CẨN TRỌNG TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ

109

Khái quát
Giấc ngủ vô cùng quan trọng với sức khỏe con người, từ lúc mới lọt lòng, tuổi đi học, tuổi trung niên và người già ở các mức độ khác nhau. Mất ngủ ở tuổi càng nhỏ có thể càng gây tác hại nhiều cho các lứa tuổi tiếp theo. Khi đến tuổi trung niên, hay khi cao tuổi hơn, mất ngủ còn gây nhiều tác hại trầm trọng hơn cho các bệnh lý khác và điều trị phức tạp hơn. Thực tế thăm khám cho thấy nếu tìm hiểu tốt về giấc ngủ sẽ phòng ngừa mất ngủ tốt hơn và do đó dùng thuốc sẽ thận trọng và hiệu quả hơn.

Thực trạng người đến khám
Người bệnh thường nói về giấc ngủ của mình một cách chung chung, không đầy đủ về thời gian, về chất lượng giấc ngủ, và đặc biệt là những triệu chứng biểu hiện mệt mỏi, buồn chán, căng thẳng lo sợ, nhức đầu v.v… Không nên coi đây là những biểu hiện “bình thường” mà cần phải biết chúng gây ra mất ngủ hay mất ngủ gây lo buồn, mệt mỏi, nhức đầu căng thẳng, v.v… Các triệu chứng này có đặc tính khá đặc thù trong stress, trong các thể loại trầm cảm, lo âu ám ảnh, hoảng loạn trong các bối cảnh hay tình huống khác nhau. Khác rõ ràng hơn là rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân loạn thần (ví dụ trong bệnh tâm thần phân liệt).

Thời gian mất ngủ cũng như mất ngủ có kèm theo một số hành vi cư xử bất thường với chính bản thân hay với người nhà cũng là những yếu tố quan trọng giúp bác sĩ có hướng chẩn đoán và chỉ định dùng thuốc đúng hơn.
Một vài nhìn nhận ban đầu của bác sĩ lâm sàng

Cách thức mất ngủ hay chất lượng giấc ngủ ở nam nữ hay ở độ tuổi nào (ví dụ trung niên hay người già) cũng thể hiện những tình trạng bệnh khác nhau (ví dụ bệnh tuyến giáp, tiểu đường hay sa sút tâm thần, …). Như vậy, rõ ràng việc chọn lựa kê toa thuốc ngủ (hoặc gây ngủ) phải cẩn thận hơn vì tương tác giữa các thuốc với nhau, không mang lại giấc ngủ mong muốn.

Trước hết cần tìm hiểu và nhận định đầy đủ đặc trưng chẩn đoán (diagnostic features) rối loạn giấc ngủ, mất ngủ ở người mắc các biểu hiện stress, lo âu, trầm cảm, trước đây gọi là nhóm bệnh suy nhược thần kinh (nevrose , neurosis), ở người có triệu chứng loạn thần (thuộc nhóm psychose) như tâm thần phân liệt, người nghiện rượu, kể cả người lạm dụng các loại ma túy, …  và ở người có bệnh lý nội khoa khác. Tất nhiên người bệnh ở nhóm bệnh “suy nhược thần kinh” nevrose cũng có thể có triệu chứng loạn thần và người bệnh “nhóm loạn thần” psychose cũng có những giai đoạn trầm cảm trong đó chắc chắn có mất ngủ.

Khi chắc chắn bệnh nhân không có các đặc trưng chẩn đoán trên chúng ta có thể nghĩ tới chẩn đoán mất ngủ thể không đặc trưng (để đặt tên chẩn đoán). Có thể có người bệnh đến khám “khẳng định” không có gì để lo lắng, ám ảnh, sợ sệt hay buồn chán, đang rất tỉnh táo khôn ngoan nhưng thực tế cho thấy tỷ lệ này rất thấp (tên chẩn đoán theo DSM-IV-TR là primary insomnia). Và trong trường hợp này việc chỉ định thuốc kê toa hay trị liệu cũng nên có những thay đổi nhất định.

Một số nhận định mới

Bảng phân loại chẩn đoán DSM-5 của Hội Tâm thần Hoa Kỳ không còn dùng Rối loạn giấc ngủ (Sleep Disorders) mà xếp tất cả các loại giấc ngủ vào Rối loạn Thức-Ngủ (Sleep-Wake Disorders). Sự thay đổi này tương ứng với những chứng cứ nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ, ngủ gà, ngủ nhiều, về rối loạn giấc ngủ liên quan nhịp thở, liên quan thiếu thông khí, nhịp sinh học, về các loại rối loạn giấc ngủ đặc biệt (parasomnias) như miên hành, ác mộng, v.v… Hiểu cặn kẽ về mối quan hệ giữa các hormone và chu kỳ ngủ, về nhịp sinh hoạt trong rối loạn thức-ngủ, và cuối cùng là về hình ảnh điện não các giai đoạn của giấc ngủ tương ứng với các hoạt động sinh lý khá đặc trưng của sóng điện não đó. Vì lý do nên tìm hiểu người bệnh thức giấc vào giai đoạn nào của giấc ngủ để có thể đánh giá đầy đủ hơn về mất ngủ và có hướng trị liệu  hiệu quả hơn.

Rối loạn giấc ngủ là mất cân bằng giữa hai quá trình hoạt động của hệ thống nội môi (homeostatic drive) và thời biểu sinh học (circardien arousal), có thể do một trong hai quá trình hoặc do cả hai và đều xảy ra các thay đổi trong hoạt động chức năng của não bộ (chủ yếu do suprachiasmatic nucleus – SCN và ascending reticular activating system- ARAS). Những đặc trưng về sự tỉnh táo (wakefulness), NREM và REM là kiến thức quan trọng không thể thiếu đối với bác sĩ chuyên khoa. Hầu hết bệnh nhân mất ngủ đều có kèm một số triệu chứng tâm thần khác xuất phát từ các thay đổi hoạt động của các chất chuyển vận thần kinh (neurotransmitters) trong tế bào thần kinh trung ương.

Ngoài những sóng đặc trưng các thể loại co giật động kinh, điện não đồ cho thấy hình ảnh cấu trúc của giấc ngủ và đây cũng là nền tảng phân tích tình trạng bệnh lý mất ngủ trên lâm sàng. Tuy nhiên  đối với chúng ta, hiện nay kỹ thuật hỗ trợ này chưa giúp ích nhiều trong điều trị bởi sự phức tạp của nó đồng thời cũng chưa thấy công trình nghiên cứu nào về lĩnh vực này được công bố.

Để chỉ định thuốc điều trị mất ngủ hiệu quả trước hết phải chẩn đoán “tương đối phù hợp nhất”. Đa số người đến khám khai triệu chứng mất ngủ “còn chung chung”, và có thể do bác sĩ hỏi “chưa cụ thể” để từ đó đoán nhận đặc trưng của rối loạn giấc ngủ. Thực tế đối với bệnh nhân đến khám hiện nay luôn luôn có biểu hiện lo lâu ám ảnh, trầm cảm, hoặc ít nhất có stress do áp lực cuộc sống hàng ngày.
Mong muốn của cả bác sĩ và người bệnh mất ngủ

Điều trị mất ngủ hiệu quả là người bệnh ngủ lại được, sinh hoạt hay làm việc trở lại bình thường.Tuy nhiên, các loại thuốc chữa mất ngủ đều có chống chỉ định và có các khuyến cáo thận trọng khi dùng dành cho từng cá nhân người bệnh.Vấn đề cẩn trọng ở đây thuộc về các tương tác của các loại thuốc do bác sĩ kê toa và ảnh hưởng lâu dài của chúng. Thực tế lo ngại nhiều hơn là không ít bác sĩ kê toa kết hợp nhiều loại thuốc – cũng có thể do người bệnh yêu cầu được uống nhiều loại để mau ngủ lại được (?!).Đáng tiếc đôi khi sự “lệch hướng” này không thật sự phù hợp và do lời khai triệu chứng chung chung của bệnh nhân và “tâm tính hay nhìn nhận chủ quan” của bácsĩ điều trị dẫn đến “đoán nhận” theo thói quen hành nghề.

Hiện nay các bác sĩ điều trị chỉ có thể dùng một số loại thuốc theo thứ tự phổ biến như nhóm benzodiazepines, các thuốc giải lo âu, thuốc ngủ nhóm “Z”, thuốc chống trầm cảm và kể các thuốc chống loạn thần tác dụng êm dịu . Lựa chọn thuốc nào kê toa phụ thuộc vào kinh nghiệm “đoán và nhìn nhận khách quan” trên từng đối tượng bệnh nhân. Đó là các loại thuốc dùng điều trị mất ngủ tác dụng theo cơ chế Bz GABA đồng vận hay Non-Bz GABA đồng vận đã được phổ biến rộng rãi. Tiếp theo là các thuốc chống trầm cảm có tác dụng êm dịu (sedating antidepressors), một vài thuốc chống loạn cũng được sử dụng khi người bệnh có triệu chứng đồng diễn. Ngoài ra còn có  Melatonin nhưng chưa được phổ biến và sử dụng (ở Việt Nam). Đây có thể là lý do bệnh nhân “được” uống nhiều loại thuốc và có thể không mang lại hiệu quả đồng thời xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn mà chúng ta cần phải cẩn trọng.
Có thể kể ra một số trường hợp sau:

• Nghiện một số thuốc nhóm benzodiazepines như diazepam, bromazepam, clonazepam, alprazolam,…  và nhóm “Z” như, zolpidem,  zopiclone, … được kê toa phổ biến nhất, bệnh nhân thường phải tự dùng để ngủ lấy sức làm việc ngày sau.
• Bồn chồn bứt rứt, có thể đứng ngồi không yên, hồi hộp cảm giác nặng ngực, giấc ngủ ngắn chập chờn hoặc thèm ngủ mà không thể chợp mắt, v.v… và không thể làm được việc gì. Tình trạng này xảy ra nhiều ở bệnh nhân uống nhiều loại thuốc, trong đó có thuốc chống trầm cảm do cách dùng “polymedication” của bác sĩ điều trị.
• Quên nhiều và ngủ không sâu do phải dùng thuốc để ngủ kéo dài. Nhiều kết quả nghiên cứu là chứng cứ về nguy cơ ảnh hưởng tới trí nhớ của các loại thuốc ngủ nhưng đánh giá quên (hay trí nhớ) còn tùy thuốc vào tuổi tác hay kém tập trung do bệnh nhân đang ở đang trạng thái trầm cảm. Nói cách khác cần đánh giá một cách bài bản suy giảm nhận thức không chỉ do tiến triển ở người cao tuổi mà còn có ở một số bệnh lý tâm thần khác đang dùng thuốc ngủ. Tuy nhiên phải luôn xem thuốc ngủ là một trong yếu tố nguy cơ gây suy giảm trí nhớ.
• Suy nghĩ và hoạt động hàng ngày trở nên chậm chạp, tăng cân nặng nề nhưng  yếu dễ té ngã, có thể biểu lộ vui buồn nhưng chậm ,v.v…, chất lượng cuộc sống giảm hẳn dù bệnh nhân có thể ngủ được. Đây có thể là tình trạng rối loạn chuyển hóa ở người mất ngủ dài ngày được dùng thuốc chống loạn thần với mục đích gây ngủ.
• Tăng đường huyết trong điều trị mất ngủ kéo dài ở bệnh nhân nữ tuổi trung niên là một trong những nguy cơ thường gặp.

Điều trị mất ngủ không đơn thuần là chỉ dùng thuốc:

“Vệ sinh giấc ngủ” là danh từ chuyển ngữ và chúng ta có thể hiểu là “chuẩn bị cho giấc ngủ ngon”. Đa số bệnh nhân nữ đến khám mất ngủ chưa chuẩn bị tốt cho giấc ngủ và đều khai “không nghĩ gì mà vẫn không ngủ được”. Điều cần thiết là giải quyết những “mắc mớ” cản trở trong sinh hoạt, quan hệ hàng ngày có thể tạm nhẹ đầu và dễ ngủ. Nên uống sữa hay dùng thức ăn nhẹ hâm nóng, uống thuốc theo căn dặn, thưởng thức “gu” nhẹ nhàng như xem TV chương trình ưa thích khi nào buồn ngủ thì đi nằm, tránh đi nằm đếm số, đọc kinh chờ giấc ngủ đến, tránh luyện tập hay đi bộ cho mệt để dễ ngủ. Khi “đầu óc” thoải mái hay thỏa mãn với câu nói, giọng hát, tiếng cười của những nhân vật “thật hay ảo” đều có thể giúp chúng ta dễ dàng đi vào giấc ngủ.

Thuốc Nam truyền thống được đúc kết kinh nghiệm sử dụng từ lâu và có nhiều bài thuốc hữu hiệu trong trường mất ngủ nhẹ, chưa trầm trọng khi người bệnh được tư vấn ổn định tâm lý vững vàng. Nói cách khác là thày thuốc phải hiểu và giúp người bệnh giải quyết được xung đột “bên ngoài” trong quan hệ cuộc sống gia đình và xã hội. Một khi đã xuất hiện các triệu chứng của xung đột “bên trong” (hay conflit psychiques) thì cần phải dùng thuốc và có thể kết hợp với một số phương pháp thư giãn hoặc trị liệu khác sau khi cân nhắc chỉ định vì tính chất phức tạp của những xung đột “bên trong” trong bệnh lý tâm thần.
Kết luận:
Hiểu về rối loạn giấc ngủ, mất ngủ sẽ giúp người bệnh và bác sĩ điều trị có những nhìn nhận phù hợp hơn trong lựa chọn và sử dụng thuốc  có thể tránh được những nguy cơ tác dụng phụ ngắn hạn cũng như dài hạn. Thăm khám chuyên khoa và cẩn trọng khi uống thuốc ngủ dài ngày hoặc khi được dùng nhiều loại thuốc để ngủ cần dựa trên chứng cứ hiệu quả trong điều trị mất ngủ.
Bs Phạm Văn Trụ. BV TT Tp HCM.

Tham khảo: Robert E, Hales, MD, MBA. Stuart C. Yudofsky, MD. Laura Weiss Roberts, MD, MA. Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Publishing. 6th Edition. 2015. Pa 607-41.