ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KHÍ SẮC LƯỠNG CỰC MỘT SỐ KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TÂM THẦN

237
điều trị rối loạn lưỡng cực
điều trị rối loạn lưỡng cực

Khuyến cáo đầu tiên là không có trị liệu khỏi các rối loạn luỡng cực, nhưng có thể làm giảm tỷ lệ của căn bệnh này. Có 3 khuyến cáo trên các lĩnh vực :

Nguyên tắc chính trong chăm sóc,
Xử lý trị liệu các cơn cấp,
Và điều trị duy trì.

1/. NGUYÊN TẮC CHÍNH :
Chăm sóc tổng thể:

Giai đoạn chăm sóc đầu tiên dựa trên : chẩn đoán, đảm bảo an toàn cho người bệnh và dựa trên đánh giá các khả năng tự chăm sóc của người bệnh (ý thức về bệnh của mình, khả năng tự chăm sóc, .v.v…).

Các yếu tố trên sẽ xác định cách thức điều trị và chăm sóc ngoại trú hay nội trú . Ngoài tình trạng lâm sàng hiện tại, các yếu tố tiền sử và hành vi tác phong cũng như chất lượng môi trường sống (đặc biệt môi trường gia đình ) phải được tính đến trong đánh giá chăm sóc. Điều luôn luôn quan trọng là đạt được sự tham gia chăm sóc của gia đình hay người thân khác sẽ giúp cho bệnh tiến triển tốt.

Thông thường người bệnh khai ít triệu chứng và cho triệu chứng đó là bình thường và thường chỉ  đưa ra ít các khuyến cáo về tiền sử bệnh. Người bệnh  tìm kiếm mọi lý lẽ với mọi cách để có thể thông tin cho bác sĩ bởi họ muốn nhanh có được cách thức điều trị rõ ràng của các bác sĩ  về hành vi hiện tại của mình, về quá trình rối loạn hành vi trong môi trường và các khuynh hướng tự sát, về sự thèm muốn ma tuý, giấc ngủ, xung động và các khó khăn trong quan hệ, các sự kiện đặc biệt ở mỗi bệnh nhân. Các tác giả khuyến cáo nhấn mạnh sự quan tâm hàng đầu là phải thật cụ thể  theo bản câu hỏi check –  list để không bỏ sót bất cứ sự kiện triệu chứng nào ngay từ khi khởi phát bệnh là rất quan trọng. ( Pratice guideline for psychiatric evaluation of adults, APA 1995 ).

Nguy cơ tự sát ở bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực I từ 10 đến 15%. Do vậy đánh giá ý tưởng, dự định, kế hoạch tự sát hoặc giết người, chuẩn bị sẵn phương tiện, lo sợ , ảo thanh mệnh lệnh, tiền sử tự sát của người bệnh và gia đình, kết hợp nghiện rượu là rất quan trọng. Tuy nhiên sự đánh giá đúng, ngay cả khi đánh giá chính xác nguy cơ hành vi bạo lực là cực kỳ khó khăn; do vậy, một nghi ngờ nhỏ nhất cũng có nhu cầu đòi hỏi nhập viện. Phải nhập viện những bệnh nhân có những ý nghĩ nhận định cực kỳ rối loạn hay tổng trạng cần được săn sóc nội trú.

Bệnh nhân đang cơn hưng cảm  phải được ở phòng yên tĩnh có cấu trúc riêng và an toàn. Các kích thích bình thường cũng như xem truyền hình, băng hình, âm nhạc và ngay cả tiếng nói trao đổi cũng có thể tái khởi động cơn hưng cảm.

Các phương diện quan trọng khác trong chăm sóc bệnh nhân rối loạn lưỡng cực được gọi là liên hợp trị liệu bao gồm :
– Thông tin cho bệnh nhân và
– Theo dõi quan sát điều trị của người bệnh.

Không thể nói rằng bệnh nhân phải tin vào bác sĩ  mà bác sĩ phải làm thế nào để chính bệnh nhân tham gia vào tất cả những gì bệnh nhân nhận được biết ( từ bác sĩ ) và sự hợp tác thày thuốc – bệnh nhân này phụ thuộc vào sự tiến triển có thuận lợi hay không trong chăm sóc điều trị. Đây là điểm xuất phát tầm quan trọng của việc chăm sóc liên tục của một bác sĩ chuyên khoa và người ta đã lưu ý vai trò quan trọng của người thân trong chăm sóc điều trị. Nhiều bệnh nhân từ chối hoặc có khó khăn trong việc nhận ra bản thân bị bệnh và tất cả các biện pháp đều  tiến hành với mục đích làm cho bệnh nhân cảm nhận được những gì liên quan đến điều trị : kết hợp giữa những nhóm chăm sóc, bệnh nhân và gia đình, các thông tin và sự thích ứng, đặc biệt những thông tin liên quan sử dụng thuốc và các tác dụng phụ nếu có thể phải tiến hành trong khuôn khổ các biện pháp giáo dục tâm lý.

Phải chú trọng vào những gì mà bệnh nhân không gặp phải trong áp lực môi trường, tránh được rượu và ma tuý. Một phương diện sinh lý bệnh học các rối loạn khí sắc lưỡng cực ngày càng được chú ý là phần lớn bệnh nhân không có khả năng đối đầu với stress. Các stress là nguyên nhân chủ yếu gây tái phát bệnh : quan tâm chú ý tới môi trường, áp lực trong cuộc sống, chăm chú tới nhịp giấc ngủ. Mỗi bệnh nhân có khả năng dễ bị bệnh riêng của mình khi đối diện với một kiểu stress và sẽ thật phù hợp khi tìm kiếm tập hợp các stress (đặc biệt các stress liên quan rối loạn các hoạt động trong gia đình). Sự tìm kiếm càng  phù hợp khi người bệnh giúp bác sĩ hiểu đâu là các triệu chứng báo trước một cơn tái phát (ví dụ mất ngủ); sự hiểu biết này thường có thể tránh  tái phát nếu bác sĩ đưa ra các biện pháp thích hợp kịp thời.

2/. XỬ LÝ, ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN KHÍ SẮC LƯỠNG CỰC CẤP TÍNH :

Đối với bệnh nhân đang cơn hưng cảm hay hỗn hợp, mục đích cấp kỳ là kiểm soát kích động, gây hấn và xung động để đảm bảo an toàn bản thân người bệnh và thân nhân.

Các thuốc êm dịu thường được dùng là clonazepam ( Klonopin ) 1mg mỗi 4 đến 6 giờ, lorazepam (Ativan ) từ 2 đến 4mg mỗi 4 đến 6 giờ.

Một số thuốc như   haloperidol (Haldol) 2 – 10mg / ngày, risperidone (Risperdal) 0,5 – 6mg / ngày cũng được  dùng . Bệnh nhân rối loạn luỡng cực thường rất nhạy cảm với tác dụng phụ của các thuốc chống loạn thần nên olanzapine (10 – 15 mg / ngày) được dùng nhiều.

Có thể phải sử dụng thuốc chống loạn thần dạng chích khi cần thiết (loại không điển hình được chọn nhiều hơn ).

Lithium, valproate acid và các thuốc chống loạn thần đều hiệu quả trong cơn hưng cảm cấp (lithium hiệu quả chậm hơn so với valprate acid và các thuốc chống loạn thần ). Phải đo nồng độ lithium trong máu ( có hiệu quả ở mức từ 0,8 đến 1,2 mEq / l ) đồng thời theo dõi các tác dụng phụ (khát nước, tiểu nhiều, run , mất trí nhớ, …). Nồng độ valproate acid có hiệu quả là từ 50 đến 120 µg/mL .

Phối hợp thuốc chống loạn thần với lithium hay valproate acid hình như hiệu quả hơn khi dùng riêng mỗi loại. Tác dụng dược lý học đầu tiên trong điều trị các cơn hưng cảm nặng cấp tính là phối hợp một thuốc chống loạn thần và lithium hay valproate acid. Đối với cơn hưng cảm nhẹ điều trị với 1 trong 3 loại trên thông thường cũng đủ.

Lithium và valproate acid tuỳ lúc có thể thay thế bằng carbamazepine, liều lượng 200 – 600mg / ngày, tăng liều mỗi 5 ngày, đánh giá hiệu quả chủ yếu dựa trên đáp ứng lâm sàng ( nồng độ chuẩn nghiên cứu từ  4 – 12 µg / mL ). Lưu ý tác dụng phụ nôn ói, vã mồ hôi, ngộ độc gan, hạ natri trong máu, riêng phát ban dị ứng chiếm 10 % bệnh nhân ( trong đó hội chứng Steven Johnson có thể gặp và nguy cơ tử vong cao ). Việc phối hợp với một loại benzodiazepine trong thời gian ngắn thường có hiệu quả. Chống chỉ định các thuốc chống trầm cảm ( phải ngưng nếu bệnh nhân đang dùng ).

Chỉ định thuốc ngay từ đầu phải chú ý các yếu tố : mức độ trầm trọng của các biểu hiện lâm sàng , thích ứng của bệnh nhân, các triệu chứng kèm theo (có loạn thần, cơn tái phát nhanh) và các tác dụng phụ. Có một số nghiên cứu đã chứng minh valproate acid hiệu quả hơn lithium đối với rối loạn khí sắc thể hỗn hợp.

Các phương pháp tâm lý trị liệu cũng được chỉ định phối hợp với sử dụng thuốc (chỉ định tâm lý trị liệu tốt nhất trong bệnh cảnh cấp tính có thể xác định trong khuôn khổ giải quyết xung đột ở bệnh nhân do dự sử dụng thuốc ). Nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt với các biện pháp trên, có thể tăng liều điều trị ( cần định lượng nồng độ thuốc trong máu ) và đôi khi dùng thêm thuốc chống loạn thần. Đối với bệnh nhân kích động nhiều, việc kết hợp một loại benzodiazepine ngắn hạn và một loại chống loạn thần thường là cần thiết.

Một trị liệu thích hợp thường có hiệu quả rõ trong thời gian 10 ngày đến 2 tuần. Khi bệnh nhân kháng lại thuốc chỉ định đầu tiên, dùng thêm loại thuốc chỉ định đầu tiên thứ hai. Cũng có thể dùng thử carbamazepine hay đổi thuốc chống loạn thần ( clozapine thường hiệu quả trong cơn hưng cảm kháng thuốc ). Phải luôn luôn chú ý tác dụng phụ và các chuyển hoá tương tác thuốc. Cuối cùng phải biết rằng choáng điện là một chỉ định rất hiệu quả trong điều trị cơn hưng cảm cấp và các cơn hỗn hợp.

Điều trị các cơn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực ( trầm cảm lưỡng cực ) khác với điều trị các cơn trầm cảm đơn cực. Sự khác biệt ở chỗ, khi dùng thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân lưỡng cực có nhiều nguy cơ  chuyển sang cơn hưng cảm. Chỉ định điều trị đầu tiên các cơn trầm cảm lưỡng cực hoặc là lithium hoặc lamotrigine. Các thuốc chống trầm cảm được khuyến cáo không dùng hoặc chỉ dùng kết hợp với lithium hay valproate acid. Một số bác sĩ đề nghị kết hợp lithium với thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân lưỡng cực có  nhiều triệu chứng trầm cảm nặng nhưng còn ít lý lẽ bảo vệ đề nghị này.

Đối với bệnh nhân nặng ( trong tình trạng đói lả, có ý tưởng tự sát, triệu chứng loạn thần ) choáng điện xen kẽ là chỉ định tốt nhất ( đặc biệt đối với nữ mang thai ).

Tâm lý trị liệu có thể có ích đã được nghiên cứu với trầm cảm đơn cực và rất ít hiệu quả trong trầm cảm lưỡng cực.

Đối với bệnh nhân lưỡng cực đang điều trị,  trạng thái trầm cảm xảy ra trước hết phải tăng liều (cần định lượng nồng độ trong máu trước ). Trường hợp không cải thiện sau khi tăng liều, phải dùng thêm lamotrigine, bupropion hay một thuốc ức chế tái hấp thu serotonin. Nếu hoàn toàn không cải thiện, các khuyến cáo cho biết nên sử dụng một thuốc ức chế tái hấp thu noadrenalin và serotonin hay IMAO. Không dùng chống trầm cảm 3 vòng vì nhiều nguy cơ khởi phát chuyển sang cơn hưng cảm so với các thuốc chống trầm cảm khác.

Trong trầm cảm kháng thuốc và trầm cảm sững sờ, choáng điện và thuốc chống loạn thần nếu có triệu chứng loạn thần luôn là một chỉ định tốt. Các nghiên cứu không bao giờ phân biệt có hay không trầm cảm lưỡng cực được điều trị một cách khác nhau sẽ tiến triển sang lưỡng cực I hay lưỡng cực II (tuy nhiên các thuốc chống trầm cảm ít dẫn tới tình trạng chuyển sang cơn hưng cảm ở bệnh nhân lưỡng cực II so với lưỡng cực I ).

Ơ những bệnh nhân có tái phát cơn nhanh , vấn đề quan tâm trước tiên là phải tìm các triệu chứng có biểu hiện bệnh lý thực thể hay không (ví dụ nhược giáp ) hoặc có sử dụng rượu hoặc ma tuý hay không. Các thuốc chống trầm cảm có thể là nguyên nhân khởi phát các cơn tái phát nhanh và chúng phải ngưng nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng . Chỉ định điều trị chủ yếu đầu tiên trong các cơn tái phát nhanh là lithium hoặc valproate acid. Lamotrigine cũng được dùng với liều khởi đầu từ 25 – 50 mg / ngày / 2 tuần, tăng dần tới 150 – 250mg 2 lần / ngày ; cũng có các tác dụng phụ như phát ban dị ứng 10% bệnh nhân, hội chứng Steven Johnson 0,1 %. Sự phối hợp nhiều loại trên thường cần thiết, kể cả thuốc chống loạn thần (nên chọn loại không điển hình).

3/. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ :

Các mục đích chủ yếu của điều trị duy trì là:
– Phòng ngừa các cơn tái phát,
– Điều trị các triệu chứng không rõ ràng
– Giảm nguy cơ tự sát.
– Đồng thời là giảm tần xuất giao động của khí sắc, cải thiện chức năng tâm lý xã hội cho người bệnh.
– Phải dùng thuốc với cách thức mà người bệnh không tự ngưng và cũng  cần chú ý đặc biệt  khi thuốc được dùng dung nạp tốt có hiệu quả.

Chỉ định điều trị duy trì trước hết là litium và valproate acid với carbamazepine và lamotrigine, nếu cần  xen kẽ thay đổi. Đối với rối loạn lưỡng cực I, điều trị duy trì sau cơn cấp là không bàn cãi nhưng đối với rối loạn lưỡng cực II còn chưa rõ ràng. Nói một cách tổng quát, nếu một trong các chỉ định  trên hiệu quả trong cơn cấp ( dù là cơn hưng cảm hay cơn trầm cảm ) vẫn luôn phải tiếp tục điều trị duy trì.

Choáng điện duy trì cũng được đề nghị.

Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần có hiệu quả trong giai đoạn cấp thì vấn đề tiếp tục dùng thuốc chống loạn thần phải được đánh giá cẩn thận, trong điều trị duy trì phải tái đánh giá định kỳ. Phải cân nhắc lợi ích và những điều bất lợi, nhưng thuốc chống loạn thần thật sự không thể thiếu để duy trì ổn định khí sắc, tuy ít được chứng minh so với lithium và valproate acid.

Điều bất lợi là phải cân nhắc nguy cơ của các tác dụng phụ ảnh hưởng tới sức khoẻ, hạnh phúc và các chức năng tâm lý xã hội có thể xảy ra.

Tâm lý trị liệu có vai trò quan trọng trong điều trị duy trì, đặc biệt là phương pháp trị liệu nhóm. Mục đích chính của phương pháp này là bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị, biết theo dõi điều trị và biết thích ứng khi mang căn bệnh mạn tính này, biết khả năng giữ sự tự tin và duy trì tốt mối quan hệ tâm lý xã hội, gia đình. Cũng cần nhấn mạnh lợi ích của các biện pháp phòng ngừa đối với các nguy cơ nghiện thuốc, các chất ma tuý, rượu.

Vấn đề dễ nghiện ngập đã được báo cáo ở bệnh nhân rối loạn khí sắc lưỡng cực (hoặc tâm thần phân liệt ). Các tác giả Mỹ xử lý 2 vấn đề này cùng mức độ và đòi hỏi theo dõi điều trị với 2 nhóm: nhóm trị liệu cá nhân phòng ngừa nghiện ma tuý và nhóm trị liệu rối loạn khí sắc lưỡng cực ( hoặc tâm thần phân liệt ).

Tài liệu tham khảo:
2.    Renaud de Beaurepaire : Traitement  des troubles bipolaires. L’information Psychiatrique. Volume 81, No 10, Décembre 2005. Trang 904 – 907.
2. Benjamin James  Sadock, MD. Virginia Alcott Sadock, MD. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. Nine eddition. Lippincott Williams & Wilkins. 2003. Trang 570 – 572.

                                                                                  Lược dịch: BS Phạm Văn Trụ, BS CK 1, Phó giám đốc BVTT