CƠ CHẾ THỤ THỂ THẦN KINH VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA GÂY HẤN

279

ĐỊNH NGHĨA CỦA GÂY HẤN VÀ GÂY HẤN XUNG ĐỘNG:

Gây hấn được định nghĩa như là bất cứ hành vi có suy nghĩ phá hủy bản thân, người khác hay đồ vật, được chia thành 3 loại chính: gây hấn có suy nghĩ, gây hấn xung động và gây hấn do bệnh nội khoa. Gây hấn có suy nghĩ tương ứng với gây hấn ở mô hình động vật động vật ăn thịt. Gây hấn xung động tương ứng với gây hấn cảm xúc hay gây hấn kích thích ở động vật; ngoài ra còn có mô hình động vật thuộc xung động độc lập của gây hấn. Điều trị hành vi gây hấn, đặc biệt về dược lý, có khuynh hướng tập trung vào gây hấn xung động. Gây hấn có suy nghĩ không cần điều trị dược lý ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, ví dụ khi nó kết hợp với niềm tin hoang tưởng.

Bản thân xung động rất phức tạp nhưng có thể được định nghĩa như là một khuynh hướng hành động mà không thể cân nhắc hậu quả đối với bản thân hay với người khác. Xung động được xem như một thất bại của một tiến trình bình thường, qua đó, trong khoảng 1/3 giây, hành vi sắp thực hiện được hiển thị trước khi nhận biết ý thức. Do vậy, người xung động không thể dùng kiến thức hay trí thông minh để định hình hành vi.

Vì vậy, gây hấn xung động có các đặc tính cơ bản xác định sẽ giúp chúng ta hiểu các đặc điểm nhận dạng, cơ chế và điều trị: (1) đáp ứng nhanh, (2) không có cơ hội để suy nghĩ về hành vi, (3) hành vi không phù hợp với hoàn cảnh. Điển hình, nó được thực hiện mà không cần lợi ích và có thể được tiếp sau đó là sự bối rối hay sự hối hận.

Hai yếu tố thêm vào tính phức tạp của tình cảnh này. Đầu tiên, cùng một cá nhân có thể thực hiện cả hành động gây hấn xung động và gây hấn có suy nghĩ. Thứ hai, qua thời gian, cá nhân có thể thích ứng với hình thức xung động với một chút kiểm soát. Họ có thể thể hiện một cách sống vừa có hành vi gây hấn xung động vừa có hành động gây hấn khác, ví dụ: sau khi có hành động có suy nghĩ, họ có thể giả vờ bối rối sau hành động gây hấn xung động.

Xung động thuộc một kiểu hành vi; tự bản thân nó không có hành động nào là xung động. Ví dụ: một người có hành vi xung động có thể làm rất nhiều việc mang tính mạo hiểm hoặc phản ánh sự phán đoán kém. Tuy nhiên, xung động không phải là sự phán đoán kém, nó ám chỉ một nhận xét và một quyết định sai. Xung động có nghĩa là hành động không suy xét hay không quyết đoán. Tương tự như vậy, hành vi xung động không tìm kiếm nguy cơ nhưng chối bỏ nó.

CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN CỦA GÂY HẤN XUNG ĐỘNG

Chúng ta xem xét lại một số hệ thống dẫn truyền liên quan đến gây hấn và tính xung động thích hợp với điều trị. Sự xem xét này không đề cập tất cả khía cạnh.

Serotonin

Có nhiều bằng chứng liên hệ hoạt động serotonin thấp làm tăng tính xung động và gây hấn, nhưng vai trò thì phức tạp, với các tác dụng khác nhau qua các loại thụ thể và ngay cả giữa các bán cầu đại não. Tính xung động tăng do bởi các tổn thương làm cạn kiệt serotonin hay cắt bỏ gen 1B của serotonin, ngăn trở rõ ràng một phần từ sự phóng thích hoạt động hệ dopamin do ức chế hoạt động hệ serotonin. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tính xung động có liên quan với hoạt động hệ serotonin thấp ở người. Ơ tình trạng gây hấn và nỗ lực tự sát, sự giảm hoạt động hệ serotonin dường như có liên quan chặt chẽ với tính xung động hơn là với gây hấn hay tự sát. Hầu hết các nghiên cứu về mối liên hệ giữa serotonin với tính xung động được tiến hành ở các bệnh lý mãn tính như rối loạn nhân cách, ở nhóm kiểm soát người khỏe mạnh, hay ở nhóm rối loạn trầm cảm rõ ràng. Asberg ghi nhận rằng mối quan hệ giữa serotonin và tính xung động dường như yếu hơn ở nhóm rối loạn lưỡng cực.

Hoạt động hệ serotonnin thấp kết hợp với nguy cơ cao hay tỷ lệ lưu hành của hành vi xung động, bao gồm tự sát và gây hấn xung động. Điều này không có tính đặc hiệu về thời gian, nghĩa là sự phát hiện giảm hoạt động hệ serotonin dường như không cho chúng ta biết chính xác khi nào một người sẽ phạm phải một hành vi gây hấn nghiêm trọng. Nói chung, việc giảm hoạt động hệ serotonin được đánh giá không liên quan với chỉ số hành vi xung động. Tác dụng của sự cạn kiệt và quá nhiều tryptophan làm giảm hay làm tăng hoạt động hệ serotonin tương ứng, cũng như liên quan với nhân cách ổn định, có tác dụng rộng hơn ở những người có tiền căn gây hấn. Lượng serotonin thấp có thể góp phần gây nên tính xung động, điều này có đặc tính ổn định, nhưng một số yếu tố khác có đặc tính thay đổi nhiều hơn có thể kết hợp với nguy cơ tức thì đối với hành vi xung động.

Catecholamine

Nói chung, catecholamine kết hợp với tính xung động cao. Sự tăng ổn định nhất của hành vi xung động ở mô hình động vật được gây bởi các chất kích thích. Các chất kích thích cũng làm tăng tính xung động ở người không có rối loạn chú ý. Nguy cơ tính xung động kết hợp với sự điều chỉnh bất thường của chuyển hoá catecholamine, phản ánh qua lượng men oxidase monoamine thấp. Nguy cơ cao của hành vi xung động có thể kết hợp với hoạt động gia tăng của hệ dopamine hay của hệ noradrenegic.

Dopamine có thể giữ vai trò trung gian kích thích lên tính xung động  ở mô hình động vật và có một vai trò nổi bật trong động lực và sự khởi đầu hành vi. Nó làm tăng tính gây hấn trong hầu hết các mô hình động vật. Chất chuyển hoá ở hệ thần kinh trung ương, homovanilic acid (HVA), tăng trong dịch não tủy (DNT) ở các cơn hưng cảm mặc dù nó không liên quan với các triệu chứng hưng cảm. Các kết quả của các nghiên cứu bằng phương pháp làm cạn kiệt serotonin ở chuột hay ở những con chuột bị bất hoạt thụ thể serotonin cho thấy tính xung động có thể do bởi sự cân bằng giữa dopamin và serotonin, trong đó, những động vật bị cạn kiệt serotonin hay bị bất hoạt thụ thể có tính xung động do sự phóng thích của hệ thống hoạt hoá hệ dopamin từ sự ức chế hệ serotonin.

Những thay đổi trong hoạt động của hệ noradrenergic có thể gây ra dao động nhanh ở tính xung động kết hợp sự kích thích quá mức hay sang chấn tâm lý. Đường dẫn noradrenergic từ nhân lục (locus ceruleus) đến vỏ não, tiểu não, hệ viền và tủy sống; hệ thống này nhạy cảm với kích thích cảm giác, sang chấn tâm lý và các tình huống mới. Tác dụng của norepinephrine trên vỏ não trước trán phụ thuộc vào tỷ lệ kích thích noradrenergic alpha – 1/ alpha – 2.Với sang chấn tâm lý hay các bệnh lý khác có gia tăng hoạt động quá mức hệ noradrenergic, kích thích alpha – 1 quá mức có thể làm hoạt động của vỏ não trán ra ngoài hoạt động chung và có khả năng bất hoạt hệ thống tầm soát hành vi. Do đó những thay đổi nhanh ở tính xung động có thể do bởi những dao động trong hoạt động của hệ noradrenergic được cộng thêm vào sự cân bằng giữa hoạt động của hệ serotonin và của hệ dopamin.


CÁC AMINOACID ỨC CHẾ VÀ KÍCH THÍCH

Mối liên hệ với sự thức tỉnh

Tính xung động do bởi rối loạn thăng bằng giữa phát sinh và tầm soát hành động. Điều này có thể xảy ra bởi hai lý do cơ bản: (1) cơ chế tầm soát có thể thất bại và (2) sự phát sinh hành vi có thể bị điều chỉnh kém hay quá mức. Sự thăng bằng giữa phát sinh và tầm soát hành vi có thể liên quan đến thăng bằng giữa dopamine với vai trò mạnh của hoạt hoá và khởi đầu hành vi, và với vai trò ức chế của serotonin.

Tầm soát hiệu quả hành vi đòi hỏi xem xét hiệu quả môi trường, cả bên trong và bên ngoài. Điều này đòi hỏi sự điều hoà chú ý và thức tỉnh còn nguyên vẹn. Thức tỉnh là một hiện tượng phức tạp kéo theo các tương tác đa dạng giữa catecholamine, serotonin, acetylcholine và dẫn truyền aminoacid. Hai hệ thống dẫn truyền đóng vai trò chính yếu ở khía cạnh này của tính xung động. Đầu tiên, như đã được đề cập ở trên, kích thích hệ noradrenergic có thể kết hợp với tính nhạy cảm của tính xung động về tần suất bị sang chấn tâm lý và bị kích thích quá mức. Thứ hai, mức thức tỉnh phụ thuộc sự thăng bằng giữa hoạt động amino acid kích thích (glutamate) ức chế (GABA). Sự mất thăng bằng về hướng hoạt động amino acid kích thích góp phần vào sự kích thích quá mức; sự mất thăng bằng về hướng hoạt động amino acid ức chế góp phần làm giảm tập trung và giải toả ức chế. Thống nhất với điều này, kích thích thụ thể glutamat dường như dễ gây ra hành vi gây hấn. Trong khi các tác dụng GABA phức tạp, phụ thuộc vào tình trạng của động vật, các điều trị trước và kiểu gây hấn thì  nói chung các thuốc chủ vận GABA dường như làm giảm cả hành vi gây hấn ăn thịt lẫn hành vi gây hấn cảm xúc ở động vật.

Các nghiên cứu ở người cũng cho thấy mối quan hệ giữa gây hấn xung động và sự điều hoà thức tỉnh. Một ví dụ về điều này, đó là mối quan hệ giữa tính xung động và lo âu. Barratt đã chứng minh tính xung động và lo âu là trực giao, nghĩa là về cơ bản chúng không phụ thuộc nhau. Tuy nhiên, sự thức tỉnh tăng, sang chất tâm lý hay kích thích quá mức có thể gây cả lo âu lẫn tính xung động. Lo âu, ít nhất trong trầm cảm, kết hợp với tính gây hấn cao ở đàn ông. Tính xung động và gây hấn xung động có thể cũng liên quan tới tình trạng giống hoảng loạn. Về cơ bản, lo âu và gây hấn xung động có thể là các hành vi độc lập, nhưng chúng có thể có cùng một cơ chế.

Thêm vào những tác dụng trực tiếp lên các quá trình liên quan tới gây hấn xung động, thì các tương tác điều chỉnh giữa các hệ thống rất quan trọng. Ví dụ: sự tăng hoạt động hệ GABA có khuynh hướng làm giảm chiều hướng kích thích quá mức. Ngoài ra, các nơron của hệ GABA còn ức chế phát xung của các tế bào hệ dopamin viền gian não và gian não vỏ não. Do đó, sự tăng hoạt động hệ GABA có thể tương tác cộng hưởng bằng việc giảm hoạt động hệ dopamin làm giảm gây hấn xung động.

Acetylcholine
Nicotinic:

Trong số các tác dụng hành vi và nhận thức, nicotin làm giảm cả hành vi gây hấn ăn thịt và gây hấn cảm xúc ở động vật. Những tác dụng này có thể liên quan các tương tác gián tiếp với hệ serotonin. Nicotin làm giảm gây hấn thử nghiệm hành vi ở người. Cai nghiện thuốc lá có kết hợp với gây hấn cao và tính kích thích ở người, tính nghiêm trọng phụ thuộc vào cường độ ham muốn hút thuốc và tính gây hấn có trước. Kẹo gôm nicotine làm giảm tính gây hấn liên quan đến cai nghiện thuốc lá, trong khi kẹo gôm giả dược không có hiệu quả.

Muscarinic:

Nói chung, trong khi các kết quả thực nghiệm trên mô hình gây hấn thay đổi, thì kích thích các thụ thể muscarinic hay các hoạt động hệ cholinergic tăng, thường có liên quan đến tính gây hấn ăn thịt và gây hấn cảm xúc cao ở động vật.

Các Steroid sinh dục

Nồng độ cao của testosterone kết hợp với gây hấn và đối với tính xung động thì thay đỗi trong các nghiên cứu ở động vật và ở người. Vai trò của chúng trong gây hấn bệnh lý thì khác trong hành vi bình thường. Nồng độ của testosterone gia tăng đã được ghi nhận ở các người phạm tội, nghiện rượu gây hấn, người bình thường gây hấn và ở các động vật linh trưởng gây hấn. Thật đáng quan tâm, nồng độ testosterone liên quan với tính xung động ở phụ nữ. Testosterone ngoại sinh làm tăng đáp ứng gây hấn ở các thử nghiệm hành vi ở người bình thường, nhưng các tác dụng thì thay đổi nhiều.


ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ

Dựa trên các thông tin đã trình bày thì không có một điều trị chuẩn duy nhất cho tất cả các trường hợp gây hấn. Các vấn đề tác động đến điều trị được trình bày ở bảng 1

Bảng 1: Các yếu tố ảnh hưởng quyết định điều trị gây hấn và xung động

Có dự tính hay xung động ?
Gây bởi các bệnh nội khoa không tâm thần ( ngộ độc, cai nghiện chất, mê sảng, sa sút tâm thần, nhiễm trùng, các bất thường về chuyển hoá )?
Liên quan đến rối loạn tâm thần trục I của DSM-IV ?
Liên quan đến rối loạn nhân cách ?
Cấp / dao động hay mãn tính ?
Hoàn cảnh môi trường: phạm pháp, quan hệ, và/hoặc các vấn đề kinh tế ?
Hoàn cảnh cá nhân: đặc điểm nhân cách, các xung động ?

Dựa trên các yếu tố này, điều trị chuẩn phải kết hợp các chiến lược chung về dược lý và môi trường, nhằm vào các nhu cầu lâu dài và ngay lập tức. Trước khi các chiến lược điều trị chung được thảo luận, các đặc tính của gây hấn và xung động trong các vấn đề tâm thần đặc hiệu mà chúng thường có được xem xét lại.

Tính xung động và gây hấn xung động trong các rối loạn tâm thần chính yếu
Tính xung động và gây hấn không giới hạn ở bất cứ rối loạn đặc hiệu nào hay ngay cã hiện diện của ‘một rối loạn’. Một tóm tắt ngắn về nhóm chẩn đoán chủ yếu trong đó gây hấn và xung động nổi bật, ngoại trừ các rối loạn ở trẻ em và ở tuổi thanh thiếu niên và các thể sa sút tâm thần được đề cập ở phần khác.

Rối loạn nhân cách:
Rối loạn nhân cách có thể bao gồm hoặc xung động hoặc gây hấn có suy nghĩ. Xung động nổi bật ở rối loạn nhân cách nhóm B: ranh giới, chống đối xã hội, tự yêu và histeri. Hai loại cuối ít được nghiên cứu hơn các loại còn lại. Thêm vào gây hấn xung động, các cá nhân với rối loạn nhân cách có thể thực hiện gây hấn có suy nghĩ liên quan đến rối loạn quan hệ xã hội của họ.

Lạm dụng chất

Hầu hết các chất lạm dụng thông thường đều được ghi nhận tạo ta tính xung động hay gây hấn tăng, đặc biệt rượu và các chất kích thích. Cai nghiện rượu hay các thuốc gây êm dịu cũng gây kích động với nguy cơ cao đối với gây hấn và tính xung động. Khả năng thuốc gây gây hấn phụ thuộc một phần vào cá nhân; ví dụ, rượu nhiều khả năng hơn gây gây hấn ở những người đã có gây hấn trước đó.

Tính xung động dường như cũng góp phần lạm dụng chất. Một nghiên cứu ở những người sử dụng cocain cho thấy gây hấn ở những người này liên quan tính cách của họ trước khi dùng cocain, hơn là chính bản thân bản tính của tình trạng lạm dụng cocain. Người sử dụng cocain được ghi nhận có tính xung động hơn nhóm người kiểm soát bất chấp sự hiện diện của rối loạn nhân cách nhóm B hay có tiền sử hành vi gây hấn.

Tâm thần phân liệt

Bệnh nhân tâm thần phân liệt có thể dễ bị gây hấn xung động khi kích thích quá mức, kích động và loạn thần. Gây hấn ở tâm thần phân liệt kết hợp mức độ bệnh nặng hơn. Bệnh nhân tâm thần phân liệt có thể thực hiện hành động gây hấn xung  động có suy tính do hoang tưởng hay giải thích sai mang tính loạn thần về xung quanh họ. Điều trị chống loạn thần cổ điển cũng có thể có khả năng làm tăng nguy cơ kích động hay gây hấn do tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên, nó có liên quan đến sự làm trầm trọng các triệu chứng hay ngay cả các nỗ lực tự sát. Dùng các thuốc chống loạn thần không điển hình nguy cơ này có thể giảm.

Cai nghiện nicotine cũng có thể làm trầm trọng các vấn đề hành vi ở tâm thần phân liệt. Hút thuốc là có tỷ lệ cao ở bệnh nhân tâm thần phân liệt hơn nhóm kiểm soát hay so với bất cứ bệnh lý tâm thần khác. Việc gia tăng hút thuốc này có một vai trò tự điều trị, bởi vì nicotine dường như làm giảm mức độ thiếu sót và các bất thường nhận thức, giác quan khác ở tâm thần phân liệt. Dùng đi kèm các  miếng dính nicotine với haloperidol cải thiện các hoạt động nhận thức. Như đã đề cập ở trên, cai nghiện thuốc lá có thể làm trầm trọng thêm hành vi gây hấn ở bệnh nhân tâm thần phân liệt mới nhập viện.

Rối loạn lưỡng cực.

Tính xung động nổi bật trong rối loạn lưỡng cực. Nó dường như không thấy trong tiêu chuẩn chẩn đoán của cơn hưng cảm, đặc trưng của rối loạn lưỡng cực, không có một hành vi xung động rõ ràng. Cũng có một sự phân biệt dễ thấy giữa tình trạng và nét xung động ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực. Bệnh nhân bình thản, so với nhóm kiểm soát, có điểm số thang Barratt tính xung động cao, nhưng có điểm số bình thường ở các đánh giá thử ngiệm hành vi về tính xung động. Trong các cơn hưng cảm, tính xung động thử nghiệm củng gia tăng. Nguy cơ cao của gây hấn ở hưng cảm có thể kết hợp với gia tăng dẫn truyền hệ dopamin và noradrenergic của các cơn hưng cảm đặc trưng.

Hút thuốc lá có tỷ lệ cao ở bệnh nhân lưỡng cực so với quần thể chung, cai nghiện thuốc lá có khả năng làm trầm trọng hơn hành vi gây hấn  ở bệnh nhân hưng cảm. Ngoài ra,  hưng cảm do cai nghiện nicotine đã được báo cáo.

Thêm vào gây hấn xung động, bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có thể thực hiện hành vi gây hấn có suy nghĩ do hoang tưởng hay tình trạngsai lệch kết hợp các cơn trầm cảm, hưng cảm hay hổn hợp.

Tính xung động và đa chẩn đoán

Tính xung động có thể đáp ứng với các phối hợp các chẩn đoán trên. Tỷ lệ lạm dụng chất gia tăng ở các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt hay rối loạn nhân cách. Cũng có sự chồng chéo dễ thấy giữa rối loạn lưỡng cực và rối loạn nhân cách nhóm B. nguy cơ gây hấn, tính xung động và sự tự sát ở các bệnh nhận có nhiều bệnh lý thì cao hơn các bệnh nhân khác. Những bệnh lý này có thể góp phần sinh lý chung liên quan đến tính nhạy cảm của xung động.

Xử trí gây hấn

Điều trị đặc hiệu và xử trí cấp cứu được thảo luận ở phần khác. Ơ đây, tập trung những nguyên tắc dựa trên các cơ chế gây hấn được thảo luận ở trên và ứng dụng chúng trong điều trị gây hấn ở tâm thần phân liệt.

Các nguyên tắc chung
Các nguyên tắc cơ bản để xử trí gây hấn được trình bày ở bảng 2

Bảng 2: các nguyên tắc chung trong xử trí gây hấn

Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên
Xác định các bệnh lý nội khoa tồn tại liên quan đến vấn đề hành vi
Lưu ý khả năng ngộ độc thuốc, cai nghiện chất (bao gồm cai nghiện nicotine)nhiễm độc, tương tác dược độc học.
Đạt được thông tin về bệnh nhân từ các nguồn có thể.
Duy tri mức kích thích môi trường thích hợp.

Ngoài ra, điều trị có thể thay đổi trên tiến trình thời gian của vấn đề: (1) điều trị cấp các vấn đề y khoa hay các vấn đề tình huống, (2) điều trị các bệnh mãn tính nặng lên hay tái phát, (3) điều trị lâu dài các bệnh mãn tính. Mỗi điều này đòi hỏi sự thăng bằng hoàn chỉnh giữa điều trị dược lý và không dược lý.


Điều trị dược lý của gây hấn xung động.

Dựa trên các cơ chế đã được thảo luận, điều trị gây hấn xung động có thể theo các cơ chế cơ bản sau: (1) làm tăng hệ thống ức chế như là serotonin; (2) ức chế hệ thống hoạt hoá như là dopamin, (3) ổn định sự dao động ở hệ thống ức chế và/ hay hệ thống kích thích; (4) bảo vệ đối với sự kích thích quá mức hay bình thường hoá sự thức tỉnh. Có lẽ hầu hết các phương thức điều trị thực hiện liên quan đến nhiều cơ chế cơ bản này. Kết hợp điều trị tác động trên các cơ chế khác nhau có thể có tác động cộng hưởng.

Lithium

Lithium có thể là thuốc đầu tiên được ghi nhận có tác dụng không an thần, đặc hiệu trên gây hấn xung động. Lithium được ghi nhận làm giảm hành vi gây hấn xung động ở các bệnh lý và tình huống khác nhau, từ các tù nhân đến các trường hợp rối loạn hành vi. Lithium tác động một phần qua gia tăng hoạt động hệ serotonin nhưng có thể kết hợp các cơ chế khác. Nó cũng cho thấy có điều trị hiệu quả gây hấn xung động trong nhiều tình huống so với các thuốc khác, mặc dù nó có thể làm trầm trọng hơn gây hấn giữa các cơn ở bệnh nhân động kinh thùy thái dương. Khởi phát tác động của lithium từ từ, vì thế nó thích hợp cho điều trị bán cấp, lâu dài nhưng không thích hợp cho điều trị cấp tính.

Các thuốc làm tăng serotonin

Hầu hết các thuốc  làm tăng serotonin thường dùng là các thuốc ức chế sự vào lại serotonin chọn lọc, mặc dù các thuốc chủ vận 5 – HT1A  và các thuốc đối vận  5 – HT2  cũng  phù hợp với nhóm này, như tryptophan tiền chất của serotonin. Các thuốc này được ghi nhận hiệu quả trong điều trị các thể mãn tính của gây hấn xung động trong rối loạn nhân cách nhóm B và như là một thuốc hổ trợ với thuốc chống loạn thần trên bệnh nhân tâm thần phân liệt. Chúng dường như ít thích hợp ở các rối loạn liên quan với rối loạn lưỡng cực, loạn thần hay các tình huống kích thích quá mức nổi bật khác. Như lithium, chúng có khởi phát tác động từ từ và thích hợp cho điều trị bán cấp hay lâu dài, không phù hợp cho điều trị cấp tính.


Các thuốc chống động kinh

Thuốc chống động kinh có thể tác động qua biến đổi thăng bằng amino acid kích thích – GABA, nhờ GABA bảo vệ chống lại sự kích thích quá mức, và trong các trường hợp gây hấn liên quan với động kinh. Hầu hết các bằng chứng liên hệ phenytoin, carbamazepine va valproate.

1.      Phenytoin: phenytoin được ghi nhận hiệu quả hơn giả dược . Nó không hiệu quả ở gây hấn có suy nghĩ. Những bệnh nhân cải thiện cũng có gia tăng biên độ của điện thế P300 thính giác.

2.      Carbamazepine: carbamazepine đã được ghi nhận hiệu quả ở các bệnh nhân chấn thương đầu nhưng không khác biệt giả dược ở nhóm bệnh nhân có rối loạn hành vi; các tác dụng phụ thường gặp. Carbamazepine được dùng hổ trợ cho gây hấn kết hợp với loạn thần hay kích động nghiêm trọng, nhưng một xem xét có phê phán về các nghiên cứu này kết luận rằng không có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng nó.

3.      Valproate : Valproate đã được ghi nhận hiệu quả chống lại gây hấn xung động và/hay tính tính thù địch ở người rối loạn nhân cách ranh giới có rối loạn lưỡng cực loại II, những người rối loạn nhân cách trong hai nghiên cứu giả dược có kiểm soát và ở thanh thiếu niên gây hấn và khí sắc dao động trong một nghiên cứu mở và một nghiên cứu có kiểm soát. Một xem xét về các bằng chứng sớm hơn ở người không có rối loạn lưỡng cực cho thấy nó hiệu quả ở 77% của 164 người trong 17 nghiên cứu, nhưng các nghiên cứu này với thiết kế mở và thường dùng hơn 1 thuốc điều trị. Các thuốc làm tăng hoạt động serotonin có thể có một vai trò bổ sung với thuốc ổn định khí sắc bởi vì valproex đã được ghi nhận làm giảm hành vi gây hấn ở người gây hấn xung động và rối loạn nhân cách không đáp ứng với fluoxetine.

Nói chung, các thuốc chống động kinh thích hợp cho điều trị bán cấp hay lâu dài, mặc dù ổn định liều nhanh ở dùng valproex tĩnh mạch đã được báo cáo ở kích động nghiêm trọng và ở tình trạng căng trương lực.


Các thuốc chống loạn thần

Các thuốc chống loạn thần là một trong các phương tiện dược lý  làm giảm sự kích thích quá mức và được xem có hiệu quả trong điều trị gây hấn ở các bệnh lý khác nhau, thường kết hợp với loạn thần và hưng cảm. Lợi ích của các thuốc chống loạn thần cổ điển  thì bị giới hạn bởi các tác dụng phụ ngoại tháp và tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên. Cũng có nguy cơ tăng nhiệt hay hội chứng ác tính ở các bệnh nhân bị cố định trong phòng thông khí kém. Điều trị phải nhằm vào các triệu chứng đích đặc hiệu hơn là ‘cố định hoá học’.

Có nhiều lợi điểm ở các thuốc chống loạn thần thế hệ mới bao gồm clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine và ziprasidone do bởi tỷ lệ thấp gây rối loạn vận động ( đặc biệt là tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên) và các tác dụng serotonergic của chúng. Có lẽ, thuốc được nghiên cứu nhiều nhất là risperidone. Có bằng chứng rõ ràng nhất nhưng thiếu thử nghiệm có kiểm soát là clozapine, chúng có tác dụng chuyên biệt chống gây hấn ở động vật và tác dụng chống gây hấn lâm sàng độc lập với tác dụng chống loạn thần.Clozapine không thuận tiện dùng trong điều trị đầu tiên.

Các thuốc kháng noradrenergic

Sử dụng các thuốc phong bế ß kết hợp với các thuốc chống loạn thần được thảo luận ở phần kế tiếp. Các thuốc phong bế ß đã được ghi nhận là có tác dụng làm giảm hành vi gây hấn ở sa sút tâm thần, rối loạn giảm chú ý, rối loạn nhân cách, rối loạn sau sang chấn, chấn thương đầu kín kèm theo tâm thần phân liệt.

Các chất kích thích

Tác dụng của các chất kích thích lên gây hấn chứng minh cách đáp ứng dược lý phụ thuộc vào bước đánh giá – giới hạn của hành vi. Ơ người có rối loạn tăng hoạt động/ giảm chú ý hay các rối loạn phát triển khác gây giảm chú ý rõ ràng dễ có hành vi xung động. Ơ những người không bị giảm chú ý thì các chất kích thích làm tăng tính xung động và, có thể, làm tăng gây hấn.

Các thuốc gây êm dịu

Các thuốc nhóm benzodiazepine là các thuốc hướng tâm thần an toàn nhất, có thể làm giảm kích động và các vấn đề hành vi kết hợp với lo âu và sự thức tỉnh quá mức. Khởi phát tác động của các thuốc benzodiazepine tan trong mở thì tương đối nhanh và chúng thường dung nạp tốt. Tuy nhiên, hiện tượng giải toả ức chế có thể xảy ra với các thuốc benzodiazepine, đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi hay có các vấn đề thực thể. Các thuốc benzodiazepine có tác động cộng hưởng khi kết hợp với các thuốc chống loạn thần, có thể giảm liều thuốc chống loạn thần thấp hơn so với khi không kết hợp. Diazepam tiêm tỉnh mạch được ghi nhận làm giảm nhanh tình trạng bồn chồn đứng ngồi không yên nghiêm trọng.

Các thuốc benzodiazepne có lợi ích trong điều trị cấp tính. Giá trị trong điều trị bán cấp và lâu dài thì bị giới hạn do các hậu quả trên chức năng nhận thức, sự dung nạp và khả năng gây lạm dụng.

Điều trị nội tiết

Các thuốc kháng androgen, bao gồm medroxyprogesterone và leuprolide đã được dùng thành công, mặc dù các thuốc chủ vận 5 –HT1A và các thuốc đối vận 5 –HT2 cũng phù hợp với loại này, như là tryptophan tiền chất của serotonin. Các thuốc này đã được ghi nhận có hiệu quã trong điều trị thể mãn tính của gây hấn xung động của rối loạn nhân cách nhóm B và được xem như một tác nhân hổ trợ với thuốc chống loạn thần trong điều trị tâm thần phân liệt. Chúng ít phù hợp trong các rối loạn liên quan với rối loạn lưỡng cực, loạn thần hay các tình huống khác nổi bật có tình trạng kích thích quá mức. Như lithium, chúng có khởi phát tác động tăng dần và thích hợp cho điều trị bán cấp hay lâu dài, không thích hợp cho các trường hợp cấp tính.

Điều trị kết hợp đối với gây hấn của các loạn thần

Kết hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau có lẽ hiệu quã hơn điều trị chỉ với một loại thuốc, đặc biệt trong các tình huống phức tạp như gây hấn với loạn thần. Các loại điều trị chính được dùng hổ trợ cho thuốc chống loạn thần đã được dùng là lithium, thuốc chống động kinh, các thuốc làm tăng nồng độ serotonin và các thuốc đối vận ß – noradrenergic. Một số trường hợp kết hợp này dựa trên tương tác giữa dopamine va GABA hay giữa dopamine và serotonin.

Các thuốc chống loạn thần đã được dùng kết hợp với các thuốc ‘ổn định khí sắc’. Lithium đã cho thấy cãi thiện khiêm tốn sau 5 tuần điều trị kết hợp vớc các thuốc chống loạn thần, nhưng, một số trường hợp gây ra các đợt ‘giống miên hành’ và các tác dụng phụ thần kinh khác. Một số báo cáo về carbamazepine có tác dụng khiêm tốn, có thể bị cản trở sự cảm ứng của các chuyễn hoá oxy hoá của các thuốc chống loạn thần. Có một số nghiên cứu mở về tác dụng có triển vọng của lamotrigine và topiramate. Các kết quả của valproate đã được ghi nhận tốt. Bao gồm làm tăng đáp ứng của haloperidol và của các thuốc chống loạn thần không điển hình ở các thử nghiệm có kiểm soát. Các kết quả này phù hợp các tác dụng cộng hưỡng của việc phong bế dopamine và làm tăng hoạt động GABA.

Các thuốc ức chế vào lại của serotonin đã được dùng  trong nổ lực làm giảm hành vi gây hấn và các triệu chứng âm tính giống trầm cảm. Fluvoxamine đã được báo cáo làm giảm các triệu chứng âm tính ở một số bệnh nhân, mặc dù các tác giã cho rằng sự xác nhận tốt hơn của bệnh nhân đối với các lợi ích là cần thiết. Citalopram làm giảm tỷ lệ gây hấn ở nghiên cứu cắt ngang có đối chứng. Liều dùng cần thiết để làm tăng điều trị tác dụng phụ được xem xét để làm giảm các tác dụng trầm cảm thông thường.

Các thuốc phong bế ß đã được dùng trong cã hai trường hợp, làm giảm tác dụng phụ thần kinh của các thuốc chống loạn thần và làm giảm hành vi gây hấn. Nadolol làm giảm các tác dụng phụ ngoại tháp và hành vi gây hấn cân đối với giã dược. Pindolol làm giảm gây hấn được đánh giá bởi thang gây hấn rõ rệt nhưng không có tác dụng trên các triệu chứng loạn thần.

Điều trị không dược lý của gây hấn

Chiến lược dược lý và không dược lý có vai trò cộng hưỡng trong điều trị hành vi gây hấn. Điều trị mãn hay cấp tính có chống lấn lên nhau nhưng có nhu cầu khác nhau.

CHIẾN LƯỢC KHÔNG DƯỢC LÝ CẤP

1. Quan hệ với người xung quanh: điều quan trọng cho tất cả nhân viên là sự liên tục thông tin của họ và ranh giới cá nhân được duy trì. Kết quả bị tác động bởi thái độ cá nhân của các nhân viên, với thái độ thông cảm sẽ có kết quã tốt hơn.

2. Môi trường: bệnh nhân nên có một chổ riêng tư và duy trì ở mức thích hợp về kích thích môi trường. Nói chung, phương tiện bảo vệ này chống lại sự kích thích quá mức. Bệnh nhân kích động cấp đã được ghi nhận có kết quả điều trị tốt hơn khi việc chú ý cá nhân thực hiện tối đa và sự tương tác nhóm được giảm bớt.

Các chiến lược không dược lý lâu dài
1. Giáo dục: lúc thích hợp, bệnh nhân phải học về các vai trò của sự kích thích quá mức và các yếu tố môi trường khác trên các vấn đề về hành vi và phải học cách nhận diện sớm các dấu hiệu báo hiệu và cách dùng thuốc và các chiến lược khác để làm lắng dịu sớm các tình huống có vấn đề.

2. Trị liệu hành vi – nhận thức và trị liệu hành vi: quản lý sụ giận dữ, trị liệu hành vi biện chứng ( ở rối loạn nhân cách ranh giới và các rối loạn liên quan), và trị liệu ngăn ngừa tái phát có thể tác động cộng hưởng với trị liệu dược lý để cải thiện sự tham dự điều trị và kết quả điều trị.

KẾT LUẬN:

Điều trị gây hấn hiệu quả phụ thuộc vào việc xác định một hay nhiều nguyên nhân và các cách điều trị tập trung hợp lý ở các bước giới hạn – đánh giá hành vi. Cách điều trị dược lý làm giảm hành vi gây hấn hay xung động và làm bình thường hoá sự thức tỉnh bằng cách dịch chuyển sự cân bằng chất dẫn truyền thần kinh amino axit khỏi chất dẫn truyền kích thích và ức chế (GABA), làm giảm các hoạt động hệ dopamin, làm tăng hoạt động hệ serotonin, và/hoặc làm giảm tác dụng hay làm ổn định tác dụng của hệ noradrenalin. Sự kết hợp những tiếp cận này như tăng hoạt động GABA và phong bế dopamin có thể là giải pháp tối ưu. Cách điều trị tốt phải hướng vào bệnh hay các yếu tố nào khác có thể gây ra hay thúc đẩy hành vi gây hấn.

Điều trị tối ưu cũng đòi hỏi một môi trường thích hợp, được bảo vệ khỏi tình trạng kích thích quá mức và gây nguy hại, đòi hỏi sự giao tiếp thích hợp và hiệu quả với sự thông cảm có giới hạn.

Điều trị lâu dài đòi hỏi cách điều trị dược lý và không dược lý hiệu quả cho các bệnh lý nguyên nhân mạn tính và tái phát, được kết hợp với các chiến lược hành vi khi cần nhằm làm giảm hành vi gây hấn hay hành vi xung động.

Người lược dịch: BS Nguyễn Hữu Thăng, BS, Khoa nội trú nam, BVTT TP.HCM.

THAM KHẢO:

Neuroreceptor Mechanisms of Aggression and Its Treatment
Journal clinical of psychiatry (2003),64 (suppl 4): 26 -35.