CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG CỦA BỆNH NHÂN SAU KHI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG SHOCK ĐIỆN.

164

Liệu pháp shock điện (ECT) đã được công nhận rộng rãi như là một biện pháp điều trị cấp tính hiệu quả và thích hợp đối với bệnh lý trầm cảm chủ yếu (Uy ban về liệu pháp shock điện, Hội tâm thần Mỹ, 2001; Nóm tổng quan về ECT, UK, 2003). Tuy nhiên vẫn còn tồn tại những vấn đề liên quan đến mức độ và sự kéo dài của hiệu quả này và liệu ECT có kết hợp với sự cải thiện rõ nét về mặt chức năng và chất lượng cuộc sống hay không. Do đó trong bảng hướng dẩn về việc sử dụng ECT ở UK được ấn hành bởi Viện Quốc Gia về lợi ích lâm sàng (NICE – National Institute for Clinical Excellence) đã khuyến cáo rằng nên hạn chế việc sử dụng liệu pháp này cho đến khi có được các thông tin mới hơn về tác động của nó lên trí nhớ, chất lượng cuộc sống và các tác động kéo dài khác lên sức khoẻ (Viện Quốc Gia về lợi ích lâm sàng, 2003). Hướng dẫn của NICE tuyên bố rằng “chưa có nghiên cứu nào đạt được đầy đủ … chất lượng cuộc sống“ và “những thông tin có giá trị hơn về chất lượng cuộc sống thật cần thiết cho những bệnh nhân đang dự tính hay đã áp dụng liệu pháp ECT“ (Viện Quốc Gia về lợi ích lâm sàng , 2003 : đoạn 4.1.2, 5.5).

Thật sự qua các y văn về khí sắc và nhận thức người ta thấy tình trạng nhận thức kém hơn thường kết hợp với chất lượng cuộc sống tệ hơn ở bệnh nhân trầm cảm. Mối quan hệ này tồn tại dù cho mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân trầm cảm thứ phát sau sa sút tâm thần (Pearson và cộng sự, 1989) hay là trầm cảm nguyên phát kèm rối loạn chức năng nhận thức thứ phát (McCall và Dunn, 2003). Các quan sát này gợi ý rằng những tác dụng phụ về nhận thức của ECT sẽ làm lu mờ đi hiệu quả ích lợi chống trầm cảm của nó lên chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên trước đây chúng tôi và các tác giả khác đã nhận thấy rằng ECT gây cải thiện rõ rệt về mặt chức năng và chất lượng cuộc sống trong thời gian tối thiểu một năm sau khi điều trị (McCall và cộng sự, 2001; Casey và cộng sự, 1996). Vì thế hiện tại chúng tôi muốn khảo sát sự tác động đồng thời của hiệu quả chống trầm cảm và các tác dụng phụ về nhận thức của liệu pháp ECT lên các thay đổi về tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống lên các bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. Chúng tôi bắt đầu với giả thiết cho rằng hiệu quả chống trầm cảm sẽ kết hợp với sự cải thiện về tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống trong khi các tác dụng phụ về nhận thức sẽ làm xấu đi tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân điều trị bằng ECT.


PHƯƠNG PHÁP.

Mẫu nghiên cứu.

Mẫu được lấy từ những bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu dựa vào bảng phỏng vấn có cấu trúc (Ventura và cộng sự, 1998). Đề cương nghiên cứu được chấp thuận bởi một ủy ban có thẩm quyền. Ban tổ chức thông báo về toàn bộ cuộc nghiên cứu cho bệnh nhân và nếu họ đồng ý tham gia thì họ phải ký một bảng đồng ý. Các bệnh nhân tham gia phải có tuổi từ 18 trở lên, không có tiền sử về các bệnh tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc phân liệt, lạm dụng chất gây nghiện, các rối loạn trong việc học tập hay các bệnh lý thần kinh. Họ cũng phải đạt tổng điểm thang khám tâm thần rút gọn (Mini – Mental State Examination – MMSE, Folstein và cộng sự, 1975) từ 18 trở lên. Không có bệnh nhân nào được điều trị bằng liệu pháp ECT trong vòng 4 tháng trước đó. Tổng điểm thang đánh giá trầm cảm Hamilton 21 mục (HRSD; Hamilton, 1960) vào thời điểm tham gia nghiên cứu là 20 hay hơn. Người ta xác định liều thuốc chống trầm cảm điều trị giai đoạn trầm cảm chủ yếu có đủ chưa thông qua việc sử dụng thang đánh giá tách đôi (Prudic và cộng sự, 1996; McCall và cộng sự, 199a; Sackeim, 2001). Trước khi thực hiện lần điều trị ECT đầu tiên bệnh nhân được ngưng sử dụng các loại thuốc chống trầm cảm, chống co giật và lithium trong khi  các loại benzodiazepine được giảm xuống bằng hay ít hơn 4mg / ngày lorazepam hay các loại tương đương. Sau đó các bệnh nhân tiếp tục được điều trị với các loại thuốc chống trầm cảm trong vòng một tháng sau khi làm ECT dưới sự quan sát của các bác sĩ và việc chọn loại thuốc chống trầm cảm nào sẽ do bác sĩ điều trị quyết định.

Phương pháp thực hiện

Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên xếp vào hai nhóm : điện cực một bên (bên phải theo tư thế Elia) hay điện cực hai bên (D’Elia và Raotma, 1975). Thiết bị MECTA SRI (MECTA Corp., Tualatin, Oregon, USA) sẽ cung cấp dòng điện liên tục, xung ngắn hai chiều. Ngưỡng co giật được ước tính cho tất cả bệnh nhân trong lần điều trị ECT đầu tiên và sau đó thay đổi mỗi lần khoảng 50% trong các lần ECT tiếp theo. Bệnh nhân thuộc nhóm đặt điện cực một bên phải nhận được kích thích gấp 8 lần ngưỡng co giật đầu tiên ở lần điều trị thứ hai và sau đó trong khi bệnh nhân thuộc nhóm đặt điện cực hai bên nhận được kích thích gấp 1,5 lần ngưỡng co giật đầu tiên ở lần điều trị thứ hai và sau đó. Những chi tiết khác về kỹ thuật ECT có thể tìm ở nơi khác (McCall và cộng sự, 2002a). Số lượt điều trị ECT sẽ do bác sĩ tâm thần trong khoa quyết định và người này hoàn toàn không biết bệnh nhân thuộc nhóm ngẫu nhiên đặt điện cực một bên hay hai bên.


Độ nặng của trầm cảm và tiêu chuẩn đáp ứng.

Bệnh nhân sẽ tự đánh giá độ nặng của trầm cảm với thang tự đánh giá trầm cảm Beck (BDI; Beck và cộng sự, 1988) và một người đánh giá khác đã trải qua huấn luyện vốn không biết bệnh nhân thuộc nhóm ngẫu nhiên nào sẽ đánh giá lại độ nặng của trầm cảm bằng thang HRSD 21 đề mục sau khi đã phỏng vấn bệnh nhân theo một mẫu định sẵn. Các thời điểm thực hiện thang HRSD là 1 – 3 ngày trước lần ECT đầu tiên, 24 giờ sau mỗi lượt điều trị giữa đợt; 1 – 2 ngày, 2 tuần và 4 tuần sau lần điều trị cuối cùng. Thang BDI sẽ được thực hiện trước và ngay lập tức sau mỗi đợt điều trị cũng như vào thời điểm 2 tuần và 4 tuần sau lần điều trị cuối cùng. Đáp ứng chống trầm cảm được xem là có khi có sự giảm tối thiểu 60% tổng điểm thang HRSD và sau khi hoàn tất đợt điều trị thì điểm số cuối cùng nhỏ hơn hay bằng 12. Được xem là tái phát trong số những bệnh nhân đáp ứng điều trị khi tăng 50% tổng điểm thang HRSD vào cuối đợt điều trị và khi tổng điểm thang HRSD là 14 hay hơn tại hai thời điểm 2 tuần và 4 tuần.

Đánh giá về mặt nhận thức.

Chức năng nhận thức được đánh giá bởi một người đánh giá vốn không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào vào thời điểm 1 – 3 ngày trước khi làm ECT; 1 – 2 ngày , 2 tuần và 4 tuần sau lần điều trị cuối cùng. Chức năng nhận thức chung được đánh giá qua thang MMSE. Trí nhớ ngược chiều về tiểu sử cá nhân được đánh giá qua bảng câu hỏi trí nhớ cá nhân (Personal Memory Questionnaire – McElhiney và cộng sự, 1995). Sự quên thuận chiều về chức năng trí nhớ lời nói được đánh giá qua trắc nghiệm học lời nói qua thính giác Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test – Ryan và cộng sự, 1986) với sự nhắc lại sau 20 phút ( RAVLT – DR ). Sự quên thuận chiều về chức năng trí nhớ hình ảnh được đánh giá qua trắc nghiệm hình ảnh phức tạp Rey (Rey Complex Figure Test – Recall Phase) với sự nhắc lại sau 20 phút (RCFT – DR; Spreen và Strauss, 1991).


Tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống.

Tình trạng chức năng được khảo sát bằng thang đánh giá các sinh hoạt hằng ngày (IADL – instrumental activities of daily living scale) và thang vệ sinh cá nhân (Personal Self – Maintenance Scale – PSMS; Lawton và Brody, 1969). Thang IADL tỏ ra nhạy cảm với những thay đổi trong mẫu này và cho thấy có độ tin cậy cao giữa bệnh nhân và người chăm sóc họ vớ hệ số tương quan là 0,95 đối với sự thay đổi điểm số (McCall và cộng sự, 2002b).

TChất lượng cuộc sống được đánh giá qua tiểu thang vai trò chức năng và cuộc sống hằng ngày (Daily Living and Role Functioning subscale – DLRF) và tiểu thang mối quan hệ với bản thân và người khác (Relationship to Self and Others subscale – RSO) vốn nằm trong thang Basic – 32 (Eisen và cộng sự, 1994).

Xử lý thống kê.

Các số trung bình được ghi nhận cùng với độ lệch chuẩn. Các số trung bình của các biến liên tục được so sánh với nhau bằng test t hay qua phân tích phương sai có điều chỉnh. Các phân bố tần suất được so sánh qua phép kiểm chi bình phương. Các mô hình thay đổi về mặt tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống được vẽ qua các mốc thời gian 2 tuần và 4 tuần sau ECT và có so sánh với tình trạng trước khi được điều trị bằng ECT (thời điểm trước khi tham gia nghiên cứu). Người ta vẽ ra tổng cộng 8 mô hình hồi quy tuyến tính (điểm số các thang DLRF, RSO, IADL và PSMS tại cả hai thời điểm 2 tuần và 4 tuần). Tất cả số liệu trong các mô hình này được biểu lộ theo tỷ lệ % thay đổi so với thời điểm trước khi tham gia nghiên cứu ngoại trừ yếu tố tuổi và giới. Các biến dự báo được xử lý ban đầu như là các biến khối. Yếu tố tuổi và giới được gộp lại thành biến khối “nhân khẩu học“, tổng điểm thang BDI và HRSD được gộp lại thành biến khối “ khí sắc “ còn các điểmn số của các thang MMSE, RAVLT – DR, RCFT – DR và trí nhớ tiểu sử được gộp lại thành biến khối “ nhận thức “. Tất cả mô hình đều phù hợp với dạng thức chung (Chức năng / QOL) = (? + ?1 nhân khẩu học + ?2 khí sắc + ?3 nhận thức). Nếu toàn bộ mô hình có ý nghĩa thống kê thì chúng tôi sẽ tìm hiểu xem biến khối nào có ý nghĩa thống kê. Cuối cùng chỉ khi nào một biến khối có ý nghĩa thống kê thì chúng tôi mới khảo sát tiếp biến thành phần nào trong khối có ý nghĩa thống kê trong toàn bộ mô hình và trong hồi quy đơn biến. Y nghĩa thống kê được chấp nhận khi  ? là 0,05. tất cả các trắc nghiệm đều là 2 phía (two – sided).

KẾT QUẢ.

Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm : điện cực một bên (bên phải) hay điện cực hai bên đều không có khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, liều đủ của thuốc chống trầm cảm tại mọi thời điểm, độ nặng của triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị, thời gian kéo dài của đợt bệnh hiện nay, số lượng giai đoạn trầm cảm trước đó và tuổi khởi phát của giai đoạn trầm cảm đầu tiên. Tương tự cũng không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê hay lâm sàng giữa hai nhóm khi xét về hiệu quả chống trầm cảm hay tác dụng phụ về nhận thức tại bất kỳ thời điểm nào (McCall và cộng sự, 2002a; Bảng 1). Do đó chúng tôi gộp lại các kết quả của hai nhóm dành cho các phân tích tiếp theo. Nói chung trước khi được điều trị bằng liệu pháp ECT thì các bệnh nhân đều bị trầm cảm nặng, có rất ít rối loạn chức năng nhận thức và có sự giảm sút đáng kể về tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống (Bảng 2).

Bảng 1 : các đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học của mẫu.

Tuổi (năm : trung bình [ độ lệch chuẩn ]) :                                                 57,3 (16,4)
Giới (số lượng :nam / nữ ) :                                                                         49 / 28
Trình độ học vấn (số năm học : trung bình [ độ lệch chuẩn ]) :             12,7 (3,5)
Nội trú / ngoại trú  (số lượng) :                                                                    71 / 6
Nơi đặt điện cực :
+ một bên phải (số lượng) :                                                                    40
+ hai bên (số lượng) :                                                                              37
Thời gian kéo dài của đợt trầm cảm hiện nay
(tuần: trung bình [ độ lệch chuẩn ]):                                                           25 (20,3)
Số lượng giai đoạn trầm cảm trước đó
(trung bình [ độ lệch chuẩn ]):                                                                     2,6 (1,7)
Tuổi khởi phát của giai đoạn trầm cảm đầu tiên
(năm: trung bình [ độ lệch chuẩn ]):                                                           37,9 (17,6)

Bảng 2 : các thay đổi về khí sắc, nhận thức, chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng khi xét toàn bộ dữ liệu.

Thang Thay đổi so với thời điểm trước khi bắt đầu tham gia nghiên cứu
Điểm trước khi bắt đầu tham gia nghiên cứu 2 tuần sau ECT ( % ) 4 tuần sau ECT ( % )
Trung bình Độ lệch chuẩn Số ca Trung bình Độ lệch chuẩn Số ca1 Trung bình Độ lệch chuẩn Số ca1
HRSD2 28,9 4,9 77 – 44,1 26,7*** 70 – 45,7 29,4*** 61
BDI2 34,1 10,7 74 – 40,9 76,1*** 69 – 47,2 54,2*** 66
MMSE3 27,4 2,9 77 3,2 10,8* 69 4,9 11,2** 59
RAVLT – DR4 6,4 4 74 40,1 160,7 62 48,8 175,8 53
RCFT – DR4 13,7 8,7 71 52,9 123,1*** 56 65,9 124,8*** 49
Trí nhớ tiểu sử5 47 15,1 75 – 20 12,6*** 70 – 15 13,1*** 66
DLRF2 3 0,7 75 – 46,8 33,9*** 70 – 52,4 39,9*** 67
RSO2 2,3 1 75 – 46,1 58,9*** 70 – 52,4 44,3*** 67
IADL3 20,2 5,1 76 17,8 33,3*** 70 29 38,9*** 67
PSMS3 27,4 2,7 76 5,6 14,2*** 71 5,6

 

THAM KHẢO:

  1. VAUGHN McCALL, MD.
    A ARON DUNN , BA.
    PETER B. ROSENQUIST, MD.
    Khoa tâm thần và y học hành vi, Đại học Wake Forest, Winston – Salem, North Carolina, Mỹ.
    British Journal of Psychiatry (2004), 185, 405 – 409.