ĐIỀU TRỊ LOẠN VẬN ĐỘNG MUỘN VÀ HẬU QUẢ

2861

Loạn vận động muộn xuất hiện ngay khi thuốc chống loạn thần được phát minh. Các bệnh nhân bị loạn vận động muộn luôn cần được chăm sóc và điều trị vì hậu quả tàn phế của nó.

Bài này nhấn mạnh về loạn vận động muộn và loạn trương lực cơ muộn. Hai rối loạn này có các đặc điểm khác nhau về tuổi khởi phát, thời gian dùng thuốc chống loạn thần.

Nhiều bệnh nhân có loạn trương lực cơ đơn thuần có thể được chẩn đoán lầm với hội chứng Meige hay múa vờn Huntington tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Loạn trương lực cơ này có thể làm cho bệnh nhân đau đớn hay làm cho bệnh nhân không thể đứng hay ngồi lâu được. Các bệnh nhân này đôi khi phải làm những động tác để giảm các biểu hiện loạn trương lực cơ như là đưa quả banh từ tay này qua tay khác. Yadalam và cs. đã ghi nhận một bệnh nhân nam 25 tuổi không thể đi lại được trừ khi bệnh nhân phải có động tác đưa quả banh từ tay này qua tay khác trong khi đi.

Loạn trương lực cơ muộn có thể xuất hiện sau nhiều tháng hay nhiều năm điều trị thuốc chống loạn thần và chúng tồn tại dai dẳng mặc dù đã có điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau. Burke và cs. trong khi khảo sát 42 bệnh nhân đã nhận thấy, hầu hết bệnh nhân bị loạn trươntg lực cơ muộn tồn tại nhiều năm. Kiriakakis và cs. khi theo dõi 107 bệnh nhân loạn vận động muộn trong một thời gian dài, đã nhận thấy ở các bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần từ 10 năm trở xuống có cơ hội hồi phục 5 lần lớn hơn ở nhóm bệnh nhân dùng thuốc hơn 10 năm. Vì vậy, dùng thuốc chống loạn thần lâu dài làm thay đổi giá trị tiên lượng xuất hiện loạn trươntg lực cơ muộn.

Risperidone đã được ghi nhận khả năng gây ra loạn trương lực cơ muộn. Simpson và Jaffe báo cáo một trường hợp loạn trương lực cơ khi dùng risperidone và biến mất khi bệnh nhân này chuyển sang dùng olanzapine. Fdhil và cs., Krebs và Olie đã cũng báo cáo các trường hợp loạn trương lực cơ gây bởi risperidone.

ĐIỀU TRỊ LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ MUỘN

Điều trị loạn trương lực cơ muộn và loạn vận động muộn thì khác nhau. Nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được đề nghị, một số trong chúng không điều trị hiệu quả lắm như là: các thuốc thuộc nhóm benzodiazepine hay các thuốc dãn cơ khác có tác dụng điều trị ít. Các phương pháp điều trị thường dùng là tetrabenazine/reserpine, trihexyphenidyl và phẩu thuật.

* Bác Sĩ điều trị khoa A/ BVTT

TETRABENAZINE/ RESERPINE

Fahn và một số tác giả khác cho rằng can thiệp hoá dược hiệu quả nhất cho loạn trương lực cơ muộn là tetrabenazine. Tetrabenazine là một thuốc dùng thử nghiệm lâm sàng chưa được dùng rộng rãi. Reserpine được dùng thay do có tính chất dược lý tương tự, thường được dùng ở liều 1 – 5 mg/ngày. Không có tiêu chuẩn về thời gian dùng reserpine cho việc điều trị, người ta cho rằng reserpine sẽ được giảm liều dần cho đến khi ngưng hẳn sau khi loạn trương lực cơ được cải thiện, nếu tái phát thì reserpine được dùng lại.

TRIHEXYPHENIDYL

Trihexyphenidyl cũng đã được dùng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân loạn trương lực cơ muộn, nhưng nó phải được dùng ở liều cao, tối thiểu 40 mg/ngày; nó phải được giảm dần cho đến ngưng hẳn sau khi các loạn trương lực cơ đã hết.

PHẨU THUẬT

Trước khi có clozapine, phẩu thuật đã được đề nghị điều trị cho các trường hợp loạn trương lực cơ nặng. Yadalam và cs. đã báo cáo một trường hợp nam 31 tuổi bị loạn trương lực cơ được theo dõi trong vòng một năm trong tình trạng biến mất hoàn toàn loạn trưng lưc cơ sau khi cắt vùng đồi thị hai bên (bilateral thalamotomy).

THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Cho đến bây giờ, clozapine được đề nghị điều trị cho loạn trương lực cơ, với liều tối đa 200 mg/ngày. Hiệu quả của các thuốc chống loạn thần không điển hình khác trong điều trị loạn trương lưc cơ vẫn chưa được khảo sát đầy đủ, nhưng Chong và cs. báo cáo một bệnh nhân tâm thần phân liệt người Trung Quốc 47 tuổi bị loạn trương lực cơ muộn và loạn vận động muộn, hồi phục hoàn toàn sau 7 tháng dùng risperidone với liều 1 mg/ngày kết hợp trihexyphenidyl 6mg/ngày và diazepame 12 mg/ngày.

ĐIỀU TRỊ LOẠN VẬN ĐỘNG MUỘN

Loạn vận động muộn là tác dụng phụ thường gặp nhất, ảnh hưởng đến mặt thẩm mỹ cho nhiều bệnh nhân tâm thần. Ngoài ra, Levinson và cs. đã nhận thấy các tác dụng phụ – tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên và loạn vận động muộn – có ảnh hưởng đến tiên lượng cũa bệnh, theo bảng sau:

Bảng 1: Tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên và loạn vận động muộn như là các yếu tố tiên lương cũa đáp ứng bệnh

Tác dụng phụ Số cas đáp ứng Số cas không đáp ứng Tổng cộng
Tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên 5 17 22b
Không bị tác dụng phụ trên 21 8 29b
Loạn vận động muộn 5 12 17c
Không bị tác dụng phụ trên 22 13 35c

Đáp ứng = 40% cải thiện trên các triệu chứng dương tính.

bc2 = 12,36, p< 0,001, cc2 = 5,13 p< 0,05.

Các bệnh nhân này được dùng fluphenazine đường uống ở liều 20 hay 30 mg/ngày và được chẩn đoán là tâm thần thần phân liệt, rối loạn cảm xúc phân liệt hay các loạn thần. Ngoài ra, Kane và cs. cũng đã nhận thấy loạn vận động muộn có liên hệ với liều dùng. Ở các nhóm bệnh nhân điều trị với liều thấp và liều trung bình cũa fluphenazine decanoate trong thời hạn một năm, số điểm cũa thang Rối Loạn Vận Động cũa Simpson giảm ở nhóm liều thấp và tăng ở nhóm liều trung bình, kết quả được trình bày theo bảng sau:

Bảng 2: Quan hệ liều thuốc chống loạn thần và điểm rối loạn vận động

Liều
N=
thấp
25
liều
N=
cao
26
Thang Rối loạn vân động cũa Simpson đã sữa chữa trung bình Độ lệch chuẩn trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị P
Điểm cũa đường cơ bản 0,64 1,07 0,31 0,88 Không đặc hiệub
Điểm cũa điểm cuối 0,52 1 1,04 2,42 0,026c

Thuốc chống loạn thần điển hình

Bước đầu tiên trong điều trị loạn vận động muộn là xem xét chỉ định cũa thuốc chống loạn thần điển hình và thuốc chống loạn thần không điển hình. Hiện tại, khi thuốc chống loạn thần không điển hình đang được xem là thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh nhân loạn thần. Tuy nhiên, thuốc chống loạn thần cổ điển vẫn được dùng cho các bệnh nhân đã đáp ứng tốt và cho các bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc không điển hình. Nếu các thuốc chống loạn thần cổ điển bắt buộc dùng cho các bệnh nhân tâm thần phân liệt, thì nên dùng liều hiệu quả thấp nhất. Nên dùng thuốc tác dụng kéo dài với liều cao và phối hợp với các thuốc benzodiazepine – vì tác dụng dãn cơ và các tác dụng GABAergic – để giảm liều uống.

VITAMINE E

Có các ý kiến khác nhau trong việc dùng vitamine E cho điều trị loạn vận động muộn. Nếu dùng vitamine E để điều trị thì liều dùng có thể lên tới 1600 UI/ngày.

BENZODIAZEPINE

Bệnh nhân bị loạn vận động muộn do thuốc chống loạn thần kết hợp với benzodiazepine nếu tăng liều dùng benzodiazepine có thể không đáp ứng hay làm nặng hơn tình trạng loạn vận động muộn.

THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

Không đáp ứng với các điều trị đã đề cập trước thì nên chuyễn sang olanzapine, risperidone hay quetiapine, theo sơ đồ sau:

Thuốc điều trị phãi được dùng liên tục trong thời gian tối thiểu 2 tháng

Định nghĩa thuốc chống loạn thần không điển hình dựa trên các tác dụng cũa nó đối với các triệu chứng âm tính, các triệu chứng dương tính, loạn vận động muộn, các đặc tính ít gây tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên, hội chứng parkinson. Các thuốc chống loạn thần không điển hình khác phải được dùng trước clozapine vì clozapine có nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt nên phải theo dõi công thức máu thường xuyên.

RISPERIDONE

Trong một nghiên cứu mở trên 330 bệnh nhân sa sút tâm thần nội trú với liều risperidone trung bình 0,96 mg/ngày, Brecher và cs. chỉ tìm thấy một trường hợp loạn vận động muộn sau một năm điều trị. Trái lại, Jeste và cs. ghi nhận tỷ lệ bệnh mới trong một năm là 26% ở các bệnh nhân cao tuổi điều trị với các thuốc chống loạn thần điển hình. Một khảo sát khác cũa Jeste và cs. khảo sát ở các bệnh nhân ngoại trú trên tuổi 45 (tuổi trung bình = 66) dùng thuốc chống loạn thần điển hình và risperidone đã ghi nhận tỷ lệ loạn vận động muộn thấp ở các bệnh nhân dùng liều thấp risperidone.

OLANZAPINE

Beasley và cs., khảo sát 1714 bệnh nhân tâm thần phân liệt để so sánh tỷ lệ bệnh mới cũa loạn vận động muộn giữa olanzapine (N=1192) và haloperidol (N=522). Trong nhóm này có 813 bệnh nhân có điểm số AIMS là 0 ở lúc bắt đầu dùng olanzapine và tương ứng có 367 bệnh nhân dùng haloperidol. Ở nhóm bệnh nhân dùng olanzapine có 9 bệnh nhân (1,1%) bị loạn vận động muộn và 14 bệnh nhân (3,8%) ở nhóm bệnh nhân dùng haloperidol. Ở nhóm bệnh nhân có số điểm AIMS lớn hơn 0 ở giai đoạn bắt đầu dùng thuốc thì có kết quả khảo sát tương tự, olanzapine ít gây loạn vận động muộn hơn haloperidol, các kết quả này được trình bày ở bảng 3:

Bảng 3: Olanzapine so sánh với haloperidol: tỷ lệ bệnh mới cũa loạn vận động muộn

Điều trị Số bệnh nhân Số trường hợp loạn vận động muộn RR cũa olanzapine –haloperidol
(Độ tin cậy 95%)
Giá trị P
AIMS = 0 5,67 (2,45 đến 13,1)
Olanzapine
Haloperidol
813
367
9
14
<0,001
AIMS>0 2,55 (1,15 đến 5,68)
Olanzapine
Haloperidol
379
155
15
10
0,018

 

QUETIAPINE:

Quetiapine là thuốc chống loạn thần mới nhất được tổ chức thuốc và thực phẩm Mỹ công nhận đưa vào dùng trong lâm sàng (FDA). Ít có khảo sát liên quan giữa quetiapine và loạn vận động muộn. Ghelber và Belmaker đã báo cáo một trường hợp về một bệnh nhân tâm thần phân liệt, nữ , 44 tuổi kháng trị với các thuốc chống loạn thần điển hình. bệnh nhân này đã được dùng quetiapine trong 6 tháng, tình trạng bệnh đã cải thiện rỏ rệt về triệu chứng loạn thần và các triệu chứng âm tính. Khi quetiapine ở liều 300 mg/ngày, do ngủ nhiều, nên liều được giảm xuống 150mg/ngày. Lúc này, loạn vận động muộn đã xuất hiện và quetiapine đã được ngưng, nhưng Gelber và Belmaker nhấn mạnh loạn vận động muộn này có thể do bởi các thuốc chống loạn thần cổ điển đã dùng trước. Cho đến ngày hôm nay, không có báo cáo về các trường hợp bị loạn trương lực cơ, bị hội chứng parkinson, bị tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên kết hợp với việc dùng quetiapine.

CLOZAPINE:

Nếu đã dùng 3 thuốc chống loạn thần không điển hình mà loạn vận động muộn không cải thiện hay xấu hơn thì clozapine nên được dùng. Mặt khác, khi cần ngưng clozapin thì nên giảm liều dần để ngừa tái phát loạn vận động muộn.

KẾT LUẬN:

Loạn trươntg lực cơ muộn có thể chẩn đoán lầm với loạn vận động muộn. Tetrabenazine, trihexyphenidyl và clozapine có thể điều trị hiệu quả cho loạn trươntg lực cơ trong một số trường hợp.

Điều trị tốt nhất cho loạn vận động muộn là phòng ngừa. Trong quá trình điều trị, nên dùng liều hiệu quả thấp nhất cho cã thuốc chống loạn thần điển hình và thuốc chống loạn thần không điển hình. Thuốc chống loạn thần không điển hình ít gây loạn vận động muộn so với thuốc chống loạn thần điển hình.

*BS Nguyễn Hữu Thăng