÀNG
1.    Test di truyền gen
–    Những bé gái đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng phải làm test di truyền gen
–    Nhiều xét nghiệm chứng minh có biến đổi gen MECP2
–    Bệnh nhân có biến đổi gen MECP2 (+) không cần làm thêm test khác
–    Bệnh nhân không có biến đổi gen phải làm test chẩn đoán phân biệt xác định những khả năng có thể gây ra dấu hiệu và triệu chứng này bao gồm test lactate huyết thanh, amonia, pyruvate và amino acid cũng như acid hữu cơ / nước tiểu và xét nghiệm nhiễm sắc thể, bao gồm test chẩn đoán hội chứng Angelman (nhiễm sắc thể 15)
–    Biến đổi gen MECP2 (+) còn có thể gặp bé gái hội chứng Rett cổ điển, bé gái hội chứng Rett dao động, bé gái tự kỷ, bé gái khỏe mạnh (mang mầm bệnh), bé trai bị bệnh não sơ sinh nặng, bé trai bị hội chứng Rett cổ điển, bé trai có vấn đề thần kinh liên quan nhiễm sắc thể X (ví dụ khiếm khuyết vận động, khiếm khuyết giao tiếp)

2.    Xét nghiệm hình ảnh học
–    MRI giúp xác định hay loại trừ những nguyên nhân khác về dấu hiệu và triệu chứng bệnh
–    Mặc dù hội chứng Rett kèm với giảm rõ rệt trong kích thước vỏ não, teo tiểu não và trọng lượng não khoảng 70 – 90% bệnh nhân. Những phát hiện này không đặc hiệu cho chẩn đoán hội chứng Rett
–    Những thay đổi trong bó vỏ não – tủy sống như giảm myelin và một số tăng sinh thần kinh đệm

3.    Xét nghiệm khác
a.    ECG
–    sóng T đảo ngược và khoảng QT kéo dài
–    nhiều nghiên cứu mô tả rằng tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân hội chứng Rett cao hơn dân số chung
–    bệnh nhân hội chứng Rett có nhịp tim chậm rõ
–    những bất thường tim mạch có thể gia tăng thúc đẩy phát triển giai đoạn hội chứng Rett

b.    Xét nghiệm nuốt Barium hay nghiên cứu độ pH qua đêm
Xét nghiệm này dùng cho trào ngược dạ dày thực quản (GER) hiện diện khoảng 15% bệnh nhân hội chứng Rett. Trào ngược dạ dày thực quản có thể gây sụt cân, khó chịu khi ăn, nôn ói sau ăn, khó thở tắc nghẽn hay sung huyết hô hấp tái diễn.
Xét nghiệm nuốt Barium thường phát hiện bất thường kỹ năng vận động vùng miệng và nguy cơ hít dịch dạ dày.

c.     Điện não đồ (EEG)
–    Thường gặp bất thường
–    Co giật chiếm 60 – 90% bệnh nhân hội chứng Rett
–    Phân biệt với hội chứng Landau Kleffner phải dựa vào lâm sàng và đáp ứng điều trị thứ phát
–    Thường gặp những bất thường dạng động kinh xuất hiện theo tuổi liên quan đến tần suất cao nhất trên lâm sàng giai đoạn III và với những bất thường được ghi nhận sớm trong giai đoạn cử động mắt không nhanh (giấc ngủ NREM)
–    Phương pháp đa ký quay vidéo điện não đồ (vidéo-EEG) được làm xem dùng thuốc chống động kinh có được chỉ định hay không khi có nhiều giai đoạn co giật không phải hoạt động động kinh trong khi co giật thực sự có thể không được nhận biết bởi vì nó xảy ra trong giấc ngủ.

d.    Xét nghiệm sinh lý thần kinh

–    Test thính giác mô tả nghe bình thường với thời gian dẫn truyền chậm
–    Test cảm giác bản thể mô tả tủy sống và dẫn truyền não bất thường.
–    Điện cơ đồ điển hình bình thường và không cần làm ngoại trừ khi cần loại trừ nguyên nhân khác

e.    Xét nghiệm hô hấp đa ký
–    mô tả những nhịp thở bất thường đặc trưng bởi giai đoạn ngưng thở và/hoặc tăng thông khí và mất bão hòa oxy và tím tái lâm sàng
–    nhịp thở bình thường xảy ra trong giấc ngủ ở hội chứng Rett
–    tổng thời gian ngủ có thể giảm ở bệnh nhân Rett
–    bệnh nhân hội chứng Rett mô tả có những giai đoạn thức hay ngủ kéo dài (>18h)
–    thức dậy ban đêm kèm với cười lớn được báo cáo
–    những giai đoạn la hét cũng xảy ra ban đêm, tuy nhiên cần xem có bệnh lý khác kèm theo (ví dụ trào ngược dạ dày thực quản)

f.    Test đo tâm lý (psychometric)

–    nhìn chung, test phát hiện chậm phát triển tâm thần trầm trọng
–    tuy nhiên, những test chuẩn được sử dụng phụ thuộc vào khả năng sử dụng bàn tay và ngôn ngữ nói không đủ để đánh giá đầy đủ bệnh nhân hội chứng Rett.

4.    Xét nghiệm mô học

Nhận thấy giảm trọng lượng não bao gồm giảm thể tích vỏ não thùy trán và nhân đuôi, giảm kích thước tế bào thần kinh, và phân nhánh sợi nhánh ở một số vùng (liên quan vùng trán, vùng vận động, hệ viền) và còn giữ lại vỏ não thị giác và giảm trọng lượng cơ quan liên quan chiều cao và cân nặng.
Sinh hóa thần kinh cho thấy giảm nồng độ catecholamine trong chất đen, giảm receptor Dopamine D2 và tái hấp thu Dopamine trong nhân đuôi, giảm choline acetyltransferase trong hồi hải mã, nhân đuôi và đồi thị, giảm acetylcholine dự trữ hay vận chuyển ở bèo sẫm và đồi thị, giảm receptor benzodiazepine kết hợp trong vỏ não thùy trán và thùy thái dương, giảm beta-endorphine trong đồi thị và tiểu não nhưng tăng beta-endorphine trong dịch não tủy, tăng glutamate trong dịch não tủy, giảm melanin trong chất đen và giảm chất P trong dịch não tủy.

IV.    ĐIỀU TRỊ
1.    Nội khoa
Một đội ngũ làm việc hiệu quả tiếp cận tối đa khả năng của bệnh nhân hội chứng Rett.
Nếu có co giật, phương pháp quay video – EEG cần thiết để xác định co giật động kinh để dùng thuốc chống động kinh thích hợp.
Việc điều trị tùy thuộc vào các biểu hiện của bệnh nhân

1.1    Thuốc chống động kinh:
Kiểm soát hoạt động động kinh
Chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, tương tác thuốc, lưu ý như trong trường hợp động kinh thông thường khác.
Có thể liệt kê một số thuốc chống động kinh thường dùng:
–    Carbamazepine : 
Liều dùng: trẻ em : khởi đầu 5 – 10mg/kg/ngày, duy trì 10 – 20mg/kg/ngày; người lớn: khởi đầu 100 – 200mg/ngày, duy trì 400 – 1600mg/ngày
–    Valproic acid :
Liều dùng: trẻ em: khởi đầu 10mg/kg/ngày, duy trì 20 – 60mg/kg/ngày; người lớn: khởi đầu 400 – 500mg/ngày, duy trì 1000 – 3000mg/ngày
–    Topiramate : 
Liều dùng: trẻ em : khởi đầu 1 – 3mg/kg/ngày, duy trì 5 – 9mg/kg/ngày; người lớn: khởi đầu 25 – 50mg/ngày, duy trì 200 – 600mg/ngày
–    Lamotrigine:
Liều dùng: trẻ em: khởi đầu 0,5mg/kg/ngày, duy trì 5 – 15mg/kg/ngày; người lớn: khởi đầu 25mg/ngày, duy trì 100 – 400mg/ngày

1.2    Kích thích thần kinh phế vị (thần kinh X)
Dẫn xuất amino acid tổng hợp từ methionine và lysine. Cần có trong chuyển hóa năng lượng.
Levocarnitine (Carnitor?): thúc đẩy bài tiết acid béo dư thừa ở bệnh nhân khiếm khuyết chuyển hóa acid béo. Liều dùng: trẻ em : 50 – 100mg/kg/ngày uống chia 2 – 3 lần không quá 3g/ngày; người lớn 1 – 3g/ngày/50kg cân nặng chia 2 – 3 lần. Chống chỉ định: quá mẫn cảm thuốc. Tương tác thuốc: không báo cáo. Lưu ý: tầm soát sinh hóa máu, nồng độ carnitine huyết thanh, dấu hiệu sinh tồn và bệnh lý lâm sàng, buồn nôn, nôn ói, co thắt bụng và tiêu chảy có thể xảy ra.

1.3    Thuốc chống nôn
Tăng hoạt động cholinergic và cải thiện chuyển động trong ống tiêu hóa điều trị trào ngược
Metoclopramide (Primperan?):
Liều dùng: trẻ em: 0,5mg/kg/ngày (1/2 liều người lớn); người lớn ½ – 1 viên 10mg, 3 lần/ngày. Trào ngược dạ dày thực quản: 40 – 60mg/ngày.

1.4    Thuốc an thần và  ngủ:
Cải thiện giấc ngủ
Zaleplon (Sonata?): trẻ em: không dùng, một số dữ liệu hạn chế đề nghị 5mg uống; người lớn:10mg uống, có thể tăng đến 20mg nếu dung nạp tốt.
Zolpidem (Ambien?, Stilnox?): trẻ em: không dùng, một số dữ liệu hạn chế đề nghị 5mg uống; người lớn 10mg uống.

2.    Phẫu thuật
–    Nếu bệnh nhân Rett không kiểm soát khẩu phần thức ăn ăn vào, đặt ống thông dạ dày (G-tube) để hạn chế nguy cơ hít dịch dạ dày vào phổi hay viêm phổi tái phát.
–    Nếu trào ngược dạ dày thực quản kháng trị thuốc, cần làm fundoplication.
–    Vẹo cột sống ở bệnh nhân hội chứng Rett không đáp ứng với chỉnh hình. Xem xét phẫu thuật ở bệnh nhân có góc Cobb > 40 – 45o hay đường cong gây đau hay mất hoạt động.

3.    Chế độ ăn
–    tăng cân và kiểm soát co giật tốt với chế độ giàu calorie (70% từ mỡ, 15% từ carbohydrate và 15% từ protein)
–    loãng xương thường gặp ở bệnh nhân hội chứng Rett. Cần điều trị bằng vitamine D, bổ sung Calcium và biphosphonate.

4.    Hoạt động:
Giúp đi lại, giữ thăng bằng và sử dụng bàn tay
–    Nẹp bàn tay làm giảm những động tác định hình bàn tay giúp bệnh nhân tập trung hơn, giảm kích động và giảm hành vi tự gây thương tích.
–    Chỉnh hình chỗ nối đầu gối – chân và điều trị cơ thể giúp đi bằng ngón chân nhờ tăng trương lực gân gót chân.

5.    Đánh giá
Bệnh nhân hội chứng Rett cần đánh giá nhiều chuyên khoa và điều trị sớm, bao gồm:
a.    Đánh giá khả năng giao tiếp
–    Hầu hết bệnh nhân mất diễn đạt ngôn ngữ, tuy nhiên một số bé còn nói một  từ và những bé khác cố gắng giao tiếp qua mắt và ngôn ngữ cơ thể
–    Đánh giá cẩn thận khả năng giao tiếp của bệnh nhân và phản ứng của cha mẹ với giao tiếp của bệnh nhân.
–    Sử dụng tranh ảnh là có ích.
b.    Đánh giá cử động vùng miệng
–    Rối loạn ăn uống xảy ra > 80% bệnh nhân Rett khi 4 – 8 tuổi
–    Cử động lưỡi và âm giọng bất thường, bộ xương sai vị trí và cứng đờ
–    Điều trị thay đổi từ đúng vị trí đến điều trị đơn giản rồi đến giảm sự cứng đờ đến can thiệp phức tạp hơn.
c.    Đánh giá khác
–    Liệu pháp âm nhạc, liệu pháp nước, hippotherapy (ví dụ cưỡi trên lưng ngựa) và massage đôi khi có ích
–    Hỗ trợ tâm lý xã hội cho gia đình và sáng tạo và thực hiện kế hoạch giáo dục trường học thích hợp.
–    Cha mẹ cần sự giúp đỡ cộng đồng (ví dụ xe lăn, cầu thang) và những dịch vụ khác cho phép chăm sóc bệnh nhân Rett tại nhà.

V.    THEO DÕI 
1.    Kích động và la hét
–    Có thể bệnh nhân cố gắng dùng kích động và la hét để giao tiếp, biểu hiện này thường gặp và gây khó chịu cho gia đình bệnh nhân.
–    Bệnh nhân hội chứng Rett cần thay đổi từ từ và nếu có khó khăn giao tiếp đến khám bác sĩ
–    Bác sĩ phải đánh giá cẩn thận để loại trừ bệnh lý khác và đau
–    Nếu không có lý do lâm sàng nào gây kích động thì việc điều trị là tắm nước ấm, massage, âm nhạc và môi trường  yên tĩnh.

2.    Rối loạn giấc ngủ 
–    Để kiểm soát rối loạn giấc ngủ, thuốc đồng vận receptor không phải benzodiazepine tác dụng ngắn (Zaleplon, Zolpidem) có ích không có tác dụng không mong đợi vào ban ngày.
–    Có thể sử dụng Melatonin 2,5 – 7,5mg và liệu pháp hành vi

3.    Táo bón
–    Táo bón thường gặp ở bệnh nhân hội chứng Rett
–    Khẩu phần ăn vào đầy đủ, giàu chất xơ và tập thể dục
–    Làm mềm phân là cần thiết, tránh dùng thuốc xổ liên tục, nhét hậu môn và thụt hậu môn.
–    Sử dụng dầu khoáng chất lâu dài tương tác với hấp thu một số vitamine tan trong dầu.

4.    Vẹo cột sống
–    Vẹo cột sống thường xảy ra > ½ bệnh nhân Rett, thường ở tuổi 8 – 11
–    Vẹo cột sống phát triển nhanh, đặc biệt nếu có giảm trương lực cơ sớm, loạn trương lực cơ hoặc mất sự đi lại
–    Kiểm soát cẩn thận là cần thiết để theo dõi xem có phẫu thuật không

VI.    TÓM TẮT
Dựa vào lâm sàng và bệnh lý thần kinh, hội chứng Rett là bệnh rối loạn phát triển thần kinh. Chẩn đoán lâm sàng đòi hỏi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett cổ điển và hội chứng Rett dao động. Biến đổi gen MECP2 được tìm thấy > 95% đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett cổ điển. Hiện nay, có một nghiên cứu lâu dài trên bé gái bị hội chứng Rett tại Trường đại học Y khoa Baylor, Đại học Alabama tại Birmingham và Trung Tâm di truyền Greenwood tại Greenwood, SC. Hy vọng rằng những thông tin thu được từ nghiên cứu này sẽ cung cấp những thử nghiệm lâm sàng trong tương lai gần đây.

VII.    TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Joseph H. Schneider, Childrens Medical Center Dallas, 23.5.2005
2.    Alan K Percy, Jane B Lane RI, Journal of child neurology, 2005; 20 (9): 718 – 721
3.    Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Rett (ICD 10)
4.     Diagnostic criteria for Rett syndrome, author the Neurol, 1988; 23 : 425 – 428 (PubMed)

BỆNH ÁN MINH HỌA

I.    HÀNH CHÁNH
Họ tên bệnh nhân : NKQ
Giới tính : Nữ
Sinh ngày: 10/03/2004
Địa chỉ: Bình Thuận
Đến khám ngày: 29/11/2005

II.    LÝ DO KHÁM BỆNH

Cơn giật mình hoảng hốt trong giấc ngủ.

III.    BỆNH SỬ (mẹ khai bệnh)
Từ nhỏ, bệnh nhân phát triển tâm thần vận động bình thường: biết lật lúc 2,5 tháng, biết trườn lúc 5-6 tháng, 9 tháng đứng được, 12 tháng biết đi chập chững. Phát triển ngôn ngữ trong giới hạn bình thường: bập bẹ được vài từ đầu tiên lúc 10-11 tháng.

Mẹ ghi nhận từ nhỏ trẻ có vẻ yên tĩnh hơn nhiều so với các trẻ cùng tuổi, ít có nhu cầu được ẵm bồng. Đôi lúc mẹ phát hiện bệnh nhân thức giấc nửa đêm nằm chơi một mình, không khóc. Thường xuyên chơi với 2 bàn tay.

Từ 17 tháng tuổi, mẹ ghi nhận bệnh nhân lười hoạt động hơn những trẻ khác: ít chịu đi, để cho đứng thì bệnh nhân chỉ đứng vài phút. Bệnh nhân cũng ít nói dần. Không thích chơi với các trẻ khác. Trong giấc ngủ, có nhiều lúc bệnh nhân mắt mở to dại đi, tay chân gồng cứng kéo dài trong vài giây. Sau cơn bệnh nhân ngủ tiếp. Các cơn xuất hiện 2-3 lần/đêm.

Ăn uống kém. Mẹ ít cho ăn cháo vì bệnh nhân ăn chậm, chủ yếu cho bệnh nhân uống sữa.
Tiêu tiểu chưa biết gọi.

IV.    TIỀN CĂN
•    Bản thân: 

Con 1/1. Mẹ mang thai lúc 27 tuổi. Quá trình mang thai không phát hiện bất thuờng. Sinh mổ do thai quá 10 ngày. Cân nặng 3200g. Khóc ngay sau sinh.
hai ngày đầu, bệnh nhân không chịu bú, hay nhợn ói ra nhiều đàm nhớt. Sau đó bú tốt.

•    Gia đình: 

Không ai bị động kinh, sốt cao co giật, bệnh tâm thần .

V.    KHÁM 
Tổng quát: tổng trạng gầy ốm, da niêm nhạt. Hạch ngoai vi không sờ chạm.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 l/phút, nhịp thở 20 l/phút, nhiệt độ 37oC
Cân nặng 8kg
Chiều cao : 80cm
Vòng đầu: 60cm
–    Tim: nhịp tim đều rõ, không âm bệnh lý
–    Phổi: phổi trong, không ran
–    Bụng mềm, xẹp, không điểm đau khu trú
–    Tiết niệu : không dấu chạm thận, không dấu bập bềnh thận
–    Xương khớp: không biến dạng,
–    Khám thần kinh : bình thường, không yếu liệt chi, trương lực cơ giảm hai bên (4/5)

•    Khám tâm thần:
Biểu hiện chung: đứng không vững, trang phục sạch gọn, không tiếp xúc.
Ý thức tỉnh táo.
Định hướng lực: chưa đánh giá được do trẻ không tiếp xúc.
Khí sắc – cảm xúc: thờ ơ.
Chú ý tập trung – Trí nhớ – Trí năng: chưa đánh giá được do trẻ không tiếp xúc.
Tri giác: không ảo giác.
Tư duy: ê a, la hét một vài từ vô nghĩa.
Hành vi: bắt 2 tay vào nhau, xoắn vặn 2 bàn tay. Nhìn chăm chú vào 2 tay trong phút chốc rồi bỏ ra ngay, lập lại nhiều lần.

VI.    TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 20 tháng
Địa chỉ : Bình Thuận
Lý do khám bệnh : cơn giật mình hốt hoảng trong giấc ngủ
Bé sanh bình thường
Phát triển vận động, ngôn ngữ bình thường cho đến 17 tháng.
Từ 17 tháng tuổi, có giai đoạn phát triển thụt lùi, kém vận động, ít chịu đi, ít giao tiếp, mất ngôn ngữ , có những động tác định hình: xoắn vặn 2 bàn tay vào nhau liên tục không có yếu tố thuận lợi
Đồng thời trong giấc ngủ có cơn hốt hoảng, mất ý thức, tay chân co gồng trong vài giây rồi hết.

5.    CẬN LÂM SÀNG
Đo EEG, CT-Scanner.
Kết quả:
EEG: Biểu hiện kích thích và suy yếu não bộ lan tỏa
CT-Scanner (25/11/2005): không dập xuất huyết não. Không biểu hiện bất thường nhu mô não. Dày niêm mạc mũi phải, mờ đặc xoang hàm hai bên dạng viêm đa xoang cấp.

VII.    CHẨN ĐOÁN
Động kinh trong giấc ngủ – Theo dõi F84.2 (Hội chứng Rett)

VIII.    ĐIỀU TRỊ
1.    Thuốc chống động kinh
Depakine ss 40 ml tối 100mg (u), tăng dần liều cho đến khi hết cơn co giật với liều 20 – 60mg/kg/ngày.
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc nếu có (xét nghiệm chức năng gan, thận sau 3 tháng điều trị).

2.    Chế độ dinh dưỡng
Tăng cường khẩu phần ăn giàu calorie, ăn cháo thêm. Uống sữa.
Theo dõi cân nặng và phát triển chiều cao

3.    Trị liệu ngôn ngữ, vận động
4.    Theo dõi: cơn động kinh /ngày, táo bón, tăng cân,…

*Thạc Sĩ Bác Sĩ, Khoa Khám Trẻ Em và Bệnh Viện Ban Ngày